蔡忠香，魯小慶，王 念

（武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢430060）

※內(nèi)科護理

基于自我效能干預對2型糖尿病合并心臟病患者的效果觀察

蔡忠香，魯小慶，王 念

（武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢430060）

目的探討自我效能干預在2型糖尿病合并心臟病患者中的應用效果。方法采用方便抽樣法，選取武漢市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科2型糖尿病合并心臟病患者53例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組27例和觀察組26例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予自我效能干預。觀察比較2組患者出院時、出院3個月末生存質量及自我效能水平。結果出院3個月末觀察組患者生存質量和自我效能總分均高于對照組（P＜0.05）；觀察組患者生存質量各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。結論自我效能干預可提高2型糖尿病合并心臟病患者的生活質量，可提升其自我效能水平，調(diào)動患者參與治療積極性。

糖尿?。恍呐K??；自我效能；生活質量

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的發(fā)病率呈明顯增高的趨勢[1]。糖尿病合并心臟病的發(fā)病率也隨之增加。糖尿病合并心臟病是指糖尿病并發(fā)或伴發(fā)的心臟血管系統(tǒng)的病變，涉及心臟的大、中、小、微血管損害[2]。糖尿病性心臟病是糖尿病并發(fā)癥中危害最為嚴重的一種疾病，會導致生活質量下降，經(jīng)濟負擔加重等一系列問題[3]。自我效能理論來源于美國心理學家 Bandura的社會學習理論，指個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預期效果的自信心[4]，自我效能可以在很大程度上影響行為的選擇和持續(xù)。目前，針對患者的自我效能研究越來越多[5]，有研究報道2型糖尿病患者通過提高自我效能水平的自我管理過程能改善生活質量[6]，心臟病患者通過自我管理過程也能改善生活質量[7]。而自我效能干預能否使2型糖尿病合并心臟病的患者康復更好，是否能提高此類患者的生活質量，其相關研究較少。因此，本研究基于自我效能理論對2型糖尿病合并心臟病患者實施自我效能干預，取得較好效果。現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

采取便利抽樣法，2015年7—12月選取武漢市某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科就診的2型糖尿病合并心臟病的患者。納入標準：（1）符合世界衛(wèi)生組織/國際糖尿病學會制定的2型糖尿病診斷標準[8]；（2）首次發(fā)作心臟病，在本院心內(nèi)科住院，住院時間＜2周；（3）有獨立的民事責任能力，自愿參加本研究。排除標準：（1）美國紐約心臟病學會心功能分級為4級者；（2）合并有瓣膜病、先天性心臟病等其他病因的器質性心臟病者；（3）合并有其他系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥者；（4）合并有其他系統(tǒng)慢性功能不全病史；（5）患有較嚴重的神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀，不能正確表達自己意愿的患者；（6）有嚴重聽力或視力障礙，在自我效能的干預實施時交流困難的患者。退出標準：(1)由于各種原因而失訪者；（2）依從性較差，不能配合研究者完成研究的患者；（3）在研究期間并發(fā)其他疾病，影響研究者對結果判斷的患者；（4）研究期間因突發(fā)其他狀況而死亡者。根據(jù)納入標準和排除標準選取2型糖尿病合并心臟病患者57例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組29例和觀察組28例。對照組因患者并發(fā)其他疾病退出研究2例，觀察組因患者并發(fā)其他疾病退出研究2例。對照組實際納入患者27例,男 13 例,女 14 例;年齡 47～56（52.46±6.98）歲；婚姻狀況：與配偶同住25例，喪偶但與子女同住1例，獨居1例；受教育程度：小學9例，初中4例，高中及中專6例，大專5例，本科及以上3例；住院時間（5.73±1.89）d。觀察組實際納入26例，男13例，女 13 例；年齡 45～57（52.35±5.36）歲；婚姻狀況：與配偶同住23例，喪偶但與子女同住1例，獨居2例；受教育程度：小學8例，初中4例，高中及中專6例，大專 6例，本科及以上 2例；住院時間（5.46±1.45）d。2組患者的性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、住院時間等一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 對照組 對照組給予常規(guī)護理，主要內(nèi)容包括:密切觀察生命體征及病情變化,觀察是否有胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀。監(jiān)測血糖、血脂、電解質、心電圖的變化等。對糖尿病合并心力衰竭的患者要嚴格控制輸液速度。向患者說明藥物的作用、不良反應、用藥注意事項，并講解胰島素使用及血糖監(jiān)測的方法及重要性、低血糖反應的識別及處理等；向患者講解低鹽、低脂、低碳水化合物、高蛋白、高纖維等飲食原則；做好運動、出院指導。

