品管圈活動在降低外科患者中心靜脈導管脫管及堵管率中的應用

劉玉玲

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品管圈活動在降低外科患者中心靜脈導管脫管及堵管率中的應用

劉玉玲

目的： 探討品管圈活動在降低外科患者中心靜脈導管(CVC)脫管及堵管率中的應用。方法：成立品管圈活動小組，對活動主題進行要因分析，制定并落實質(zhì)量改進措施，對改進前后狀況進行比較。 結(jié)果： 與開展品管圈活動前比較，開展品管圈活動后CVC導管堵管率由19.00%降低到6.93%，脫管率由10.74%降低到1.98%，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 ：品管圈活動可降低外科患者CVC脫管及堵管發(fā)生率，延長導管使用時間，同時還提高了圈員的各項能力。

品管圈；中心靜脈導管；脫管；堵管

品管圈活動是具有護理特色、促進社會發(fā)展的群體文化[1]，通過品管圈活動，能全面而持續(xù)改進護理質(zhì)量,提高患者滿意度[2]，對醫(yī)療水平、患者康復有重要作用[3]。中心靜脈導管( CVC)適用于化療、胃腸外營養(yǎng)、輸注血制品、快速大量補液、血漿置換、監(jiān)測中心靜脈壓、反復抽取血樣及評估療效等[4]，CVC在外科應用極為廣泛,但并發(fā)癥發(fā)生率較高,其中導管堵塞是最常見并發(fā)癥之一，另有文獻報道，CVC脫管率最高為13.67%[5]。 我院外科手術(shù)患者多采用右頸內(nèi)靜脈路徑行中心靜脈置管，為降低脫管和堵管發(fā)生率，本研究以“降低外科患者CVC脫管及堵管發(fā)生率”為主題的品管圈活動，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除標準：(1) 3 d內(nèi)計劃內(nèi)拔管的患者。(2)凝血功能異常的患者。(3)由于約束不當患者自行拔管導致的脫管。選擇實施品管圈活動前2014年11月～2015年1月我院外科一片區(qū)中心靜脈置管的患者121例，男72例,女49例；年齡3～78歲,平均(42.31±6.51)歲。選擇實施品管圈活動后2015年2～4月外科一片區(qū)中心靜脈置管的患者101例，男61例，女40例，年齡2～72歲，平均(40.21±5.61)歲。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 針對外科一片區(qū)的心胸外科、神經(jīng)外科、普外科和婦科成立了呵護圈，并確定本次活動主題為“降低外科患者CVC脫管及堵管率”。圈員由4個病區(qū)護士長和各科1～2名護士共計10人組成，旨在遵循PDCA循環(huán)進行護理質(zhì)量持續(xù)改進。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及目標確定 呵護圈選定本次活動的主題后，擬定了活動計劃表，用臨床資料回顧的方法，統(tǒng)計出實施前堵管率為19.00%，脫管率為10.14%，合計為29.4%。根據(jù)現(xiàn)況值，改善點和圈能力，計算出中心靜脈置管堵管、脫管率目標值降至10.50%。

1.2.3 問題解析和對策擬定 通過魚骨圖和冰山圖，找出問題真因，歸納為3點：(1) 交接班時觀察不到位。(2)管道的固定方法不牢靠。(3)封管方法不規(guī)范。圈員通過查找文獻、請教專家、收集同事和患者及其家屬意見，制定對策擬定評分表，通過打分確定出3條可行性的對策：(1)班班交接敷貼固定情況和置管外漏長度。(2)規(guī)范統(tǒng)一導管固定方式，并用脖圈加固。(3)沖管和封管及時，采用脈沖式手法，凌晨3∶00夜班交接時沖管1次。

1.2.4 對策實施及檢討 (1) 培訓。由各科的圈員負責對全科護理人員進行培訓和操作指導。(2)實施。2015年2月開始外科一片區(qū)4個病區(qū)患者的中心靜脈置管護理流程按照新標準進行，并納入質(zhì)控。(3)檢查。統(tǒng)計2015年2～4月中心靜脈置管堵管和脫管率。(4)評價。對2015年2～4月中心靜脈置管堵管率和脫管率進行數(shù)據(jù)分析。

1.3 堵管、脫管標準 堵管的判斷[6]：(1)先除外導管扭曲、打折或?qū)Ч荛_口緊貼血管壁的可能，必要時調(diào)整導管位子排除機械性堵管。(2)用注射器抽取封管液、連接導管帶少許負壓緩慢回抽，回抽有阻力，但有回血，為導管部分堵塞。(3)如果回抽阻力大、無回血，輸液滴注不通暢為完全堵塞。脫管是指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導管拔出，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。

