宋　偉　高建忠（.山西科學(xué)技術(shù)出版社醫(yī)學(xué)編輯室太原03002；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室太原030024）

高建忠推理辨證臨證舉隅

宋偉1高建忠2◇（1.山西科學(xué)技術(shù)出版社醫(yī)學(xué)編輯室太原030012；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室太原030024）

高建忠，山西中醫(yī)學(xué)院傅山學(xué)院副院長(zhǎng)，山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)方研究室主任。長(zhǎng)期從事經(jīng)典方劑治療疑難雜癥的臨床研究。臨床上推崇仲景學(xué)說(shuō)與李東垣學(xué)術(shù)思想。倡導(dǎo)“外感遵仲景，內(nèi)傷法東垣”。臨證用藥既具有傷寒學(xué)派的縝密，又具有易水學(xué)派的精細(xì)。高建忠老師認(rèn)為：當(dāng)臨床上辨證的素材有限，不足以支撐辨證時(shí)，可以通過(guò)適當(dāng)?shù)耐评?，為臨床辨證開(kāi)辟新的思路。本文通過(guò)對(duì)高建忠老師臨床病案的學(xué)習(xí)和整理，以案例分析的形式，結(jié)合高建忠老師的學(xué)術(shù)思想，舉例說(shuō)明臨床推理辨證的實(shí)際應(yīng)用及其意義。

高建忠 經(jīng)方 易水學(xué)派 推理辨證 活血化瘀

跟師臨證日久，對(duì)于辨證有了不同的感悟。臨床辨證，有易辨者，有難辨者?；颊叱髟V外，伴隨癥狀越多，提供的辨證線索也就越多，也越容易辨證。反之，伴隨癥狀越少，越不容易辨證，有時(shí)甚至可以說(shuō)是“無(wú)證可辨”。對(duì)于這種情況，高建忠老師認(rèn)為，適當(dāng)?shù)耐评韺?duì)于辨證是有益的。

1　推理辨證的臨床應(yīng)用

“很多時(shí)候，面對(duì)病人，醫(yī)生無(wú)法準(zhǔn)確地辨出典型的寒熱虛實(shí)。作為醫(yī)生，我們需要適當(dāng)?shù)耐评??！备呓ㄖ依蠋熃?jīng)常這樣說(shuō)，他也是這樣做的。在高老師的著作《臨證傳心與診余靜思》《中醫(yī)是理論醫(yī)學(xué)》一文中，開(kāi)篇即說(shuō)：“毋庸諱言，臨床醫(yī)生論治前的辨證是允許推理的，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下。中醫(yī)是理論醫(yī)學(xué)。”這段話告訴臨床醫(yī)生，當(dāng)辨證從正面找不到合適的突破口，陷入僵局的時(shí)候，不妨從反面來(lái)考慮。如果患者表現(xiàn)出來(lái)的癥狀不反對(duì)我們的辨證論治，即視為支持。曾見(jiàn)高老師治療過(guò)這樣一個(gè)病人，其間或巧妙運(yùn)用推理辨證，或從反面出發(fā)論治，可謂精彩。

2　高建忠推理辨證典型病案

崔某，女，70歲。2010年8月1日初診。

主訴雙下肢乏力半年余。伴雙下肢浮腫，畏寒。曾患“腦梗”，2007年曾行右股骨頭手術(shù)。納可，便調(diào)。舌淡暗苔薄白脈弦緩。開(kāi)方：麻附細(xì)辛湯合五苓散加減。

生麻黃3g、細(xì)辛3g、制附子9g、懷牛膝12g、茯苓12g、澤瀉12g、豬苓12g、丹參12g、赤芍12g，7劑水煎日一劑。

藥后乏力減輕，浮腫消退。后以此方加減調(diào)理而愈。

3　思考與體會(huì)

3.1以方測(cè)證談推理辨證思路：本案在麻黃細(xì)辛附子湯的基礎(chǔ)上加了牛膝、茯苓、澤瀉、豬苓、丹參、赤芍這幾味藥。其方看似雜亂，卻是根據(jù)推理辨證得出的結(jié)論。

