陳冬華，屠呈威，楊徐靜，葉鵬程

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

※五官科護(hù)理

信息化護(hù)理平臺(tái)在顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固定術(shù)后患者隨訪中的應(yīng)用

陳冬華，屠呈威，楊徐靜，葉鵬程

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（temporomandibular disorders,TMD）是頜面部常見(jiàn)疾病之一，以20～30歲患病率最高，部分病例病程遷延，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響咀嚼功能和語(yǔ)言，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)采用顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，取得了較為滿意的療效。但實(shí)施顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)后，100%患者會(huì)出現(xiàn)咬合關(guān)系紊亂，90%以上的患者存在一定的張口受限及張口疼痛，需要觀察隨訪3～6個(gè)月，如病情出現(xiàn)變化由醫(yī)師給予進(jìn)一步的處理，從而改善患者的生活質(zhì)量[2]。因此，提高顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者術(shù)后定期隨訪的依從性已成為鞏固顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)療效的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。2015年1月，我院采用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)建立了信息化護(hù)理平臺(tái)，并應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)后患者的隨訪中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣，抽取2015年1—12月在我院口腔頜面外科病房住院的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者101例。所有患者均經(jīng)MRI檢查診斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂（WilkesⅢ～Ⅴ）并接受顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固定術(shù)治療；自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)；具備正常語(yǔ)言溝通能力且無(wú)精神障礙。排除術(shù)后未按要求接受相關(guān)干預(yù)措施；隨訪期間復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)者。按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（51例）和對(duì)照組（50例），其中對(duì)照組男13例，女37例；年齡16～35（25.50±1.31）歲；文化程度：小學(xué)以下 2 例，初中 10例，高中以上 38 例；出院時(shí)張口度 12～18（15.06±1.80）mm；出院時(shí)關(guān)節(jié)疼痛指數(shù) 60～72（62.96±2.74）分。觀察組男 15 例，女 36 例；年齡 15～36（26.52±1.24）歲；文化程度：小學(xué)以下5例，初中8例，高中以上38例；出院時(shí)張口度 13～19（15.41±1.95）mm；出院時(shí)關(guān)節(jié)疼痛指數(shù) 61～71（62.82±2.98）分。 2 組患者年齡、性別、學(xué)歷、出院前的張口度及疼痛評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 住院期間和出院前按常規(guī)給予健康教育及出院指導(dǎo)，（1）飲食護(hù)理：早期（術(shù)后1～2周）以清淡飲食為主；中期（術(shù)后2～4周）在初期的基礎(chǔ)上加上骨頭湯、雞湯等，后期（術(shù)后5周以后），無(wú)禁忌。（2）張口鍛煉：術(shù)后1周開(kāi)始，循序漸進(jìn)，顳下頜關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)交叉進(jìn)行。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者主動(dòng)張口至關(guān)節(jié)區(qū)稍感疼痛，對(duì)鏡練習(xí)；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者家中備1根壓舌板和1把張口器，從臼齒處放入壓舌板再放入張口器，慢慢旋轉(zhuǎn)使口腔張開(kāi)，4～6次/d，15～20 min/次，以不引起顳下頜關(guān)節(jié)疲勞為度，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，持續(xù)3～6月。（3）口腔護(hù)理：囑患者飯前飯后用漱口水漱口，早晚用軟牙刷進(jìn)行口腔清潔。（4）藥物宣教及如何預(yù)防關(guān)節(jié)區(qū)粘連宣教：囑患者遵醫(yī)囑使用藥物，張口訓(xùn)練是預(yù)防關(guān)節(jié)粘連的有效手段。（5）隨訪：告知患者以手術(shù)日為起點(diǎn)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)1次/月，3～6個(gè)月內(nèi)1次/1.5月，來(lái)本院口腔科門(mén)診隨訪。如患者未按時(shí)隨訪，醫(yī)院安排話務(wù)員進(jìn)行電話提醒。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用信息化平臺(tái)管理患者。

1.2.2.1 成立隨訪小組 隨訪小組由5名護(hù)士組成，其中護(hù)師3名，主管護(hù)師2名。包括門(mén)診護(hù)士和病房護(hù)士，隨訪小組成員均參加顳頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)后康復(fù)培訓(xùn)，熟練掌握張口度測(cè)量，關(guān)節(jié)疼痛性質(zhì)、部位的測(cè)定，主動(dòng)和被動(dòng)張口訓(xùn)練要領(lǐng)等，并具有良好的語(yǔ)言溝通能力。

