呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率及危險(xiǎn)因素前瞻性研究

黃妮妮，胡美春，韋思尊，黃 霄，王秀葵，李 勉，韋柳青

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011； 2 廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

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·論著·

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率及危險(xiǎn)因素前瞻性研究

黃妮妮1，胡美春2，韋思尊1，黃 霄1，王秀葵1，李 勉1，韋柳青2

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011； 2 廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

目的 了解呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素，為預(yù)防VAP提供依據(jù)。 方法 對(duì) 2006年1月—2011年12月2所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院使用呼吸機(jī)患者開展VAP前瞻性監(jiān)測(cè)，選取發(fā)生VAP醫(yī)院感染患者作為VAP組，未發(fā)生VAP醫(yī)院感染患者作為非VAP組(1∶1配比)，進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。結(jié)果 共監(jiān)測(cè)使用呼吸機(jī)患者2 550 例，發(fā)生VAP 475例，機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)32 623 d，VAP發(fā)病率為14.56‰。單因素分析表明：反復(fù)呼吸道感染病史、1個(gè)月內(nèi)使用廣譜抗菌藥物、多次住院、昏迷、低蛋白血癥、脫機(jī)失敗后再次插管、使用糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣>5 d、誤吸、口腔衛(wèi)生情況差是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。多因素logistic 回歸分析顯示，昏迷(OR95%CI：1.38～2.93)、低蛋白血癥(OR95%CI：1.12～2.10)、使用糖皮質(zhì)激素(OR95%CI：1.10～2.24)、脫機(jī)失敗再次插管(OR95%CI：2.14～4.74)、機(jī)械通氣>5 d(OR95%CI：2.55～4.83)、誤吸(OR95%CI：1.24～2.77)、口腔衛(wèi)生情況差(OR95%CI：1.72～3.74)是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 VAP發(fā)病率較高，其危險(xiǎn)因素眾多，應(yīng)采取正確的口腔清潔、抬高頭位、及時(shí)評(píng)估撤機(jī)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等綜合干預(yù)措施，降低VAP的發(fā)病率。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎； 危險(xiǎn)因素； 發(fā)病率； 醫(yī)院感染； 病例對(duì)照； 前瞻性研究

[Chin J Infect Control，2016，15(11)：845-848]

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是機(jī)械通氣過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，易造成脫機(jī)困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重者威脅生命，甚至死亡。為了解VAP發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素，故對(duì)2006年1月—2011年12月2所三甲綜合醫(yī)院使用呼吸機(jī)患者開展VAP前瞻性監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年1月—2011年12月2所三甲綜合醫(yī)院使用呼吸機(jī)發(fā)生VAP醫(yī)院感染患者作為VAP組，按VAP組同年齡段(±10歲)、同性別、同醫(yī)院、同科室、同系統(tǒng)疾病進(jìn)行1∶1配比，選取未發(fā)生VAP醫(yī)院感染患者作為非VAP組。

1.2 研究方法 設(shè)計(jì)統(tǒng)一的呼吸機(jī)使用日志登記表、發(fā)生VAP/未發(fā)生VAP醫(yī)院感染患者登記表，對(duì)VAP進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)。調(diào)查內(nèi)容包括是否反復(fù)呼吸道感染病史、1個(gè)月內(nèi)使用廣譜抗菌藥物、多次住院、昏迷、低蛋白血癥、化學(xué)治療、使用糖皮質(zhì)激素、使用免疫抑制劑、放射治療、使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥、使用利尿劑、留置胃管、脫機(jī)失敗后再次插管、機(jī)械通氣>5 d、誤吸、口腔衛(wèi)生情況差共16個(gè)危險(xiǎn)因素。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者使用呼吸機(jī)48 h后或撤除呼吸機(jī)48 h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染；有肺部感染全身及局部癥狀，并有胸部X線及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)；肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部2001年版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸，進(jìn)行多因素分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)病率 2所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2006年1月—2011年12月共監(jiān)測(cè)使用呼吸機(jī)患者2 550例，年齡3～80歲,男性占65.02%；發(fā)生VAP 475例，機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)32 623 d，VAP發(fā)病率為14.56‰。

