韓婷婷 ，關(guān) 紅 ，張來軍 ，賈 霞 ，張麗偉 ，潘亞麗

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116000；3.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 導(dǎo)管室，山東 煙臺 264100）

※內(nèi)科護(hù)理

基于扎根理論的糖尿病足患者自我管理質(zhì)性研究

韓婷婷1，關(guān) 紅2，張來軍1，賈 霞3，張麗偉1，潘亞麗1

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 護(hù)理部，遼寧 大連 116000；3.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院 導(dǎo)管室，山東 煙臺 264100）

目的基于扎根理論對糖尿病足患者自我管理進(jìn)行質(zhì)性研究，并探討提高其自我管理能力的有效措施。方法2015年7—12月，采用目的抽樣法，抽取大連市某三級甲等醫(yī)院糖尿病足治療中心11名有居家足部護(hù)理經(jīng)歷的糖尿病足患者進(jìn)行非結(jié)構(gòu)式深入訪談。根據(jù)質(zhì)性研究中的扎根理論研究方法，經(jīng)過開放性編碼、主軸性編碼、選擇性編碼的步驟，結(jié)合不斷比較的方法進(jìn)行資料分析。結(jié)果本研究共形成189個概念，20個一級范疇，經(jīng)三級編碼后將范疇化為知識、態(tài)度、行為，即知信行概念框架，核心變量為自我轉(zhuǎn)變。結(jié)論糖尿病足患者自我管理受知識缺乏和認(rèn)知錯誤、重視程度不足、行動力不足的影響，應(yīng)加強(qiáng)患者對糖尿病足知識的宣教、提高患者的自我效能，通過行為干預(yù)等方式糾正其自我管理誤區(qū)，從而提高患者的足部自我管理能力。

糖尿病足；扎根理論；自我效能；自我管理

糖尿病足是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，不僅傷口愈合緩慢，還有截肢和死亡的危險(xiǎn)，醫(yī)療花費(fèi)巨大[1]。自我管理是指通過有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)的健康教育課程，促使患者學(xué)會相關(guān)知識、技能，具備信心及與醫(yī)護(hù)人員交流的技巧，在醫(yī)護(hù)人員的支持下，主要靠自己解決疾病帶來的問題[2]。良好的足部自我管理、血糖控制和健康教育能使85%的糖尿病患者免于截肢[3]。研究顯示，糖尿病患者自我管理水平較差，存在飲食、運(yùn)動、藥物、血糖監(jiān)測等方面的誤區(qū)[4]，糖尿病足患者同樣存在飲食、運(yùn)動及足部護(hù)理方面的誤區(qū)[5]。本研究旨在運(yùn)用質(zhì)性研究中的扎根理論方法，從患者角度出發(fā)，深度挖掘患者足部自我管理方面存在的誤區(qū)及其具體原因，從而為進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，提高患者的自我管理能力提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)目的抽樣法，選擇2015年7—12月在大連市某三級甲等醫(yī)院糖尿病足治療中心有居家足部護(hù)理經(jīng)歷的門診或住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際糖尿病足工作組糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）年齡＞18 歲，糖尿病病程＞5 年，糖尿病足病程≥3個月；（3）意識清楚，語言表達(dá)能力良好，同意錄音并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾?。唬?）伴有嚴(yán)重臟器衰竭；（3）伴有急性心腦血管疾病或嚴(yán)重后遺癥。

最大差異化的選擇樣本，包括不同的性別、年齡、婚姻狀態(tài)等，當(dāng)訪談中所獲得信息開始重復(fù)，不再有新的編碼出現(xiàn)時，認(rèn)為理論飽和，停止抽樣[7]，最終納入11名患者，其一般資料見表1。

表1 糖尿病足患者基本資料

患者疾病相關(guān)資料：1型糖尿病患者2例，2型糖尿病患者9例；糖尿病病程6～36年；糖尿病足病變最短3個月，最長4年；糖尿病足按照Wagner分級法0級2例，1級1例，2級2例，3級3例，4級2例，5級1例；因復(fù)發(fā)或再發(fā)潰瘍?nèi)朐旱挠?例；5例采用口服藥物和胰島素降血糖，4例使用胰島素，2例僅服用口服藥；11例患者中僅2例沒有其他并發(fā)癥。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式訪談方法，根據(jù)研究目的和研究問題初步擬定訪談問題，預(yù)訪談2名患者后修訂問題，經(jīng)內(nèi)分泌及糖尿病足專家討論后最終確定提綱如下：（1）您知道糖尿病足的危險(xiǎn)因素嗎？（2）您出院后遵從醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)了嗎？（3）您在家采取什么措施管理糖尿病足？家里提供什么支持？（4）回家后足部潰瘍復(fù)發(fā)了嗎？發(fā)生潰瘍后您做了什么？（5）患糖尿病足以后生活有什么變化？（6）您在自我管理糖尿病足過程中有什么經(jīng)驗(yàn)？通過面對面深入訪談的方式收集資料，錄音并記下患者的表情、語音、語調(diào)及肢體語言等。 時間為 45～60 min，訪談 1～3 次/人，保證患者最大可能的說出足部管理體驗(yàn)。訪談場所：復(fù)查患者在醫(yī)院門診，住院患者在科室示教室。

