馬新麗 李燕

摘 要：黨的十八屆四中全會通過的《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定》明確提出：“對財(cái)政資金分配使用、國有資產(chǎn)監(jiān)管、政府投資、政府采購、公共資源轉(zhuǎn)讓、公共工程建設(shè)等權(quán)力集中的部門和崗位實(shí)行分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)，定期輪崗，強(qiáng)化內(nèi)部流程控制，防止權(quán)力濫用”，為行政事業(yè)單位加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)指明了方向。2015年12月21日財(cái)政部發(fā)布了財(cái)會[2015]24號《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，對全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)提出了指導(dǎo)意見。文章就近年來從事醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的經(jīng)驗(yàn)，談了關(guān)于建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的幾點(diǎn)體會。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 建設(shè) 體會

中圖分類號：F233

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）11-102-02

內(nèi)部控制是指單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。為滿足我國事業(yè)單位財(cái)務(wù)核算體系的要求，新修訂的《事業(yè)單位會計(jì)準(zhǔn)則》（財(cái)政部令72號）已于2013年1月1日起全國施行；新修訂的《事業(yè)單位會計(jì)制度》【財(cái)政部財(cái)會〔2012〕22號】已于2013年1月1日起全國施行；新制定的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》【財(cái)政部財(cái)會〔2012〕21號】已于2014年1月1日起施行?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》將更適應(yīng)當(dāng)前財(cái)政改革和事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理改革的需要，將內(nèi)部控制的原理與我國行政事業(yè)單位實(shí)際相結(jié)合，是指導(dǎo)行政事業(yè)單位加強(qiáng)內(nèi)部控制的重要規(guī)范性文件。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的必要性

黨的十八屆四中全會通過的《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定》明確提出：“對財(cái)政資金分配使用、國有資產(chǎn)監(jiān)管、政府投資、政府采購、公共資源轉(zhuǎn)讓、公共工程建設(shè)等權(quán)力集中的部門和崗位實(shí)行分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)，定期輪崗，強(qiáng)化內(nèi)部流程控制，防止權(quán)力濫用”，為行政事業(yè)單位加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)指明了方向。2015年12月21日，財(cái)政部發(fā)布了財(cái)會[2015]24號《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，該指導(dǎo)意見提出內(nèi)部控制是保障組織權(quán)力規(guī)范有序、科學(xué)高效運(yùn)行的有效手段，也是組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的長效保障機(jī)制，并指出行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)過程中存在部分單位重視不夠、制度建設(shè)不健全、發(fā)展水平不平衡等問題。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品零差率、分級診療、“三醫(yī)”聯(lián)動、大型醫(yī)院巡查等政策的實(shí)施對公立醫(yī)院的管理提出了更高的要求，事業(yè)單位養(yǎng)老政策的改革和工資改革也進(jìn)一步加大了公立醫(yī)院的人力資源成本，公立醫(yī)院的生存與發(fā)展正面臨著極大的挑戰(zhàn)。作為事業(yè)單位的公立醫(yī)院，在內(nèi)部控制建設(shè)上也存在內(nèi)部控制環(huán)境不夠良好、系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評估缺乏、控制活動不夠有效健全、信息溝通環(huán)節(jié)不夠順暢、監(jiān)督檢查力度欠缺等問題。加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的建設(shè)，能使公立醫(yī)院的內(nèi)部管理更加科學(xué)、運(yùn)營更加合法合規(guī)、資產(chǎn)更加安全有效、財(cái)務(wù)信息更加真實(shí)完整、防范舞弊和預(yù)防腐敗更加有力。因此，加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)無論從政策法規(guī)的要求上，還是從醫(yī)院內(nèi)部管理需求上都是非常必要的。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的主要內(nèi)容

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的目標(biāo)

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的主要目標(biāo)是：合理保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整、有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高醫(yī)療公共服務(wù)的效率和效果。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的主要內(nèi)容

