蔡志敏，拾中瑜，朱歡歡，王瑞紅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

【社區(qū)護(hù)理】

心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后個(gè)案管理效果觀察

蔡志敏，拾中瑜，朱歡歡，王瑞紅

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

目的觀察個(gè)案管理模式在心臟再同步化治療患者出院后管理中的應(yīng)用效果。方法選擇30例心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者，出院后實(shí)施個(gè)案管理。組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)并進(jìn)行培訓(xùn)，個(gè)案管理護(hù)士通過(guò)電話、短信、自制手冊(cè)等，按照評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、反饋5個(gè)步驟，在患者出院后定期隨訪和門診復(fù)診時(shí)實(shí)施個(gè)案管理。收集患者出院后1個(gè)月和6個(gè)月滿意度、6 min步行試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果患者出院后1個(gè)月和6個(gè)月滿意度提高；患者出院后6個(gè)月比出院后1個(gè)月6 min步行試驗(yàn)距離延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論個(gè)案管理可以提高心臟再同步化治療患者出院后的滿意度，提高6 min步行試驗(yàn)距離，對(duì)患者出院后生活質(zhì)量有積極影響。

慢性心力衰竭；心臟再同步化治療；個(gè)案管理；滿意度；6 min步行試驗(yàn)

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy,CRT）指在心房感知、心房起搏或心房顫動(dòng)后，刺激左心室或同步刺激左右心室使其同時(shí)起搏的治療。心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRTD）是在CRT的基礎(chǔ)上兼顧除顫功能，也就是說(shuō)除了達(dá)到雙心室同步收縮還有除顫功能[1]。美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)[2]將個(gè)案管理定義為：包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的治療和服務(wù)的合作性程序。個(gè)案管理反映了醫(yī)學(xué)界護(hù)理模式上的重大轉(zhuǎn)變，由只關(guān)注“醫(yī)病”到關(guān)注“醫(yī)人”，患者不但可以接受到個(gè)體化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，更是獲得心理上的慰藉。個(gè)案管理關(guān)注患者治療結(jié)束后如何提高自我管理能力，后續(xù)如何回歸社會(huì)的問(wèn)題。而對(duì)心臟再同步治療的慢性心力衰竭患者出院后實(shí)施個(gè)案管理，是出院后延伸護(hù)理進(jìn)一步的體現(xiàn)。我院起搏器門診將個(gè)案管理模式運(yùn)用在CRT/CRTD的術(shù)后患者中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年6月—2015年10月,將連續(xù)入組30例接受CRT/CRTD治療的慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，心力衰竭的診斷按照Framingham標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。入組標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡＞18歲的接受CRT/CRTD治療的慢性心力衰竭患者。（2）患者有一定的溝通交流能力，可以完成調(diào)查問(wèn)卷。（3）患者有固定的聯(lián)系方式。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）合并其他嚴(yán)重身心疾病的患者，如急性腦梗死、腫瘤或消化性潰瘍等。（2）有精神疾病史或不能進(jìn)行溝通交流的患者。美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)分心功能分級(jí)均為III-IV級(jí),其中CRT患者23例,CRTD 7 例;男性 18 例，女性 12 例，年齡 55～84（71.47±8.47）歲。

1.2 方法

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì) 組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，其成員由心血管?？谱o(hù)士2名，心臟電生理?？漆t(yī)生1名，家屬或陪護(hù)1名組成。心血管?？谱o(hù)士2名均有?？乒ぷ鹘?jīng)歷5年以上，具有良好溝通、表達(dá)和協(xié)調(diào)能力。所有人員均接受個(gè)案管理理念、模式、應(yīng)用及相應(yīng)的?？浦R(shí)培訓(xùn)。

1.2.2 制定個(gè)案管理工作目標(biāo) 個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)就是要增加對(duì)心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后自我疾病管理，改善機(jī)體活動(dòng)耐力，從而提高患者出院后的生活質(zhì)量。個(gè)案管理護(hù)士全程參與患者出院后延伸護(hù)理，提供針對(duì)性的護(hù)理措施，促進(jìn)患者健康。