2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上，給予自我效能干預，具體方法如下。

2.2.1 成立研究小組 研究小組由1名組長和2名成員組成，組長為研究者本人，博士學歷，副主任護師，護理部副主任，原心內(nèi)科護士長，護理工作時間≥20年，主要負責干預措施的制定、實施指導及效果評估。2名成員是本院心內(nèi)科護士，均為本科學歷，院級糖尿病小組?？谱o士，具有5年以上工作經(jīng)驗，護師職稱。由2名成員負責干預措施的落實完成及資料的收集。

2.2.2 研究參考理論依據(jù) 自我效能（self-efficacy）是美國心理學家Bandura提出，認為個人行為與個人、環(huán)境因素相互關聯(lián)與影響[1]，行為的變化會導致個人因素和環(huán)境因素變化；而個人因素和環(huán)境因素的變化也會導致行為變化。自我效能是人類行為的決定因素,是個人因素的中心，自我效能的主要作用是調(diào)節(jié)和控制行為,并通過行為影響結果。Bandura認為，可以通過以下3個途徑來培養(yǎng)自我效能感：直接性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗及言語勸說。其中直接經(jīng)驗對自我效能的形成影響最大，是指個體對自身行為成敗的體驗；替代性經(jīng)驗即角色榜樣作用，是指他人行為改變的成功經(jīng)驗，是影響自我效能的第2大因素；另外，言語勸說對自我效能的形成也有較大的影響。

2.2.3 自我效能干預的實施 參考糖尿病患者特點、《中國2型糖尿病防治指南》[9]、《中國居民膳食指南》[10]、《2013 歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南》[11]，結合自我效能理論，制定自我效能干預計劃及內(nèi)容。本研究干預時間為患者入院病情穩(wěn)定后至出院后3個月末。主要結合自我效能3個方面進行干預。在出院后1周內(nèi)進行1次電話隨訪，出院1個月末門診隨訪，之后每個月電話隨訪干預1次。在每次干預時，研究者對患者自我效能進行評估，根據(jù)實際情況對干預措施適時給予調(diào)整。

2.2.3.1 直接性經(jīng)驗 入院時為患者建立健康檔案，入院第2天，為患者制定第1步的干預計劃，采用科室自制的糖尿病合并心臟病患者健康教育手冊，圖文并茂地向患者講解糖尿病和冠心病相關疾病知識以及二者之間的關系。第2步干預計劃，即飲食干預[12]，密切監(jiān)測血糖、血脂的變化等。根據(jù)患者飲食情況，制定控制目標，并及時對目標完成情況進行檢查和總結，7 d/次，對完成目標的患者給予肯定與鼓勵，對目標沒有完成的進行原因分析，根據(jù)具體情況制定個性化的飲食指導方案。第3步心理干預，糖尿病合并心臟病的患者，大多比較敏感、多疑、內(nèi)心脆弱[12]，并且2種疾病都屬于慢性病，需嚴格控制飲食，這會讓患者感覺生活受到嚴重限制，而對于治療和未來的生活失去信心，甚至產(chǎn)生消極的態(tài)度。責任護士通過加大與患者溝通接觸的頻率，敏銳地覺察患者的心理問題，給予實時鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動患者的參與治療的積極性。第4步，運動指導，詳細告知糖尿病合并心臟病在運動過程中注意事項，既要隨身備硝酸甘油預防心臟病的發(fā)生，又要備糖果，預防低血糖的發(fā)生，保障患者安全運動。