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《內(nèi)控規(guī)范》的要求，從醫(yī)院層面和業(yè)務(wù)層面加強(qiáng)內(nèi)部控制。一是建立權(quán)界清晰、分工合理、權(quán)責(zé)一致、協(xié)調(diào)配合、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和職責(zé)體系；二是理順和細(xì)化管理流程，將決策機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制融入流程中的每個環(huán)節(jié)；三是堅(jiān)持問題導(dǎo)向，重點(diǎn)防控法律風(fēng)險(xiǎn)、政策制定風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)算編制風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)算執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)、公共關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)關(guān)運(yùn)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)、信息系統(tǒng)管理風(fēng)險(xiǎn)、崗位利益沖突風(fēng)險(xiǎn)等管理風(fēng)險(xiǎn)；四是對照管理風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合業(yè)務(wù)和流程，找出關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，識別和分析存在的分險(xiǎn)，綜合運(yùn)用不相容崗位（職責(zé)）分離控制、授權(quán)控制、歸口管理、流程控制、信息系統(tǒng)管理控制等方法進(jìn)行有效防控；五是組織開展定期檢查和不定期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)控薄弱環(huán)節(jié)、查找原因，拾遺補(bǔ)漏，建立健全責(zé)任追究制度。

三、以某三甲醫(yī)院為例闡述公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建設(shè)

（一）準(zhǔn)備工作

醫(yī)院成立內(nèi)部控制規(guī)范實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院以紅頭文件的形式制定下發(fā)文件，明確三個層次的建設(shè)機(jī)構(gòu)：成立“內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組”，單位主要領(lǐng)導(dǎo)作為組長，具體實(shí)施辦公室設(shè)在醫(yī)院財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)內(nèi)外協(xié)調(diào)實(shí)施；成立“內(nèi)控實(shí)施監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組”負(fù)責(zé)監(jiān)督內(nèi)控建設(shè)實(shí)施。

（二）簽約專業(yè)管理咨詢機(jī)構(gòu)開展內(nèi)控試點(diǎn)

為了能對內(nèi)控規(guī)范工作中的專業(yè)疑難問題，準(zhǔn)確把脈，發(fā)現(xiàn)問題，并站在內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)的角度，更加客觀、公正、有效地評價(jià)和推動落實(shí)內(nèi)控實(shí)施。醫(yī)院聘請了專業(yè)的管理咨詢機(jī)構(gòu)，簽訂業(yè)務(wù)合約，制訂詳細(xì)的內(nèi)部控制體系建設(shè)工作方案，具體開展試點(diǎn)業(yè)務(wù)。由此形成了上下垂直領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)，外部專業(yè)指導(dǎo)、紀(jì)檢審計(jì)監(jiān)督的管理格局，全力保障了此次內(nèi)控規(guī)范建設(shè)的實(shí)施。

（三）擬定實(shí)施方案

醫(yī)院內(nèi)控工作辦公室制訂了切實(shí)可行的實(shí)施方案，通過將醫(yī)院現(xiàn)有內(nèi)控管理與《中華人民共和國會計(jì)法》、《中華人民共和國政府采購法》和《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》以及《醫(yī)院會計(jì)制度》等法規(guī)進(jìn)行逐一對標(biāo)，查找內(nèi)控缺陷并提出改進(jìn)建議，達(dá)到滿足上級主管部門及財(cái)政部門監(jiān)管的要求。通過對醫(yī)院相關(guān)組織、權(quán)限、業(yè)務(wù)流程、制度等要素的梳理，實(shí)現(xiàn)合理保證經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整、有效防范舞弊和預(yù)防腐敗以及提高公共服務(wù)的效率和效果。通過本項(xiàng)目的實(shí)踐及配套培訓(xùn)，提升相關(guān)人員對風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)部控制知識的理解與運(yùn)用，為醫(yī)院內(nèi)部控制建立風(fēng)險(xiǎn)管理的長效機(jī)制奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