1.2.3 設(shè)計(jì)個(gè)案管理表格 設(shè)計(jì)表格以患者護(hù)理問(wèn)題為豎項(xiàng)、時(shí)間為橫項(xiàng)，涉及心力衰竭主要多個(gè)護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損、活動(dòng)無(wú)耐力、液體過(guò)多、知識(shí)缺乏、焦慮。項(xiàng)目主要包括患者的一般資料、護(hù)理問(wèn)題、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)效果、評(píng)價(jià)時(shí)間等。具體涵蓋患者低鹽飲食、運(yùn)動(dòng)耐受、藥物治療、呼吸困難、水腫、液體攝入量、起搏器相關(guān)知識(shí)、排便、睡眠、心理和個(gè)人照顧等問(wèn)題。該表格由個(gè)案管理護(hù)士在患者出院時(shí)和復(fù)診時(shí)當(dāng)面與患者溝通后完成，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，現(xiàn)場(chǎng)健康教育指導(dǎo)，并跟蹤隨訪。

1.2.4 制定個(gè)案管理工作路徑 包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)、反饋5個(gè)步驟。（1）評(píng)估：個(gè)案管理護(hù)士收集和分析患者出院后一般資料、心理問(wèn)題、疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度。（2）計(jì)劃：對(duì)收集的資料進(jìn)行綜合分析，與心臟電生理?？漆t(yī)生進(jìn)行溝通，組織個(gè)案管理小組進(jìn)行討論，為其制定規(guī)范的治療護(hù)理目標(biāo)及計(jì)劃。（3）實(shí)施：由個(gè)案管理護(hù)士根據(jù)制定護(hù)理計(jì)劃，每周1次通過(guò)電話、短信、自制手冊(cè)出院隨訪和門診復(fù)診實(shí)施護(hù)理措施，注意影響滿意度、生活質(zhì)量、心血管不良事件的問(wèn)題收集。（4）評(píng)價(jià)：監(jiān)測(cè)護(hù)理目標(biāo)完成情況，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)護(hù)理問(wèn)題的改善成效，進(jìn)行階段性總結(jié)，優(yōu)化個(gè)案管理方案。（5）反饋：及時(shí)反饋患者的出院后滿意度，活動(dòng)耐力，并對(duì)護(hù)理計(jì)劃及時(shí)調(diào)整。

1.2.5 制定個(gè)案管理工作職責(zé)和內(nèi)容 1名個(gè)案管理護(hù)士負(fù)責(zé)患者出院后實(shí)施全程門診健康教育、隨訪及個(gè)案管理檔案建立，另外1名個(gè)案管理護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪效果評(píng)價(jià)，6 min步行試驗(yàn)、患者滿意度及各種客觀指標(biāo)的收集。1名心臟電生理?？漆t(yī)師根據(jù)收集客觀數(shù)據(jù)，及時(shí)調(diào)整治療護(hù)理方案。1名家屬或陪護(hù)共同參與，及時(shí)反饋患者出院后護(hù)理問(wèn)題，增進(jìn)患者的自我效能，讓患者獲得良好的社會(huì)支持。

1.2.6 實(shí)施內(nèi)容 （1）疾病管理：告知疾病病因，誘發(fā)因素，癥狀，治療方法；低鹽低脂飲食的控制、記錄24 h尿量，每周稱體質(zhì)量1次。（2）健康日記：要求患者每天記錄體質(zhì)量、尿量、水腫等情況，出現(xiàn)心慌、胸悶記錄在特殊事件上，每周自我總結(jié)1次。這種自我關(guān)注意識(shí)增強(qiáng)，可以提高患者自我管理能力。（3）藥物指導(dǎo)：告知患者利尿藥物、降壓藥物、洋地黃類的常見(jiàn)不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)心力衰竭治療的重要性，囑其不可隨意增減、加服或者漏服藥物。（4）起搏器護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者觀察起搏器植入部位的皮膚，避免接近強(qiáng)磁場(chǎng)，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，此后每年復(fù)查1次，同時(shí)指導(dǎo)其調(diào)整起搏器參數(shù)。（5）活動(dòng)耐力鍛煉：指導(dǎo)患者出院后采用步行、踏車、太極拳等形式進(jìn)行鍛煉，建議患者從每天步行5 min開(kāi)始，強(qiáng)度逐漸加量至每天步行15 min，每周堅(jiān)持4～5 d，活動(dòng)量以不出現(xiàn)心慌、胸悶為宜，步行活動(dòng)結(jié)束后心率不超過(guò)休息時(shí)的30%。（6）心理護(hù)理：了解患者心理問(wèn)題，給予積極疏導(dǎo)；同時(shí)鼓勵(lì)家屬及陪護(hù)積極給予社會(huì)支持，督促并反饋患者服藥和活動(dòng)鍛煉。