2.2.3.2 替代性經(jīng)驗 開展2型糖尿病合并心臟病同伴支持性健康教育，定期組織患者開展糖尿病合并心臟病自我管理專題病友座談會、病友聯(lián)誼會等活動。1次/月，每次45 min，邀請康復良好的糖尿病合并心臟病患者進行自我效能管理經(jīng)驗分享與交流，介紹有益的健康管理方法、飲食、運動方案等，相互學習、討論，通過榜樣的力量，增強患者控制疾病進展的信心，提高其自我效能水平，促進患者主動參與自我健康管理。同時建立QQ群或微信群，研究員也加入該群，一方面研究員可以對患者遇到的疑難問題給予合理的解釋，增加患者的信心，另一方面也能讓該類患者出院后依然可以通過網(wǎng)絡平臺與病友進行交流學習，緩解患者的焦慮孤獨的情緒。

2.2.3.3 言語勸說 舉辦2型糖尿病合并心臟病相關知識講座與咨詢，1次/7 d，每次60 min，及時解決患者疾病知識及自我健康管理方面的疑問及困惑。采用多種健康宣教方式，如播放視頻視聽教材、發(fā)放健康教育處方，責任護士口頭宣教等，讓患者首先意識到做好自我健康管理對于疾病控制的重要性。同時要將患者如何做好自我健康管理作為健康宣教的重點。另外，在患者出院1周、1個月、2個月的3次電話回訪或門診復查時繼續(xù)幫助患者提高自我效能水平。責任護士結合患者住院期間的健康檔案，評估患者出院后的健康管理的狀況，比如用藥、運動、飲食等方面，根據(jù)患者的實際情況，給予及時糾正以及合理的解釋，取得患者的理解和配合。

2.3 觀察指標 觀察比較出院時、出院3個月末2組患者生活質量及自我效能水平。

2.3.1 生活質量 采用漢化版美國醫(yī)學結局研究組制定的簡明健康調(diào)查量表[13]（Medical Outcomes Study Short Form 36，SF-36），主要用于評定臨床各個領域某一人群的生活質量狀況,此量表應用廣泛，具有良好的信度和效度，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.86[14]。 該量表包括8個維度，共36個條目。8個維度分別為生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和心理健康。由于SF-36各維度包含的條目不同，為便于比較，應用特定公式將各維度的評分總和換算成百分制標準分，使各維度得分均在0～100分。得分越高,代表生活質量越好。參考美國SF-36量表總分分級的截斷點[14]推薦劃分標準，總分≥117分，說明生活質量屬于良好水平；總分為＞72～＜117分，屬于中等水平;得分≤72分，屬于低水平。

2.3.2 自我效能水平 采用慢性病自我效能量表（Self-efficacy for Managing Chronic Disease 6-item Scale,SES6）。該量表由美國斯坦福大學 Lorig等[15]研制，主要用于慢性病患者在疾病癥狀、角色功能、情緒控制、與醫(yī)生溝通等方面自我效能狀況的評估。此量表在國內(nèi)已經(jīng)得到廣泛應用，信效度較高[16-18]，Cronbach’s α系數(shù)為 0.96。量表共包含6個條目，各條目從“完全沒有信心”到“完全有信心”實行10級計分制，總分值為 6～60分。得分越高，自我效能水平越高。

2.4 統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS 19.0處理分析，計量資料采用 X±S表示，計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2組2型糖尿病合并心臟病患者生活質量各維度得分及總分的比較 出院時2組患者的生活質量各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院3個月末觀察組患者的生活質量各維度得分及總分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 1。

表1 2組2型糖尿病合并心臟病患者生活質量及各維度得分的比較（±S，分）

表1 2組2型糖尿病合并心臟病患者生活質量及各維度得分的比較（±S，分）

生理功能 生理職能 軀體疼痛出院時 出院3個月末 出院時 出院3個月末 出院時 出院3個月末對照組 27 52.98±0.34 58.42±5.32 56.13±0.93 59.34±6.85 60.29±1.32 63.43±0.36觀察組 26 53.09±1.32 76.34±4.43 59.09±2.09 84.34±6.32 62.93±3.02 79.32±7.13 t 0.231 3.083 0.321 3.531 1.039 4.088 P 0.529 ＜0.001 0.712 ＜0.001 0.364 ＜0.001總體健康 活力 社會功能出院時 出院3個月末 出院時 出院3個月末 出院時 出院3個月末對照組 27 50.02±2.31 51.06±0.47 58.12±1.32 61.62±4.73 49.03±1.34 56.43±4.32觀察組 26 53.01±1.32 68.43±1.74 59.27±2.37 73.50±4.75 52.03±2.31 68.52±6.06 t 2.087 9.424 0.920 3.087 0.134 7.028 P 0.073 0.002 1.372 ＜0.001 0.245 ＜0.001情感職能 心理健康 生活質量總分出院時 出院3個月末 出院時 出院3個月末 出院時 出院3個月末對照組 27 45.93±2.03 48.40±0.53 53.32±2.30 54.44±1.37 55.98±7.94 66.43±7.21觀察組 26 52.03±3.02 64.43±5.73 59.03±3.29 88.52±6.21 58.19±8.67 105.68±6.84 t 1.235 6.422 0.326 5.442 0.825 5.065 P 0.456 ＜0.001 0.094 ＜0.001 0.315 ＜0.001組別 n組別 n組別 n