醫(yī)院在第一階段即廣泛調(diào)研摸底把脈階段，由專家組對醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行調(diào)研和訪談，在充分了解醫(yī)院的管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，對比內(nèi)控法規(guī)的要求，識別并分析內(nèi)控缺陷。第二階段，進(jìn)行內(nèi)控體系設(shè)計(jì)，專家組運(yùn)用多種手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的定性和定量評估，具體分析業(yè)務(wù)流程，提煉業(yè)務(wù)流程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和防控點(diǎn)，初步形成風(fēng)險(xiǎn)控制文檔和流程圖冊和《內(nèi)控手冊》。第三階段，驗(yàn)收成果積極整改及經(jīng)驗(yàn)交流階段。第四階段，運(yùn)行評價(jià)與手冊正式發(fā)布階段，對醫(yī)院《內(nèi)控手冊》（試行版）試運(yùn)行情況開展評價(jià)測試，根據(jù)整改過程中遇到的問題，評估設(shè)計(jì)缺陷和執(zhí)行例外，進(jìn)而采取調(diào)整、改進(jìn)措施，修訂并發(fā)布《內(nèi)控手冊》。第五階段，項(xiàng)目實(shí)施效果跟進(jìn)及再次優(yōu)化階段，對《內(nèi)控手冊》實(shí)施效果再一次評價(jià)，并針對缺陷和執(zhí)行例外，進(jìn)一步優(yōu)化，持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)科室整改落實(shí)到位，提高工作效率和管理水平。

（四）具體實(shí)施：梳理制度、分析缺陷、完善制度、落實(shí)整改，搞好內(nèi)部控制體系建設(shè)

1.啟動和組織實(shí)施準(zhǔn)備階段。醫(yī)院成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定具體實(shí)施方案，聘請內(nèi)控管理咨詢機(jī)構(gòu)，召開了內(nèi)部控制規(guī)范試點(diǎn)單位啟動大會，開展了對本項(xiàng)目實(shí)踐的宣傳與培訓(xùn)，相關(guān)人員對風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)部控制知識有了基本的理解，這為醫(yī)院內(nèi)部控制建立風(fēng)險(xiǎn)管理奠定了基礎(chǔ)。

2.廣泛調(diào)研摸底把脈階段。內(nèi)部控制咨詢機(jī)構(gòu)組建了內(nèi)控項(xiàng)目聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，按照財(cái)政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的要求，將內(nèi)部控制涉及的單位層面的控制、業(yè)務(wù)層面的控制業(yè)務(wù)，結(jié)合醫(yī)院的管理思路對現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)容和流程進(jìn)行調(diào)研、訪談。共涉及醫(yī)院10個科室（醫(yī)療設(shè)備器械科、藥劑科、教學(xué)科、科研科、采購供應(yīng)科、基建房產(chǎn)管理科、后勤管理科、經(jīng)管辦、膳食科、體檢科、財(cái)務(wù)科等），10個經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)（1.財(cái)務(wù)科：預(yù)算業(yè)務(wù)控制、收支業(yè)務(wù)控制、財(cái)務(wù)管理、籌資管理、投資管理；2.藥劑科：采購業(yè)務(wù)控制；3.醫(yī)療設(shè)備器械科：資產(chǎn)業(yè)務(wù)控制；4.采購供應(yīng)科：合同控制；5.基建科：建設(shè)項(xiàng)目控制；6.科研科：科研經(jīng)費(fèi)控制；7.審計(jì)科：項(xiàng)目審計(jì)、內(nèi)部審計(jì)；8.經(jīng)管辦：績效考核；9.黨委醫(yī)院辦公室：招投標(biāo)；10.膳食科及體檢科：其他專項(xiàng)），以及46個制度、91個崗位，涵蓋了醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)。

在前期充分梳理醫(yī)院管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，內(nèi)部控制專家組將所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)內(nèi)控法規(guī)的要求進(jìn)行對標(biāo)，識別并分析醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動中存在的內(nèi)部控制缺陷，分析現(xiàn)有制度中需完善的地方以及尚需新建的制度。