1.2.2.2 顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固定術(shù)后患者管理平臺(tái)信息化 該信息化管理平臺(tái)包括3個(gè)模塊：資源共享模塊、患者模塊、醫(yī)護(hù)模塊。（1）資源共享模塊：在口腔頜面外科病房及口腔門(mén)診走廊放置智能終端顯示屏，顯示顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)病病因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)等相關(guān)知識(shí)，以及如何進(jìn)行張口訓(xùn)練、張口度測(cè)量及疼痛指數(shù)測(cè)量的視頻。視頻中的重要步驟，附詳細(xì)圖解。門(mén)診及住院的患者均可進(jìn)入，根據(jù)自身需求查閱。（2）患者模塊：患者出院后，通過(guò)關(guān)注我科微信公眾號(hào)，輸入住院號(hào)或姓名，進(jìn)入顳下頜關(guān)節(jié)交流群，根據(jù)自己的實(shí)際情況，描述術(shù)后的康復(fù)進(jìn)展情況包括張口度、疼痛等。醫(yī)護(hù)人員定期解答患者相關(guān)問(wèn)題，并進(jìn)行有針對(duì)性的輔導(dǎo)。（3）醫(yī)護(hù)模塊：醫(yī)院信息科在護(hù)理平臺(tái)添加顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固定術(shù)后患者出院隨訪模塊，每月28日15：00—16：30匯總信息。信息化管理平臺(tái)自動(dòng)匯總顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固定術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)及術(shù)后3～6個(gè)月的患者，每位患者出院時(shí)的張口度、疼痛指數(shù)以及每次隨訪的張口度和疼痛指數(shù)情況。針對(duì)2個(gè)時(shí)間段的患者，隨訪護(hù)士給予不同內(nèi)容的健康宣教。3個(gè)月內(nèi)的顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固定術(shù)后患者，宣教如何保持口腔衛(wèi)生，飲食指導(dǎo)，張口訓(xùn)練，如何服用藥物等；3～6個(gè)月的顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固定術(shù)后患者，宣教堅(jiān)持張口訓(xùn)練的重要性，如何正確使用口腔進(jìn)行咀嚼及說(shuō)話，建立良好生活習(xí)慣等。此外，隨訪護(hù)士針對(duì)2個(gè)時(shí)間段制作了健康宣教卡片，出院及隨訪時(shí)根據(jù)術(shù)后時(shí)間發(fā)放給患者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者來(lái)口腔門(mén)診復(fù)診時(shí)，由隨訪小組成員進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括以下3個(gè)方面，（1）隨訪率：將隨訪劃分為術(shù)后<3個(gè)月、3～6個(gè)月2個(gè)時(shí)間段，利用醫(yī)院信息化平臺(tái)統(tǒng)計(jì)患者2個(gè)時(shí)間段隨訪次數(shù)，并計(jì)算個(gè)體隨訪率，個(gè)體隨訪率=（個(gè)體實(shí)際隨訪次數(shù)/計(jì)劃隨訪次數(shù)）×100%。計(jì)劃隨訪次數(shù)，根據(jù)隨訪規(guī)定，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)1次/月，3～6個(gè)月內(nèi)1次/1.5個(gè)月；實(shí)際隨訪次數(shù)，指患者在規(guī)定時(shí)間實(shí)際門(mén)診隨訪次數(shù)[3]。（2）顳下頜關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale,VAS），在紙上畫(huà)一橫線，從左至右分別為0～100，左側(cè)0代表無(wú)痛，右側(cè)100代表最痛，囑患者根據(jù)自身主觀疼痛感受狀況，對(duì)自身疼痛值進(jìn)行評(píng)分并在橫線上劃一豎線，得出分值[4]。0～40分：能忍受的輕微疼痛；40～70分：非常疼痛未到劇痛；70～100分：強(qiáng)烈難忍的疼痛。（3）張口度測(cè)量：以患者最大開(kāi)口時(shí)上下中切牙緣之間的距離為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。隨訪人員將直尺放置在上下中切牙牙緣測(cè)量，張口度正常范圍 37～45 mm[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有重復(fù)測(cè)量方差分析、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)后患者隨訪情況 對(duì)照組患者術(shù)后3個(gè)月按時(shí)隨訪47例，術(shù)后6個(gè)月為38例；觀察組分別為48例和45例。術(shù)后3個(gè)月隨訪率，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.001，P=1.000），隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組隨訪率低于觀察組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.581，P=0.108）。 見(jiàn)表1。