2.2 危險(xiǎn)因素單因素分析 共有475例VAP患者，其中有25例無法找到相應(yīng)的配比條件，故舍去，VAP組最終納入450例患者； 按1∶1配比，非VAP組納入450例患者。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示反復(fù)呼吸道感染病史、1個(gè)月內(nèi)使用廣譜抗菌藥物、多次住院、昏迷、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素、脫機(jī)失敗后再次插管、機(jī)械通氣>5 d、誤吸、口腔衛(wèi)生情況差兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而化學(xué)治療、免疫抑制劑、放射治療、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥、利尿劑、留置胃管兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 VAP危險(xiǎn)因素單因素分析(例)

Table 1 Univariate analysis on risk factors for VAP (No. of cases)

危險(xiǎn)因素VAP組(n=450)非VAP組(n=450)χ2P反復(fù)呼吸道感染病史是2251809．090．00否2252701個(gè)月內(nèi)使用廣譜抗菌藥物是2011714．120．04否249279多次住院是2922479．370．00否158203昏迷是30722630．190．00否143224低蛋白血癥是29322521．030．00否157225化學(xué)治療是67600．450．50否383390使用糖皮質(zhì)激素是134949．40．00否316356使用免疫抑制劑是25220．200．65否425428放射治療是37310．570．44否413419應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥是3703800．80．37否8070使用利尿劑是2021802．200．14否248270留置胃管是3413370．100．76否109113脫機(jī)失敗后再次插管是1355345．210．00否315397機(jī)械通氣>5d是30218165．420．00否148269誤吸是19311728．420．00否257333口腔衛(wèi)生情況差是19510342．460．00否255347

2.3 危險(xiǎn)因素多因素回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，昏迷、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素、脫機(jī)失敗再次插管、機(jī)械通氣>5 d、誤吸、口腔衛(wèi)生情況差是發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 VAP危險(xiǎn)因素多因素logistic回歸分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on risk factors for VAP

危險(xiǎn)因素bSEWaldχ2POROR95%CI昏迷0．700．1913．390．002．011．38～2．93低蛋白血癥0．430．167．230．011．541．12～2．10使用糖皮質(zhì)激素0．450．186．040．011．571．10～2．24脫機(jī)失敗再次插管1．160．2032．630．003．202．14～4．74機(jī)械通氣>5d1．260．1659．300．003．512．55～4．83誤吸0．620．29．130．001．851．24～2．77口腔衛(wèi)生情況差0．930．222．150．002．541．72～3．74

3 討論

近年來，呼吸機(jī)使用越來越廣泛，是危重患者一種不可缺少的生命支持治療手段。但隨著VAP的發(fā)生，臨床醫(yī)生感到非常棘手。雖然在診斷技術(shù)和抗菌藥物應(yīng)用方面有所進(jìn)展，但VAP導(dǎo)致的病死率仍未明顯下降。VAP已成為機(jī)械通氣患者死亡的重要原因之一，其防治是重癥醫(yī)學(xué)工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。因此，早期預(yù)防VAP發(fā)生至關(guān)重要。故本研究對(duì)使用呼吸機(jī)患者開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，目的是掌握其發(fā)病率及危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)防控制措施，以達(dá)到降低VAP的發(fā)病率。此次調(diào)查結(jié)果顯示，VAP平均發(fā)病率為14.56‰，略低于周晴等[2]報(bào)道的16.3‰，高于宋麗等[3]報(bào)道干預(yù)后VAP發(fā)病率(12.23‰)。

本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣>5 d是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)的時(shí)間>5 d發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)越高，報(bào)道[4]顯示，呼吸機(jī)通氣時(shí)間增加1 d，發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)性增加1%～3%；當(dāng)患者機(jī)械通氣時(shí)，支氣管與外界相通，無法發(fā)揮呼吸道天然防御功能，各種細(xì)菌隨口腔分泌物沿導(dǎo)管流入下呼吸道導(dǎo)致感染。呼吸機(jī)通氣時(shí)間延長(zhǎng)，不僅增加感染發(fā)病率，還增加醫(yī)療費(fèi)用。研究[5]表明，機(jī)械通氣每延長(zhǎng)1 d，費(fèi)用增加2 725元。建立拔管評(píng)估制度，積極治療，為撤機(jī)創(chuàng)造條件，有利于縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間。當(dāng)患者氧合充分、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、有自主呼吸、導(dǎo)致呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤機(jī)，降低VAP發(fā)病率,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