按照控制業(yè)務(wù)流程思想即“什么人（崗位）、完成了什么事件、最終形成了什么單證，存在什么風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取什么控制措施”的思想，該階段繪制了所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的流程圖共212個。

3.進(jìn)行內(nèi)控體系設(shè)計(jì)階段。該階段主要是運(yùn)用多種手段進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的定性和定量評估，具體分析業(yè)務(wù)流程，機(jī)構(gòu)設(shè)置和崗位設(shè)置的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和防控點(diǎn)，提出業(yè)務(wù)流程中的存在的內(nèi)部控制缺陷以及建議和解決方案。

醫(yī)院確立“一體決策、分級解決”的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)解決管理辦法。具體工作中，針對科室內(nèi)部的部分內(nèi)控細(xì)節(jié)問題，經(jīng)內(nèi)控辦公室與科室進(jìn)行充分溝通，在科室層面解決。如關(guān)于藥品換貨控制不力，只有庫管在登記本上簽字的事宜，內(nèi)控組建議藥劑科管登記換貨臺賬，換貨時(shí)，采購、庫管及供應(yīng)商均在換貨臺賬上登記簽字確認(rèn)。經(jīng)內(nèi)控辦公室與藥劑科協(xié)商完成解決。

最終，在195個風(fēng)險(xiǎn)控制文檔及212流程圖中，形成了63個實(shí)質(zhì)性的內(nèi)部控制問題及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。針對這些內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，醫(yī)院實(shí)行分級分層解決，腳踏實(shí)地各個擊破。對于部門內(nèi)部的可控問題，由分管院長座談協(xié)調(diào)，對于單位層面問題，實(shí)行院長辦公會討論解決，并且所有內(nèi)部控制問題全部都要經(jīng)過院長辦公會決議通過。經(jīng)過5次分管院長內(nèi)控協(xié)調(diào)專題會，3次院長辦公會內(nèi)控專題會議，醫(yī)院對單位層面4個內(nèi)控診斷問題、業(yè)務(wù)層面59個內(nèi)部內(nèi)控診斷問題，提出了解決的方案。

4.驗(yàn)收成果積極整改及經(jīng)驗(yàn)交流階段?？刂品桨副仨氃谥贫戎畜w現(xiàn)，需融于制度，并具有可操作。也就是說崗位、實(shí)踐、表單在制度中明確化，制度將不再是一紙空話，并且最終是體現(xiàn)在流程中，切實(shí)地具體操作性。因此制度的修改這是一個不斷溝通、反復(fù)論證、艱難推進(jìn)的過程，是對醫(yī)院意志力的考驗(yàn)。于是，醫(yī)院各科室開始了一輪又一輪的制度修訂、一遍又一遍的流程落地。歷時(shí)三個多月，醫(yī)院最終修訂了49個經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)制度。

同時(shí)，引入了《內(nèi)控權(quán)限指引表》，非常明晰地展示了經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)具體的審批人、審批環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)防控再次落地。

2015年初，醫(yī)院內(nèi)控手冊初稿已經(jīng)建設(shè)完成。2015年醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)行內(nèi)控手冊，評價(jià)控制活動；2016年再次優(yōu)化、持續(xù)改進(jìn)。

總之，內(nèi)控建設(shè)是一項(xiàng)長期的、需要與時(shí)俱進(jìn)的系統(tǒng)工程。醫(yī)院將按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，以及自治區(qū)貫徹實(shí)施內(nèi)控規(guī)范的要求，持續(xù)改進(jìn)和完善本單位內(nèi)部控制制度，繼續(xù)加大自檢力度，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范能力，提升全員內(nèi)控意識，推動醫(yī)院內(nèi)控體系不斷完善，提升醫(yī)院管控水平，促進(jìn)醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：馬新麗 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830028；李燕 新疆民政康復(fù)中心 新疆烏魯木齊 830000）

（責(zé)編：若佳）