扎根理論資料收集和分析同步進(jìn)行，根據(jù)資料結(jié)果決定下一步如何收集資料。訪談由“您知道糖尿病足的危險(xiǎn)因素嗎？”開始深入，訪談提綱的順序根據(jù)現(xiàn)場提問狀況調(diào)整。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，逐字逐句核對。對收集到的資料由兩名研究者使用質(zhì)性研究軟件Nvivo 11進(jìn)行初步分析，先創(chuàng)建一個項(xiàng)目，然后每行每段編碼，經(jīng)過三級編碼，即開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼：研究者通過對現(xiàn)象歸納形成概念，然后將有相似屬性的概念進(jìn)一步范疇化；分析資料中各個范疇之間及其所屬概念之間的關(guān)系；最后產(chǎn)生核心范疇，得出理論框架[8]。核心范疇包括所有范疇，可以代表整個研究的核心現(xiàn)象。在收集資料和分析資料的過程中，不斷地比較原始資料、現(xiàn)象、概念和范疇，不斷地產(chǎn)生新的編碼并和已有的編碼作比較，使產(chǎn)生的理論能涵蓋所有原始資料。

2 結(jié)果

2.1 開放性編碼 開放性編碼包括逐行編碼、概念化和范疇化。逐行編碼是編碼的第1步，指對訪談資料每一行中出現(xiàn)的有意義的現(xiàn)象、事件或行動進(jìn)行命名，形成代碼。在這個階段，研究者盡量懸置個人以往的知識經(jīng)歷以及研究界的定向，將資料按照其本身所呈現(xiàn)的狀態(tài)進(jìn)行編碼[9]。概念化是凝練能夠反映研究問題且頻繁出現(xiàn)的代碼，將代碼轉(zhuǎn)化為概念。范疇化指經(jīng)過不斷比較，將同類概念歸納為范疇[10]。比如患者“腳壞了就很少坐公交車了，出門都是打車”這一原始資料形成的代碼是“出門都打車”，轉(zhuǎn)化成概念就是“交通費(fèi)用增加”，歸納為范疇“經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。本研究訪談11名糖尿病足患者，共獲得189個概念，形成20個一級范疇，見表2。

表2 訪談11名糖尿病足患者開放性編碼分析形成的一級范疇

2.2 主軸性編碼 主軸性編碼是發(fā)現(xiàn)和建立主要范疇和其下屬范疇之間的連結(jié)，將分散的數(shù)據(jù)又重組起來的過程[11]。如本研究中將飲食控制不好、運(yùn)動量少、血糖控制不穩(wěn)定3個副范疇歸屬為血糖控制不佳這一主要范疇，經(jīng)過不斷地比較、合并和歸納，本研究共形成8個二級范疇，見表3。

表3 訪談11名糖尿病足患者主軸性編碼形成的二級范疇

2.3 選擇性編碼 選擇性編碼的目的是在所有已發(fā)現(xiàn)的范疇中選出核心范疇，將分析集中到與核心范疇有關(guān)的編碼上[12]，最終得出糖尿病足患者自我管理誤區(qū)的原因是認(rèn)知錯誤和知識缺乏、重視程度不足、行動力不足這3個主要范疇，患者知信行的轉(zhuǎn)變是糖尿病足患者足部自我管理過程中的關(guān)鍵。最終歸納出核心范疇為“自我轉(zhuǎn)變”。

2.3.1 主要范疇1：糖尿病足患者對足部管理存在認(rèn)知錯誤和知識缺乏 初中及以下學(xué)歷的患者對糖尿病足管理存在認(rèn)知錯誤和知識缺乏，老年患者對糖尿病足相關(guān)知識接收能力較低，危險(xiǎn)因素掌握不全。P2：“穿鞋太緊了不行，穿襪子太緊了也不行，再有什么我也不知道了。他們（醫(yī)生、護(hù)士）說過我也聽不懂，都是術(shù)語?！盤4：“最初就是這個腳壞了，在醫(yī)院治好了。然后去武漢送孫女去了，去大學(xué)1趟腳又磨破了，完了我就買了個藥膏在家自己上，誰知道里面就壞了?！盤9：“我有趾溝炎，就是我剪指甲出血用點(diǎn)手紙什么東西，摁一會就好了。去年8月份、9月份住過院消炎，不出血就不在乎了。今年從5月開始變顏色了，弄了好幾天都不見好。”