1.4 觀察指標 觀察實施品管圈活動后堵管、脫管發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 品管圈實施前后堵管及脫管發(fā)生情況比較 例(%)

此次品管圈活動使中心靜脈置管堵管：合計8.91%，進步率為69.69%。同時圈員解決問題能力，品管手法的使用，責任心，溝通協(xié)調(diào)能力等各方面都有了較大提高。

3 討 論

3.1 CVC堵管及脫管原因分析

3.1.1 導管脫出與局部固定方法不正確、未及時發(fā)現(xiàn)并更換固定不牢靠的敷料或患者無意中體位改變牽拉等有關。吳娟等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非正常CVC拔管率高達24.5%，其中外力強行使其脫落2例(1.8%),縫線處皮膚破裂3例(2.7%)，導管由固定架內(nèi)滑出8例(7.3%)。置管患者廣泛使用正壓接頭，導管末端的重量大大增加，更容易導致置管脫出。因此，班班交接置管外漏長度是及早發(fā)現(xiàn)導管脫出的重要手段。方蘅英[8]發(fā)現(xiàn)不論何種敷料，其粘貼效果都會受時間、患者皮膚的濕度、環(huán)境溫濕度、粘貼方法等因素影響，從而導致敷料松脫、導管固定不良，管道遠端未牢固固定，也容易在患者活動或操作過程中產(chǎn)生牽拉導致脫管。置管患者使用脖圈，用小別針將置管末端固定在脖圈上，能較好地預防患者活動或操作中的牽拉。表1顯示，對導管脫出的預防經(jīng)統(tǒng)一導管固定方法后，脫管率由10.74%降至1.98%。

3.1.2 臨床護理過程中導管堵塞或不暢現(xiàn)象頻繁，定時沖管是保持管道通暢的措施之一[9]。當輸液速度小于3 ml/h，液體輸注不通暢且未及時處理，失去了解決堵管問題的最佳時機[10]。張莉等[11]研究結(jié)果顯示，不同間隔時間沖管后，導管堵管、半堵管發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即12 h沖管1次且夜間增加1次與每6 h沖管1次的效果均較好。對導管堵塞的預防通過對護士進行沖封管手法的培訓和對需沖管環(huán)節(jié)的具體規(guī)定，導管堵塞發(fā)生率由19.00%下降到6.93%。因此，采用凌晨3∶00夜班交接時以脈沖的方式加沖管1次，具有效果好、可行性強的優(yōu)點。

3.2 開展品管圈活動的必要性 國內(nèi)許多文獻報道，品管圈活動是提高護理質(zhì)量管理的一種有效手段[12-13]。呵護圈運用品管工具分析要因、擬定對策并實施，達到了預期目標。品管圈的標準化流程，指導護士做好對CVC 的觀察、交接和規(guī)范維護，并有效保障了導管護理質(zhì)量和患者安全。統(tǒng)一了外科一片區(qū)個科室的導管維護標準和消毒、固定方法，沖封管和輸液附加裝置管理，使護理人員CVC 維護規(guī)范性和依從性提高，大幅度降低了脫管和堵管率，保障了患者的靜脈通道和安全。

綜上所述，品管圈活動可降低外科患者CVC脫管及堵管率，延長導管使用時間，同時還提高了圈員解決問題、品管手法的使用及溝通協(xié)調(diào)等各項能力。

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(本文編輯 陳景景)

Application of quality control circle activities in reducing central venous catheter dropping and plugging rates for surgical patients

LIU Yu-ling(The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011)

Objective:To discuss application of quality control circle activities in reducing dropping and plugging rates of central venous catheter(CVC)for surgical patients. Methods: Seted up a quality control circle team to analyze main factors of activity theme, formulate and implement measures for quality improvement, and make comparisons between conditions before and after the improvement.Results:Compared with conditions before the implementation of quality control circle activities, the CVC plugging rate reduced from 19.00% to 6.93%, and dropping rate reduced from 10.74% to 1.98% after the implementation,the differences had statistical significances(P<0.05).Conclusion:Quality control circle activities can help to reduce CVC dropping and plugging rate for surgical patients, prolong service hours of catheters and improve various skills of quality control circle members.

Quality control circle;Central venous catheter; Dropping;Plugging

830011 烏魯木齊市 新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院心胸外科

劉玉玲:女，本科，副主任護師，護士長

2016-02-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.12.025