1.2.7 實(shí)施方法 （1）2名個(gè)案管理護(hù)士在患者出院時(shí)就收集資料、建立個(gè)人電子檔案。（2）出院后每周個(gè)案管理護(hù)士分別利用電話、短信與出院患者溝通。每次電話干預(yù)10～15 min。每周跟蹤隨訪，監(jiān)督患者自我管理程度。每個(gè)月個(gè)案管理護(hù)士根據(jù)患者及家屬反饋內(nèi)容，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整個(gè)案管理計(jì)劃。（3）個(gè)案管理護(hù)士干預(yù)至患者出院后6個(gè)月，并且要求患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期隨訪并且按時(shí)復(fù)診。如果患者不能親自前來(lái)，電話溝通后完成隨訪表格護(hù)理記錄。（4）患者門診復(fù)診時(shí)，要求患者攜帶個(gè)案管理就診卡片和健康日記，個(gè)案管理護(hù)士負(fù)責(zé)接診、資料登記，健康宣教和指導(dǎo)，專科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病診治和起搏器相關(guān)參數(shù)調(diào)整。

1.2.8 質(zhì)量控制 護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月組織個(gè)案管理小組成員學(xué)習(xí)典型案例，收集護(hù)理問(wèn)題，提出護(hù)理措施，制訂心臟再同步化治療患者出院后標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理策略手冊(cè)，針對(duì)實(shí)施中的難點(diǎn)提出改進(jìn)方案，增加護(hù)理措施可行性。個(gè)案管理小組成員之間每2周相互交流1次，共享成功案例，增進(jìn)溝通、協(xié)調(diào)和組織能力；電話回訪家屬收集意見(jiàn)，和家屬共同商討、制定護(hù)理對(duì)策。

1.2.9 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）自制起搏器門診患者滿意度問(wèn)卷，涉及護(hù)士態(tài)度、護(hù)士技能、健康教育、反饋答疑、跟蹤隨訪5個(gè)方面，采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，總分100分，分?jǐn)?shù)越高患者滿意度越高;問(wèn)卷應(yīng)用前經(jīng)小樣本調(diào)查及相關(guān)專家測(cè)評(píng)。由個(gè)案管理師收集患者出院后1個(gè)月和出院后6個(gè)月患者滿意度，電話隨訪時(shí)，解釋并征得患者同意后，由患者本人作答，按問(wèn)卷?xiàng)l目逐條詢問(wèn)并記錄；門診復(fù)診現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，解釋并征得患者同意后，由患者獨(dú)立完成，對(duì)部分不能獨(dú)立完成問(wèn)卷的患者，采用問(wèn)答方式逐條詢問(wèn)患者后代為記錄。 （2）6 min 步行試驗(yàn)（6-Minute Walk Test,6MWT）是1項(xiàng)次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，己被美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦為慢性心力衰竭診斷和治療評(píng)估心功能的一個(gè)重要指標(biāo)。6 min步行試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)量與日常生活活動(dòng)相似，被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、安全，容易被患者接受且能很好反映患者日?；顒?dòng)的臨床檢測(cè)實(shí)驗(yàn)[3]。由個(gè)案管理師收集患者出院后1個(gè)月和出院后6個(gè)月6 min步行試驗(yàn)結(jié)果。試驗(yàn)在醫(yī)院長(zhǎng)30 m的直走廊里，兩端及中間各放1把椅子，用作標(biāo)記和患者休息用。讓患者在30 m走廊里最大可能來(lái)回行走，在6 min內(nèi)走完他能完成的最遠(yuǎn)距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施個(gè)案管理后心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后滿意度情況 實(shí)施個(gè)案管理患者出院后1個(gè)月發(fā)放患者滿意度問(wèn)卷共30份，有效回收29份，滿意度（95.83±1.54）分；出院后6個(gè)月再次發(fā)放患者滿意度問(wèn)卷共30份，有效回收28份，滿意度（92.43±1.37）分?；仡櫺苑治鑫以?014年1—6月同類30例術(shù)后患者，出院后隨訪1個(gè)月患者滿意度（93.47±1.80）分，出院后隨訪6個(gè)月的滿意度（91.03±1.66）分。說(shuō)明實(shí)施個(gè)案管理患者出院后滿意度較實(shí)施前明顯提前。