2.2 2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)后患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分情況比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示：隨著時(shí)間的變化，2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.911，P＜0.001），觀察組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組；不同時(shí)間點(diǎn)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=703.378，P＜0.001），2 組不同治療方法與時(shí)間有交互作用（F=5.452，P=0.005）。在固定分組因素條件下，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=293.569，P＜0.001）。

進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.815，3.969；P=0.006，P＜0.001），觀察組患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)患者不同時(shí)段疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分情況比較（±S，分）

表2 2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)患者不同時(shí)段疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分情況比較（±S，分）

注：#表示主效應(yīng)；△表示交互效應(yīng)

組別 n 出院時(shí) 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 合計(jì) F P觀察組 50 62.82±2.98 56.08±11.30 28.12±6.27 49.01±16.89 293.569 ＜0.001對(duì)照組 51 62.96±2.74 61.36±7.02 33.70±7.71 52.67±14.84 347.032 ＜0.001合計(jì) 101 62.89±2.85 58.69±9.75 30.88±7.57 50.82±15.99 703.378# ＜0.001#統(tǒng)計(jì)量 t=0.240 t=2.815 t=3.969 F=16.911# 5.452△ 0.005△P 0.811 0.006 ＜0.001 ＜0.001#

2.3 2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)后患者最大張口度情況比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果顯示：隨著時(shí)間的變化，2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)患者最大張口度均呈增大趨勢(shì)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=161.472，P＜0.001），觀察組最大張口度大于對(duì)照組；不同時(shí)間點(diǎn)最大張口度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=784.314，P＜0.001），2組不同治療方法與時(shí)間有交互作用（F=39.832，P＜0.001）。 在固定分組因素條件下，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組患者最大張口度逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=461.151，P＜0.001）。

進(jìn)一步分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月最大張口度與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.527，8.413；均P＜0.001），觀察組患者最大張口度大于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)患者不同時(shí)段最大張口度比較（±S，mm）

表3 2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)患者不同時(shí)段最大張口度比較（±S，mm）

注：#表示主效應(yīng)；△表示交互效應(yīng)

組別 n 出院時(shí) 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 合計(jì) F P觀察組 50 15.41±1.95 24.39±2.38 29.37±2.68 23.06±6.25 461.151 ＜0.001對(duì)照組 51 15.06±1.80 18.76±2.13 25.24±2.37 19.69±4.69 311.233 ＜0.001合計(jì) 101 15.23±1.88 21.60±3.61 27.33±3.22 21.39±5.78 784.314# ＜0.001#統(tǒng)計(jì)量 t=0.941 t=12.527 t=8.413 F=161.472# 39.832△ ＜0.001△P 0.349 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001#

3 討論

3.1 信息化護(hù)理平臺(tái)管理能提高患者術(shù)后隨訪的依從性 傳統(tǒng)的出院健康宣教及出院指導(dǎo)因?yàn)槿狈εc患者的進(jìn)一步溝通，未能及時(shí)打消患者的顧慮，從而使患者的隨訪率降低，影響治療效果。采用信息化護(hù)理平臺(tái)后管理后，可以及時(shí)了解到患者在院情況以及出院后隨訪情況，然后定期通過(guò)電話隨訪，及時(shí)了解在隨訪間期患者康復(fù)訓(xùn)練的效果，評(píng)估患者張口度，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分情況，有無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)異?，F(xiàn)象，分析患者康復(fù)進(jìn)展，并給予專業(yè)的指導(dǎo)，打消其顧慮，樹(shù)立患者康復(fù)的信心，從而顯著提高了患者隨訪的依從性，并進(jìn)一步提高了療效。部分患者常認(rèn)為已治愈而盲目樂(lè)觀，不能按時(shí)復(fù)診，并且隨著時(shí)間的推移更少?gòu)?fù)診。本次研究結(jié)果顯示，隨著時(shí)間推移觀察組及對(duì)照組的術(shù)后隨訪率均出現(xiàn)下降。然而應(yīng)用信息化護(hù)理平臺(tái)進(jìn)行院后管理后，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪率為88%，高于對(duì)照組的76%，這與金穎等[6]的報(bào)道一致。這一結(jié)果表明信息化護(hù)理平臺(tái)的應(yīng)用可以提高顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)后隨訪的依從性。

