文/云南德宏州人民醫(yī)院病案管理科 李麒麟

質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果探究

文/云南德宏州人民醫(yī)院病案管理科 李麒麟

目的：評(píng)估病案管理中強(qiáng)化質(zhì)量控制的運(yùn)用效果以及有關(guān)情況。方法：以2013年5月—2014年5月本院7個(gè)科室325份病案的具體管理工作為探究對(duì)象，從2013年11月起實(shí)施病案質(zhì)量控制的強(qiáng)化管理活動(dòng)，2013年5月-11月間取118份各科室病案為對(duì)象，設(shè)為對(duì)比組；2013年11月-2014年5月間取207份各科室病案為對(duì)象，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。評(píng)比施行質(zhì)量控制強(qiáng)化管理前、后兩組病案信息管理情況。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組病案中，甲級(jí)病案占93.72%，乙級(jí)病案占5.31%，丙級(jí)病案占0.97%。對(duì)比組病案中，甲級(jí)病案占80.51%，乙級(jí)病案占10.17%，丙級(jí)病案占9.32%。實(shí)驗(yàn)組病案評(píng)估等級(jí)情況優(yōu)越于對(duì)比組，差異明顯（P＜0.05）。結(jié)論：質(zhì)控管理具體措施妥善落實(shí)于醫(yī)院病案的管理流程中，可提升各科室病案的管理等級(jí)水平，值得積極推廣及實(shí)踐。

醫(yī)院；質(zhì)量控制活動(dòng)；病案管理；效果

病案是醫(yī)院各個(gè)科室記錄病人各項(xiàng)病學(xué)、臨床資料的關(guān)鍵載體，對(duì)其施行質(zhì)控管理的目的在于提升醫(yī)療服務(wù)、科研調(diào)查及臨床帶教等方面工作效率。因此，客觀、正確地書寫原始病案材料，才可規(guī)避病案信息的錯(cuò)誤因素。強(qiáng)化質(zhì)量控制力度是當(dāng)前改善病案管理缺陷的途徑之一。本文以2013年5月—2014年5月本院7個(gè)科室325份病案的具體管理工作為探究對(duì)象，于2013年11月起實(shí)施病案質(zhì)量控制的強(qiáng)化管理活動(dòng)，2013年5月-11月間取118份各科室病案為對(duì)象，設(shè)為對(duì)比組；2013年11月-2014年5月間取207份各科室病案為對(duì)象，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。比較施行質(zhì)量控制強(qiáng)化管理前、后兩組病案信息管理情況，將此次調(diào)研內(nèi)容呈現(xiàn)如下：

一、對(duì)象及方法

（一）探究對(duì)象。以2013年5月—2014年5月本院7個(gè)科室325份病案的具體管理工作為探究對(duì)象，自2013年11月起實(shí)施病案質(zhì)量控制的強(qiáng)化管理活動(dòng)，將2013年5月-11月118份病人病案設(shè)立為對(duì)比組；將2013年11月-2014年5月207份病人病案設(shè)立為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)比組：男性病案61份、女性病案57份；實(shí)驗(yàn)組：男性病案113份、女性病案94份。對(duì)病人病案一般性資料展開比較，未見突出性差異（P＞0.05），兩組能進(jìn)行同期探究。

（二）方法。對(duì)各例病人病學(xué)材料進(jìn)行審核，將兩組病案資料匯總整合。從2013年11月起開展病案質(zhì)量控制的強(qiáng)化管理活動(dòng)，以歸檔形式將實(shí)驗(yàn)組病案收納入質(zhì)控科室，然后定期對(duì)病案實(shí)施巡查及質(zhì)量評(píng)分。對(duì)比組則以傳統(tǒng)常規(guī)型方法施行病案管理。期間比對(duì)兩種管理下病案質(zhì)控問題的出現(xiàn)情況，并探究科學(xué)、合理的解決及優(yōu)化辦法。

（三）效果評(píng)分。病案質(zhì)控管理的具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分成三種級(jí)別，即甲級(jí)病案、乙級(jí)病案、丙級(jí)病案。各級(jí)評(píng)分項(xiàng)目涵蓋了入院材料填寫、病程信息、住院醫(yī)護(hù)資料、出院記錄等的填寫情況。甲級(jí)病案評(píng)估分超出90分，乙級(jí)病案評(píng)估分介于70-89分間，丙級(jí)病案評(píng)估分低于70分。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)研究。運(yùn)用SPSS21.0版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次所有相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)予以整合處理，當(dāng)中，（±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，(n/%)表示計(jì)數(shù)資料；運(yùn)用2檢驗(yàn)組間計(jì)數(shù)資料的對(duì)比，計(jì)量資料比較通過t檢驗(yàn),組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著時(shí)表示為P＜0.05。