2.2 實(shí)施個(gè)案管理后心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后6 min步行試驗(yàn)結(jié)果 結(jié)果顯示，患者出院后6個(gè)月6 min步行距離大于術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月6 min步行試驗(yàn)距離比較（±S，m）

表1 心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月6 min步行試驗(yàn)距離比較（±S，m）

時(shí)間 n 6 min步行試驗(yàn)出院后1個(gè)月 30 262.33±39.61出院后6個(gè)月 30 441.07±9.78 t 22.945 P<0.001

3 討論

3.1 實(shí)施個(gè)案管理后心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者滿意度提高 本研究結(jié)果表明，實(shí)施個(gè)案管理的心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者出院后1個(gè)月、6個(gè)月滿意度均較2014年1—6月同類術(shù)后患者提高。其原因可能有：（1）個(gè)案管理注重出院后延伸護(hù)理服務(wù)，為患者提供了低成本、自身易于掌握的方法。（2）同時(shí)個(gè)案管理護(hù)士與患者點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交流，有疑問(wèn)可以及時(shí)電話聯(lián)系到護(hù)理人員，無(wú)形中縮短了護(hù)患的距離，讓患者出院后通過(guò)電話就可以得到簡(jiǎn)單、有效咨詢指導(dǎo)。（3）未實(shí)施個(gè)案管理時(shí)，護(hù)士在門診和醫(yī)師溝通機(jī)會(huì)不夠，各自關(guān)注各自領(lǐng)域的問(wèn)題。而個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效團(tuán)隊(duì)溝通，相互協(xié)作，避免了以往健康指導(dǎo)中出現(xiàn)知識(shí)盲點(diǎn)，效率不高的現(xiàn)象。（4）患者在門診就診流程得到優(yōu)化，就診體驗(yàn)得到改善，就診時(shí)可以得到護(hù)士最專業(yè)、最全面健康指導(dǎo)。所以，個(gè)案管理實(shí)施讓患者對(duì)護(hù)理人員滿意度提高。臺(tái)灣榮名總醫(yī)院個(gè)案管理業(yè)務(wù)，提升了患者對(duì)照護(hù)質(zhì)量的滿意度[4]，與本研究結(jié)果一致。而患者出院后6個(gè)月與1個(gè)月滿意度相比分?jǐn)?shù)下降，可能與患者疾病康復(fù)后，希望提供更多、更優(yōu)質(zhì)其他相關(guān)延伸護(hù)理服務(wù)有關(guān)，而不是僅僅局限于心臟疾病相關(guān)知識(shí)。