3.2 信息化護(hù)理平臺(tái)管理能提高患者張口度以及改善術(shù)后疼痛 顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固定術(shù)后患者張口度的恢復(fù)是術(shù)后成功的標(biāo)志之一，也是提高患者生活質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。患者術(shù)后張口受限，一般受關(guān)節(jié)區(qū)粘連的影響。信息化護(hù)理平臺(tái)通過(guò)知識(shí)宣教、視頻、圖解及醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪，從多角度多層次宣傳預(yù)防關(guān)節(jié)區(qū)的粘連的知識(shí)，引起了顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)后患者的足夠重視，依從性好于對(duì)照組方式單一的常規(guī)宣教。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，最大張口度均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。這一結(jié)果說(shuō)明，信息化隨訪平臺(tái)及時(shí)了解患者康復(fù)情況，及時(shí)給予張口訓(xùn)練的專業(yè)指導(dǎo)，可能需要的藥物指導(dǎo)，及控制情緒的指導(dǎo)起到了明顯的作用。

3.3 信息化護(hù)理平臺(tái)管理能改善顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)后患者術(shù)后疼痛 1995年，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征，疼痛常導(dǎo)致患者精神緊張，焦慮抑郁，從而影響生活質(zhì)量[7]。通過(guò)信息化管理平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者疼痛的性質(zhì)，部位，程度并在電話里告知患者疼痛發(fā)生的原因及降低疼痛的方法。如某患者告知隨訪人員左顳下頜創(chuàng)口區(qū)針刺樣疼痛，影響心情及睡眠，隨訪小組成員會(huì)告知患者放松精神，按醫(yī)囑使用適量的鎮(zhèn)痛藥?；颊邠?dān)心副作用，告知患者到口腔外科門(mén)診進(jìn)行超短波療法，半導(dǎo)體激光及中頻電流等物理治療后疼痛緩解。而對(duì)照組患者，由于缺乏延續(xù)性的護(hù)理指導(dǎo)，疼痛評(píng)分較高時(shí)進(jìn)一步影響其功能鍛煉。本研究結(jié)果表明，觀察組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分3個(gè)月，6個(gè)月均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。以上研究結(jié)果與奚玫報(bào)道一致[8]。

綜上所述，信息化護(hù)理平臺(tái)可以有效的提高顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)后患者隨訪依從性及提高張口度，降低患者疼痛指數(shù)，從而提高臨床療效，具有切實(shí)的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步完善并推廣。

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Application of Information-based Nursing Platform in Follow-up of Patients after Temporomandibular Joint Disc Anchor Fixation

CHEN Dong-hua,TU Cheng-wei,YANG Xu-jing,YE Peng-cheng

目的探討信息化護(hù)理平臺(tái)在顳下頜關(guān)節(jié)盤(pán)錨固術(shù)后患者隨訪中的應(yīng)用效果。方法采用方便抽樣，抽取2015年1—12月在我院口腔頜面外科病房住院的WilkesⅢ～Ⅴ期顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者101例，隨機(jī)分為觀察組（51例）和對(duì)照組（50例）。觀察組采用信息化護(hù)理平臺(tái)進(jìn)行出院后電話隨訪、信息登記及康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)照組在住院期間和出院前分別給予相應(yīng)的健康教育及出院指導(dǎo)。比較2組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月張口度、關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和隨訪依從性。結(jié)果術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月觀察組隨訪率分別為94%、88%，對(duì)照組為94%、76%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.911，P＜0.001）；觀察組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組。2組顳下頜關(guān)節(jié)錨固定術(shù)患者最大張口度均呈增大趨勢(shì)，觀察組最大張口度大于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=161.472，P＜0.001）。結(jié)論應(yīng)用信息化護(hù)理平臺(tái)可以提高顳下頜關(guān)節(jié)錨固術(shù)后患者6個(gè)月內(nèi)隨訪依從性，改善患者術(shù)后最大張口度及緩解關(guān)節(jié)疼痛。

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂；關(guān)節(jié)盤(pán)錨固定術(shù)；信息化護(hù)理；隨訪；張口度；疼痛指數(shù)

R473.78

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.042

2016-05-20

陳冬華（1986-），女，浙江溫州人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

陳伶俐 王 影]