血清清蛋白對(duì)人體膠體滲透壓及免疫功能具有重要作用，提示患者機(jī)體免疫狀況，是評(píng)價(jià)患者自身免疫功能指標(biāo)，蛋白減少可損害肺功能和免疫功能。糖皮質(zhì)激素的使用可降低機(jī)體的防御能力，抑制機(jī)體的各種反射活動(dòng)，降低機(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力，誘發(fā)或加重感染。低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素也是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

一些學(xué)者[6-7]認(rèn)為，昏迷、誤吸可增加VAP的發(fā)病率。患者意識(shí)情況決定了其吞咽、咳嗽及排痰能力，昏迷患者則難以做到[7]；昏迷患者吞咽、咳嗽的保護(hù)性反射被削弱或消失，易發(fā)生胃液反流引起誤吸；排痰能力下降，呼吸道內(nèi)分泌物無法順利排出，為細(xì)菌繁殖提供條件，容易發(fā)生VAP；機(jī)械通氣患者由于無法進(jìn)食，往往留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，留置胃管減弱食道下括約肌的功能，且使口咽部分泌物淤積，增加了胃和食道反流及誤吸的機(jī)會(huì)。因此對(duì)于使用呼吸機(jī)患者應(yīng)盡可能床頭抬高至30°～45°或選用自動(dòng)翻身床，以及在鼻飼后患者取半坐位30～60 min以上，有利于減少胃內(nèi)容物潴留，促進(jìn)胃內(nèi)容物排空和食物消化，減少反流與誤吸。

脫機(jī)失敗后再次插管容易導(dǎo)致VAP，可能是由于氣管插管后患者的后聲門功能障礙；多次插管也可將口咽部定植細(xì)菌帶到下呼吸道，并且容易損傷氣道，使細(xì)菌在氣管內(nèi)定植繁殖，增加VAP發(fā)病率。

本研究還發(fā)現(xiàn)口腔衛(wèi)生情況差與VAP發(fā)病率相關(guān)。正常人口腔中唾液可殺滅或抑制口腔中的細(xì)菌，保持口腔中pH穩(wěn)定。病情危重患者，生理機(jī)能紊亂，口腔自凈能力下降，特別是進(jìn)行機(jī)械通氣患者，由于插管，不能進(jìn)食，唾液分泌量減少，口腔菌群失調(diào)，經(jīng)口插管一直保持張口狀態(tài)，口腔干燥使黏膜易受損，而且口腔分泌物不能下咽，有利于細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致口腔產(chǎn)生異味、牙菌斑增加。有研究者[8]在重癥監(jiān)護(hù)病房患者的牙菌斑中分離出了肺炎克雷伯菌等肺炎病原菌，在特定條件下細(xì)菌被吸入至下呼吸道，在支氣管末端和肺泡上皮定植，誘發(fā)肺部感染；同時(shí)口腔致病菌也與多種全身性疾病發(fā)生、歸轉(zhuǎn)有關(guān)[9]。由于牙菌斑生物膜作用，抗菌藥物對(duì)生物膜下的菌斑很難起到殺滅作用，故需要正確有效的口腔護(hù)理及治療清除大部分定植在口腔內(nèi)的致病微生物，有效防止牙菌斑形成。醫(yī)生要高度重視口腔衛(wèi)生對(duì)肺部感染的影響，對(duì)入院時(shí)已形成可視牙菌斑的患者，通過詳細(xì)的體格檢查發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行口腔治療，清除牙菌斑，及早干預(yù)，消除危險(xiǎn)因素。當(dāng)患者使用呼吸機(jī)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行口腔清潔，每天至少4次，減少口腔細(xì)菌下移或誤吸，造成VAP的發(fā)生。

綜上所述，VAP發(fā)病率較高，其危險(xiǎn)因素眾多，臨床應(yīng)針對(duì)VAP可控危險(xiǎn)因素，采取正確的口腔清潔、抬高頭位、及時(shí)評(píng)估撤機(jī)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況等綜合干預(yù)措施，降低VAP的發(fā)病率。

[1] Ashraf M, Ostrosky-Zeichner L. Ventilator-associated pneumonia : a review [J]. Hosp Pract(1995), 2012, 40(1): 93-105.