2.3.2 主要范疇2：糖尿病足患者對足部管理不夠重視

2.3.2.1 足部管理的觀念陳舊 糖尿病足飲食運(yùn)動血糖控制跟糖尿病時期都不一樣了，糖尿病足患者傷口愈合緩慢，應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，如蛋白質(zhì)等，但部分患者還停留在糖尿病人要控制飲食的印象中。另外得了糖尿病足以后就一直休息，對病情的恢復(fù)反而是不利的，適當(dāng)運(yùn)動對下肢循環(huán)非常有幫助。P3：“糖尿病飲食絕對的1 d 300 g主食，后來住院的時候大夫說這個腳滲出多消耗大，蛋白補(bǔ)不上來，吃的就多了。”

2.3.2.2 對足部管理的態(tài)度不夠重視、復(fù)發(fā)后不及時就醫(yī) 研究中部分患者潰瘍復(fù)發(fā)時選擇自己處理，等到不能忍受的時候才去醫(yī)院。P4：“以前壞過，這次是坐車人多擠得踩過，踩了沒破，就是當(dāng)時發(fā)紫了……就僥幸心理，根本就不知道會發(fā)展這么重?！盤9：“就是覺得在醫(yī)院也是使點(diǎn)藥水擦擦就好了，誰知道最后腳趾頭全壞了?！?/p>

2.3.2.3 家庭社會因素使患者無法重視足部管理老年糖尿病足或截肢患者行為能力低，自己無法完成足部管理。和子女居住的對孩子有負(fù)擔(dān)心理，獨(dú)居或住敬老院的更是不愿意麻煩他人。P4：“我好了能走，腳壞的時候哪能走，家里孩子都上班啊忙，我就雇的護(hù)工?！盤5：“我這不用幫，我自己照顧自己，孩子剛參加工作哪有時間照顧你?！盤10：“我住敬老院，我姑娘家也不能去啊，她家也沒有地方（患者有點(diǎn)失落），我就中間回去2趟拿衣服。”

中年男性是家里賺錢主力，長期在家休養(yǎng)就意味著他們失去了經(jīng)濟(jì)收入，經(jīng)濟(jì)壓力迫使他們放棄足部管理。P2：“我得上班，再不上班不要你了，就哪個單位，你說可以5個月不上班在家養(yǎng)病?！盤6：“城里有的退休不用干活，你像農(nóng)村就重活，不干活那有收入呀?！辈糠痔悄虿∽慊颊叻蚱揸P(guān)系惡化在一定程度上對患者足部管理產(chǎn)生負(fù)面影響。P3：“因?yàn)榻刂?，老婆都走了，我哭都來不及了（面帶愁容）……糖尿病足呢他特別連累人，最次走路不方便，截肢得不得有人推，得不得用人啊?！?/p>

2.3.3 主要范疇3：糖尿病足患者足部管理行動力不足

2.3.3.1 血糖控制不佳 糖尿病患者不宜吃太甜、太咸的東西，粥類升血糖快，肉和酒的熱量都很高，研究中有患者不良習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成，不能堅(jiān)持糖尿病飲食。P1：“早晨吃飯弄點(diǎn)蘿卜條撒點(diǎn)鹽，腌一腌”P3：“有時候喝稀飯，喝玉米面，粗糧稀飯，小米稀飯，高粱米稀飯。”P7：“在家沒事的時候會抽點(diǎn)煙喝2兩酒”P8：“特別喜歡吃肉，甜食一天不吃我都難受，我現(xiàn)在1個禮拜我也得吃一口?！?/p>

糖尿病足患者一般年紀(jì)偏大，并發(fā)癥多，疏于運(yùn)動。P8：“醫(yī)生和我說你心臟不好盡量少運(yùn)動吧，我就在家除了活動走步再不往外走?！盤9：“就是懶，走100 m地累的不行，因?yàn)槲疫€有別的病，腎功能不好?！辈荒軋?jiān)持控制血糖。P6：“有時候在外面吃飯就不打胰島素了?！盤7：“高興了就測一下血糖，看完就拉倒，也沒調(diào)劑量?！?/p>