3.2 2組2型糖尿病合并心臟病患者自我效能得分的比較 出院時2組患者的自我效能得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院3個月末觀察組患者的自我效能得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 2。

表2 2組2型糖尿病合并心臟病患者自我效能得分的比較（±S，分）

表2 2組2型糖尿病合并心臟病患者自我效能得分的比較（±S，分）

組別 n 出院時 出院3個月末對照組 27 27.98±5.14 35.34±6.11觀察組 26 25.19±6.67 54.18±4.84 t 0.496 3.393 P 0.142 ＜0.001

4 討論

4.1 基于自我效能干預可提高2型糖尿病合并心臟病患者生活質量 本研究結果顯示，出院3個月末觀察組患者的生活質量各維度得分及總分高于對照組，這與姜節(jié)衛(wèi)等[19]研究結果一致。對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上，從入院到出院后3個月給予自我效能的干預，設置科學、合理的目標，利用示范對象強化方法的學習、相互行為契約等方法，幫助患者樹立了自己能克服困難的信心，提高患者的自我效能感，進而促進患者有更好的依從性及做好自我健康管理。2型糖尿病合并心臟病較其中任何一種單純疾病更加嚴重，預后差，病死率高[20]?；颊叩淖晕倚芨性诩膊∵M程及康復中起了非常重要的作用。患者自我效能感越強，在自我健康管理中的依從性越好,如飲食控制得當、運動適度、正確用藥、發(fā)現(xiàn)癥狀及時識別和處理等，均可以有效地促進自身生理功能的恢復，發(fā)揮最大的生理職能，減少軀體疼痛,使患者更有活力,總體健康狀況提升，自然也極大程度上促進了社會功能的恢復，從而促使生活質量得以提高。

4.2 基于自我效能干預可提高2型糖尿病合并心臟病患者自我效能水平 自我效能理論是Bandura社會學習理論體系的重要組成部分之一。自我效能是個體在執(zhí)行某一行為操作之前對自己能夠在什么水平上完成該行為活動所具有的信念、判斷或主體自我感受，是其行為的重要決定因素[21]。糖尿病是終身性疾病，糖尿病合并心臟病是其嚴重的并發(fā)癥之一，比單純的心臟病患者病情更加嚴重。由于此類疾病需要長期治療，常常使患者喪失信心，勢必會影響到自我健康管理行為，從而加速疾病的進程。本研究結果顯示，出院時2組患者自我效能得分差異無統(tǒng)計學意義?？赡苁且驗樘岣呋颊咦晕倚芨惺且粋€循序漸進的過程，而這類患者住院時間一般1周左右，時間較短。觀察組患者在出院3個月末自我效能較對照組明顯提高。究其原因，觀察組在自我效能理論指導下給予干預，通過患者親身體驗提高自我健康管理的主觀能動性，同時通過病友之間交流學習，榜樣示范作用等間接體驗來增強患者疾病康復的自信心。通過形式多樣的健康教育方式，提高患者疾病知識及健康管理水平。責任護士在出院1周、每個月都對患者進行隨訪和干預，及時發(fā)現(xiàn)患者存在問題，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動了患者參與治療的積極性。

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Effect of Self-efficiency-based Intervention on Type 2 Diabetic Patient with Heart Disease

CAI Zhong-xiang,LU Xiao-qing,WANG Nian

2016-05-26

蔡忠香（1972-），女，湖北荊門人，博士，副主任護師，護理部副主任。

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.028

周春蘭 謝文鴻]