[2] 周晴，胡必杰，高曉東，等.2009—2010年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(12)：2408-2410.

[3] 宋麗，李里，譚申生.ICU導(dǎo)管相關(guān)感染信息化管理效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)感染控制雜志，2012，11(6)：459-461.

[4] 李六億，劉玉村. 醫(yī)院感染管理學(xué)[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：104.

[5] 馬文暉，王力紅，高廣穎，等.醫(yī)院感染對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者住院費(fèi)用的影響[J].中國(guó)感染控制雜志，2012，11(3)：169-173.

[6] 陳潔，佘丹陽，梁志欣，等.52例ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(6)：1173-1175.

[7] 周明順，張軍利，范永華，等.急診插管后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(19)：4226-4228.

[8] Mdeford AR, Husain SA, Turki HM, et al. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J]. Crit Care, 2009, 24(3): 473-476.

[9] 曾錦，左東川，彭澤勛.牙菌斑內(nèi)細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物與感染性疾病的關(guān)系[J].中外醫(yī)療，2006，(12)：54-55.

(本文編輯：劉思娣)

Prospective study on the incidence and risk factors of ventilator-associated pneumonia

HUANG Ni-ni1, HU Mei-chun2, WEI Si-zun1, HUANG Xiao1, WANG Xiu-kui1, LI Mian1, WEI Liu-qing2

(RuikangHospitalAffiliatedtoGuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530011,China; 2GuangxiNationalityHospital,Nanning530001,China)

Objective To study the incidences and risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP)，and provide basis for prevention and control of VAP. Methods Patients who used ventilators in two tertiary first-class general hospitals from January 2006 to December 2011 were performed prospective monitoring; patients with VAP were selected as VAP group, and without VAP were in non-VAP group (1∶1 ratio), risk factors for VAP were analyzed. Results A total of 2 550 patients who used ventilators were monitored, 475 cases of VAP occurred, the total number of ventilation days were 32 623, incidence rate of VAP was 14.56‰. Univariate analysis showed that risk factors for VAP were history of recurrent respiratory tract infection, use of broad spectrum antimicrobial agents within one month, multiple hospitalization, coma, hypoproteinemia, intubation again after failure in ventilator weaning, use of glucocorticoid, mechanical ventilation for >5 days, regurgitation, and poor oral hygiene. Multivariate logistic regression analysis showed that independent risk factors for the occurrence of VAP were coma (OR95%CI：1.38-2.93), hypoproteinemia (OR95%CI：1.12-2.10), use of glucocorticoid (OR95%CI：1.10-2.24), intubation again after failure in ventilator weaning (OR95%CI：2.14-4.74), mechanical ventilation>5 days (OR95%CI：2.55-4.83), regurgitation (OR95%CI：1.24-2.77), and poor oral hygiene (OR95%CI：1.72-3.74). Conclusion Incidence of VAP is high, and risk factors are multiple, comprehensive intervention measures (proper oral hygiene, head-of-bed elevation, timely assessment of withdrawal of respirator, and improving nutritional status) should be taken, so as to reduce the incidence of VAP.

ventilator-associated pneumonia; risk factor; incidence; healthcare-associated infection; case control; prospective study

2016-01-05

廣西醫(yī)療衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題(2005100)

黃妮妮(1969-)，女(壯族)，廣西省田陽縣人，副主任醫(yī)師,主要從事醫(yī)院感染控制研究。

黃妮妮 E-mail:hnn1019@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.11.010

R181.3+2

A

1671-9638(2016)11-0845-04