首先，由“畏寒”、“乏力”，推測(cè)有少陰病。雖然在本案中沒(méi)有典型的少陰表現(xiàn)：四逆、脈微細(xì)、但欲寐等，并且脈診記錄為“脈弦緩”，和少陰病“脈微細(xì)”的差別很大，但由于辨證依據(jù)太少，只能從畏寒的角度推理，考慮有陰證。

其次，由病人伴有“雙下肢浮腫”，考慮到“陽(yáng)虛水?！?。治療陽(yáng)虛水停時(shí)，高建忠老師經(jīng)常會(huì)在五苓散和真武湯之間進(jìn)一步判斷。本案沒(méi)有明確的證據(jù)指向真武湯，于是通過(guò)排除法，鎖定為五苓散。

最后，因?yàn)椴∪擞心X梗病史，屬于“舊病”，在治療畏寒、乏力、雙下肢浮腫的時(shí)候，盡可能不去影響患者的舊病。基于這樣的考慮，在前兩個(gè)處方的基礎(chǔ)上又少佐了一些活血化瘀之品，這是用活血化瘀藥的理由之一。

3.2從理論上去推導(dǎo)腦梗與刻下癥狀的關(guān)聯(lián)性：病人有腦梗病史，醫(yī)生在辨證時(shí)，需要考慮到下肢乏力等癥狀是否與腦梗有關(guān)系。因?yàn)樵谂R床上，有一部分腦梗，用經(jīng)典的辨證體系辨為虛證、寒證，補(bǔ)虛、祛寒的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，不管我們?cè)趺礈匮a(bǔ)、祛寒，乏力癥狀改善很有限。而轉(zhuǎn)換思路，將治療著眼于腦梗，有意使用活血化瘀藥的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)治療效果要比單用溫補(bǔ)、祛寒藥來(lái)得快，效果要更好。這是本案使用活血化瘀藥的另一個(gè)理由。

3.3腦梗與活血化瘀思想：本案因?yàn)橐?jiàn)到了下肢乏力的癥狀，于是想到了腦梗。在一些鐵桿中醫(yī)的眼里，這不算純正地道的中醫(yī)思維，為什么要這樣用藥？高建忠老師這樣解釋：“我跟楊建屏老師學(xué)習(xí)的時(shí)候，他治療腦梗引起的半身不遂，經(jīng)常使用三個(gè)活血化瘀的蟲(chóng)類藥：土元、水蛭、地龍。當(dāng)時(shí)我就奇怪，為什么楊老師治療腦梗必用這三味藥？為什么以虛證為主，老師用藥的時(shí)候反而用這類破血、攻破的蟲(chóng)類藥，并且劑量都不?。窟@個(gè)疑問(wèn)存在了很長(zhǎng)時(shí)間。后來(lái)讀到天津邢錫波先生所著的《邢錫波傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》，他在書(shū)中講到用抵擋湯治療腦梗效果很好，才明白了楊建屏老師的用意。”

4　結(jié)語(yǔ)

在沒(méi)有足夠辨證依據(jù)的情況下，高建忠老師通過(guò)推理辨證，巧妙地從太陽(yáng)、少陰找到突破點(diǎn)，并將腦梗與雙下肢乏力聯(lián)系在一起，確定了治療方案。

在開(kāi)方用藥時(shí)，高建忠老師始終秉承易水學(xué)派的用藥特色，未選用性烈氣悍的土元、地龍等蟲(chóng)類藥，而是擇性平氣淡的丹參、赤芍用之。

在對(duì)水飲的辨治中，高老師以麻附細(xì)辛湯代替桂、術(shù)的氣化左右。此處不用術(shù)、桂的原因是：擔(dān)心溫燥的力量過(guò)大。

療效會(huì)驗(yàn)證辨證、開(kāi)方、用藥的思路正確與否。在此方基礎(chǔ)上，病人加減調(diào)理而愈?？梢?jiàn)，這樣的推理是正確的，也是有效的。

[1]邢錫波.邢錫波傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄[M].第一版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：3-5.

[2]邢錫波.中醫(yī)臨床傳薪集——邢錫波學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集粹[M].第一版，北京：中國(guó)古籍出版社，2004：15-16.

[3]高建忠.臨證傳心與診余靜思——從張仲景到李東垣[M].第一版，北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010：11-15.

◇指導(dǎo)老師

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1672-8351（2016）11-0183-01