二、結(jié)果

經(jīng)評(píng)估，兩組各科室病案的評(píng)估等級(jí)情況如表1所示，表中看出：實(shí)驗(yàn)組207份病案中，甲級(jí)病案占93.72%，乙級(jí)病案占5.31%，丙級(jí)病案占0.97%。對(duì)比組118份病案中，甲級(jí)病案占80.51%，乙級(jí)病案占10.17%，丙級(jí)病案占9.32%。評(píng)比可知，實(shí)驗(yàn)組病案評(píng)估等級(jí)情況優(yōu)越于對(duì)比組，差異明顯（P＜0.05）。

表1 兩組各科室病案的評(píng)估等級(jí)情況比對(duì)（n/%）

三、討論

病案質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)，本院各科室病案資料的管理缺陷有以下幾點(diǎn)：病案信息缺失、書寫方面有錯(cuò)誤、填寫字母未區(qū)分大小寫、病人或家屬欄未簽字、填寫字跡較潦草、醫(yī)師查房記錄缺失等。本著病案質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化理念，做出以下幾方面改進(jìn)解決措施：

（一）健全病案管理策略方法。病案信息的優(yōu)化管理納入業(yè)務(wù)流程中后，能夠?qū)鴮?、?chǔ)存、歸檔、復(fù)審等一系列操作環(huán)節(jié)統(tǒng)籌于質(zhì)量控制工作當(dāng)中，并以簡易方法反饋病案的具體管理問題，并規(guī)范病例書寫的速率、質(zhì)量，使病案資源得以科學(xué)調(diào)配，減少或杜絕資源浪費(fèi)、管理重疊等現(xiàn)象，進(jìn)而優(yōu)化病案管理總體水平。

（二）增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的制度、法律意識(shí)。因病例數(shù)據(jù)、各類資料的書寫關(guān)乎后續(xù)醫(yī)療操作及康復(fù)體檢的開展情況，但病案材料中常常涉及龐雜數(shù)據(jù)，且書寫時(shí)間緊促，這為醫(yī)務(wù)人員帶來較大管理難度。為此，病案書寫與管理必須依靠法律、條例制度等為支撐，規(guī)避醫(yī)護(hù)工作者與病人間出現(xiàn)的糾紛因素，減少人員管理因素方面的問題，使各崗醫(yī)務(wù)人員自身的制度、法律意識(shí)得以增強(qiáng)。

（三）引入流程重組新型管理方法開展病案質(zhì)控工作。為提升各科室病案的書寫質(zhì)量，可引用流程重組新型管理方法開展病案質(zhì)控工作，流程重組即對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)施行根本性思考及徹底性再設(shè)計(jì)，讓病案管理整合于重組的業(yè)務(wù)流程當(dāng)中，逐步完善病例書寫-傳送-審核環(huán)節(jié)的具體工作，使病案書寫更具效率性、質(zhì)控性，規(guī)避病案管理中的浪費(fèi)因素，減少拖沓、延誤管理工作的現(xiàn)象。

（四）依據(jù)每個(gè)科室特征開展個(gè)性化的病案管理。醫(yī)院中有很多科室、部門，這些科室所涉及的病案資料各有差異性，不可運(yùn)用同一種執(zhí)行規(guī)范對(duì)其實(shí)施管理。因此，質(zhì)控科室依循每一科室的具體工作特征，擬制個(gè)性化的管理施行流程，以保證各科室的病案得以有效管理，同時(shí)增強(qiáng)科室工作者的管理主動(dòng)性與服務(wù)效率性。

（五）合理配置管理人員及科學(xué)分配任務(wù)量。病案質(zhì)量降低的因素中，人員配置及任務(wù)分配不合理也是其中之一。因?yàn)椴“笗鴮憣傥淖至肯喈?dāng)龐大的工種，書寫人員既要具備較強(qiáng)文字表達(dá)功底，又要不斷增強(qiáng)自身邏輯思維。為減少沉重病案書寫任務(wù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成的壓力及疲憊影響，醫(yī)院需合理配置病案管理人員，進(jìn)而科學(xué)分配任務(wù)量，以降低或規(guī)避書寫時(shí)的紕漏、錯(cuò)誤。

此調(diào)研活動(dòng)評(píng)估結(jié)果是：實(shí)驗(yàn)組207份病案中，甲級(jí)病案占93.72%，乙級(jí)病案占5.31%，丙級(jí)病案占0.97%。對(duì)比組118份病案中，甲級(jí)病案占80.51%，乙級(jí)病案占10.17%，丙級(jí)病案占9.32%。實(shí)驗(yàn)組病案評(píng)估等級(jí)情況優(yōu)越于對(duì)比組，差異明顯（P＜0.05）。

綜合所述，將質(zhì)控管理具體措施妥善落實(shí)于醫(yī)院病案的管理流程中，可提升各科室病案的等級(jí)水平，有助完善病歷書寫、調(diào)配管理的整體實(shí)施質(zhì)量。

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