2.3.3.2 足部管理行動力不足，不能堅(jiān)持正確的足部護(hù)理行為 本研究4例患者知道泡腳對糖尿病患者足部有傷害但是一時無法改變生活習(xí)慣。P3：“洗腳的水不算熱，洗腳的時間也不太長，20 min。”P10：“我用慢病那個錢買了個泡腳的盆，加熱的，自動加熱的，我一般弄43℃，燙半個小時，熱水洗舒服點(diǎn)?！贝蟛糠只颊哂捎陂L年患糖尿病已經(jīng)認(rèn)識到控制血糖的重要性，但對足部護(hù)理的重要性認(rèn)識不深，認(rèn)為治療是醫(yī)護(hù)人員的事。P1：“把血糖控制好了你的傷口恢復(fù)就有好處，你恢復(fù)就快……護(hù)理腳去醫(yī)院就行了?！盤2：“我覺得得了糖尿病足主要控制血糖，血糖不好，哪個地方也別好了?！?/p>

3 對策

3.1 對患者加強(qiáng)糖尿病足相關(guān)知識的宣教 本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者普遍存在知識缺乏，對糖尿病足的認(rèn)識不夠，比如有患者“穿鞋、穿襪子緊了不行，其他的就不知道了”，“腳治好之后送孫女又磨破了”。究其原因，可能與糖尿病足患者獲得知識來源的渠道少、沒有條件去接受專業(yè)的知識指導(dǎo)或文化程度低接受知識的能力不足有關(guān)。建議從以下幾方面加強(qiáng)宣教：（1）增加患者獲取知識的途徑，如開展多種便民且易于理解的自我管理教育課程[13]、進(jìn)行同伴教育[14]、糖尿病足小屋、糖尿病足知識比賽等。（2）提供專業(yè)指導(dǎo)方式，開通門診隨訪、家庭隨訪、電話、網(wǎng)絡(luò)平臺咨詢等方式為糖尿病足患者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。（3）對文化程度低或記憶力差的患者，反復(fù)強(qiáng)調(diào)糖尿病足的重要性，利用圖文手冊幫助患者學(xué)習(xí)糖尿病足自我管理的知識。

3.2 提高患者的自我效能 糖尿病足患者對糖尿病足護(hù)理的重要性認(rèn)識不深，存在“僥幸心理，根本就不知道會發(fā)展這么重。”自我效能是指人們完成某種任務(wù)或解決某種困難的信念[15]，從根本上糾正觀念問題，就需要提高自我效能。首先，根據(jù)首因效應(yīng)，患者在首次接受健康教育時取得良好的效果可以減少錯誤觀念的形成，患者在首次健康教育后要復(fù)述和演示，護(hù)士對于正確的護(hù)理行為給予積極的評價(jià)?；颊咴谌粘Ｗ悴抗芾碇杏龅嚼щy或挫折時，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行有效疏導(dǎo)，以提高患者的信心。其次，組織患者小組討論，分享糖尿病足自我管理的成功經(jīng)驗(yàn)。這不但可以激勵其他患者，還能起到相互監(jiān)督的效果。最后，充分調(diào)動糖尿病足患者的配偶、親屬、朋友等，聯(lián)系社區(qū)志愿者與患者經(jīng)常交流，提高社會支持與家庭支持，增強(qiáng)其治愈的信念。

3.3 對患者足部護(hù)理行為進(jìn)行干預(yù) 本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足患者行動力不足，存在飲食、運(yùn)動、血糖控制、足部護(hù)理多方面的足部管理誤區(qū)。除了知識、態(tài)度方面的影響，還可能與患者不良生活習(xí)慣形成難以改變、年齡大并發(fā)多種疾病、過于依賴醫(yī)護(hù)人員有關(guān)。因此建議采取以下措施：（1）與糖尿病足患者共同制定足部護(hù)理計(jì)劃，觀察其足部自我管理的掌握情況及出現(xiàn)問題時的解決方式，根據(jù)患者的改變共同修訂計(jì)劃。（2）將糖尿病足患者的運(yùn)動項(xiàng)目分為輕、中、重度，根據(jù)患者的身體情況，幫助其選擇合理的運(yùn)動項(xiàng)目。（3）轉(zhuǎn)變患者的被動依賴心理，幫助患者獨(dú)立完成足部檢查、鞋襪選擇等足部管理行為。

綜上所述，糖尿病足病程長，短期內(nèi)看不到危害性，導(dǎo)致患者存在飲食、運(yùn)動、血糖控制、足部護(hù)理多方面的足部管理誤區(qū)，其核心變量是自我轉(zhuǎn)變。應(yīng)對患者加強(qiáng)糖尿病足知識的宣教、提高患者的自我效能，通過行為干預(yù)等方式糾正其自我管理誤區(qū)，從而提高其足部自我管理能力。

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R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.032

2016-03-04

韓婷婷（1990-），女，山東日照人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

關(guān) 紅（1964-），女，遼寧丹東人，滿族，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

10.7666/d.d063191.

陳伶俐 王 影]