3.2 實(shí)施個(gè)案管理后心臟再同步化治療的慢性心力衰竭患者6 min步行距離延長(zhǎng) 本研究結(jié)果顯示個(gè)案管理患者術(shù)后6個(gè)月6 min步行試驗(yàn)距離與術(shù)后1個(gè)月比較延長(zhǎng)，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其原因可能有：（1）以往這類患者出院后門診隨訪缺乏個(gè)體化指導(dǎo)，護(hù)士隨訪中不能及時(shí)觀察到患者出院后的健康促進(jìn)行為缺失。而個(gè)案管理針對(duì)個(gè)體建立了個(gè)案管理檔案，進(jìn)行個(gè)案追蹤，個(gè)案管理護(hù)士通過(guò)不斷的行為干預(yù)，反復(fù)強(qiáng)化患者的促進(jìn)健康行為，糾正患者行為偏差，患者依從性提高，自我管理和自我控制力提高。（2）個(gè)案管理護(hù)士通過(guò)對(duì)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月階段評(píng)估，中途可以在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整患者個(gè)案管理計(jì)劃，提出相應(yīng)干預(yù)策略，相比以往門診隨訪模式，時(shí)效性優(yōu)勢(shì)明顯。（3）個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的組建和合作，更強(qiáng)調(diào)的是出院后與患者溝通，讓患者選擇和接受最安全、合理的醫(yī)療護(hù)理行為，患者自主能動(dòng)性充分發(fā)揮。（4）個(gè)案管理中要求家屬參與，并且進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化了家屬共同照護(hù)意識(shí)，照護(hù)質(zhì)量提高，讓患者獲得了適合的社會(huì)支持。所以，通過(guò)個(gè)案管理綜合干預(yù)，患者自我管理效能增強(qiáng)，自我管理能力提升，積極參與出院后健康指導(dǎo)和活動(dòng)耐力鍛煉，患者出院后6個(gè)月6 min步行距離較出院后1個(gè)月延長(zhǎng)，患者的身體機(jī)能逐步恢復(fù)。

4 結(jié)論

個(gè)案管理為患者提供了整體性、持續(xù)性、全程護(hù)理[5]。對(duì)CRT/CRTD術(shù)后患者進(jìn)行出院后的個(gè)案管理護(hù)理，個(gè)案管理?？谱o(hù)士能夠全程個(gè)案跟蹤督導(dǎo)，采用短信、電話、自制手冊(cè)等易于患者掌握的形式開(kāi)展門診健康教育，進(jìn)一步縮短了護(hù)患之間的距離，為慢性心力衰竭患者出院后提供最關(guān)心的健康問(wèn)題和關(guān)鍵信息，增強(qiáng)了CRT/CRTD術(shù)后患者出院后的自我管理行為，體現(xiàn)了護(hù)理的專業(yè)價(jià)值，也為慢性病患者出院后的延續(xù)性護(hù)理管理做出了進(jìn)一步探討。

但是，并非所有患者都需要個(gè)案管理，主要是針對(duì)一些慢性疾病患者、病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高的病例。實(shí)施個(gè)案管理還需要完善個(gè)案管理工具，例如:標(biāo)準(zhǔn)個(gè)案管理流程，科學(xué)的評(píng)價(jià)工具及完整的評(píng)價(jià)體系等，從而提高照護(hù)質(zhì)量及降低患者照護(hù)時(shí)產(chǎn)生的變異性。同時(shí)重視個(gè)案管理者的選擇和培養(yǎng)，并且加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等社會(huì)學(xué)科的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。而個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)間的相互溝通和合作也是必不可少的。目前對(duì)是否將個(gè)案管理納入護(hù)理研究生的課程還存在爭(zhēng)議，但是國(guó)外已有很多院校在護(hù)理研究生中開(kāi)展了個(gè)案管理的課程。

[1]谷佳佳,徐 偉.心臟再同步化治療的起搏參數(shù)優(yōu)化現(xiàn)狀[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2012,6(20):6431-6434.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.20.054.

[2]Case Management Society of Ameirica.(n.d.)[S]Retrieved Februar.[2013-12-08].http://www.cmsa.org/Home/CMSA/Whatisa Case Manager/tabid/224/Default.aspx.

[3]馬 明,林 強(qiáng),秦洪石.六分鐘步行試驗(yàn)與攝氧量的相關(guān)性研究[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(50):9909-9912.DOI:10.3969/j.issn.1673-8225.2009.50.022.

[4]陳玉枝,鄒怡真.臺(tái)北榮名總醫(yī)院腫瘤個(gè)案管理經(jīng)驗(yàn)分享[J].中國(guó)護(hù)理管理,2010,10(3):21-22.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2010.03.009.

[5]宋淑芬,佘曉佳,秦 期,等.應(yīng)用個(gè)案管理模式提高乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的依從性[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(5A):24-26.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.18.009.

R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.060

2016-06-15

蔡志敏（1977-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

拾中瑜（1963-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]