蔡潤東

(高州市中醫(yī)院外一科，廣東 高州525200)

輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石致輸尿管損傷原因分析及防治

蔡潤東

(高州市中醫(yī)院外一科，廣東 高州525200)

目的:探討輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石致輸尿管損傷的原因以及防治措施。方法:對448例輸尿管結(jié)石患者行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療時(shí)出現(xiàn)輸尿管損傷的18例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)分析其采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療導(dǎo)致輸尿管損傷的原因及防治措施。結(jié)果:448例患者輸尿管損傷的發(fā)生率為4.01%(18例)，3.34%(15例)為輸尿管上鏡過程中損傷，0.67%(3例)為氣壓彈道碎石時(shí)損傷。18例患者中14例患者為輸尿管穿孔，占77.78%;其中12例患者手術(shù)過程中給予雙J管留置術(shù)，2例患者改為開放性輸尿管切開取石術(shù)。4例患者出現(xiàn)輸尿管黏膜下假道，占22.22%，術(shù)中采用雙J管留置術(shù)。結(jié)論:輸尿管鏡手術(shù)是常見的治療輸尿管結(jié)石的外科手術(shù)方式，手術(shù)安全性高，但正確熟練的操作技術(shù)是減少輸尿管損傷的關(guān)鍵。

輸尿管結(jié)石;輸尿管腎鏡;碎石;輸尿管損傷;并發(fā)癥

近幾年隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，應(yīng)用輸尿管鏡技術(shù)的不斷成熟，輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為一種常見手術(shù)方法，但輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石過程出現(xiàn)輸尿管損傷現(xiàn)象仍屢見不鮮，如何避免及減少輸尿管損傷，是每一個(gè)輸尿管鏡使用者需要思考的問題。本研究回顧性分析應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石448例中出現(xiàn)輸尿管損傷的18例患者的臨床資料，探討分析輸尿管損傷的發(fā)生原因以及防治措施，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取輸尿管結(jié)石治療的448例輸尿管結(jié)石患者，其中18例患者采用輸尿管鏡進(jìn)行氣壓彈道治療時(shí)出現(xiàn)輸尿管損傷。18例輸尿管損傷患者中男12例，女6例;年齡18～78歲，平均48.5歲;病程為6個(gè)月 ～15年，平均6.5年。18例患者中有10例患者為輸尿管中段結(jié)石，8例患者為輸尿管下段及末端結(jié)石，結(jié)石大小為10 mm×7mm～21 mm×14 mm，其中11例結(jié)石為炎性肉芽包裹，7例術(shù)前曾多次行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL);患者均出現(xiàn)不同程度的腰部疼痛及腰部不適癥狀，其中8例患者出現(xiàn)尿路刺激癥狀，10例患者出現(xiàn)肉眼血尿現(xiàn)象，1例出現(xiàn)腹脹、腹痛。患者輸尿管損傷均經(jīng)術(shù)中輸尿管鏡證實(shí)。

1.2 治療方法 應(yīng)用瑞士WOLF公司生產(chǎn)的F8～9.8硬性輸尿管腎鏡、EMS氣壓彈道碎石機(jī)，國產(chǎn)微電腦液壓灌注泵，配電視攝像系統(tǒng)?；颊咴诓骞苋榛蜓猜?lián)合麻醉+硬外連續(xù)麻醉下，取截石位，用輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，在液壓灌注泵輔助下，將輸尿管腎鏡經(jīng)尿道直接插入輸尿管內(nèi)，觀察結(jié)石大小，與輸尿管有無粘連，有無炎性肉芽，輸尿管有無狹窄等進(jìn)行綜合判斷。小的結(jié)石用取石鉗直接取出，大的結(jié)石需從輸尿管工作通道將直徑約1.6 mm的碎石機(jī)探桿置人輸尿管，使探頭直接抵觸結(jié)石，并稍微用力將結(jié)石壓向一側(cè)輸尿管壁或其后結(jié)石堆，將其適當(dāng)固定，啟動(dòng)氣壓進(jìn)行碎石。結(jié)石粉碎后，較大碎石塊可用取石鉗取出，較小碎石粒留待自行排盡。雙側(cè)輸尿管結(jié)石同期處理，合并腎結(jié)石者后期再作ESWL或經(jīng)皮腎鏡取石治療(percutaneous nephrostolitho tomy，PCNL)，合并輸尿管炎性肉芽、輸尿管狹窄同時(shí)處理。碎石完畢，術(shù)側(cè)輸尿管常規(guī)放置“雙J”管作內(nèi)引流，一般術(shù)后4～6周拔除，輸尿管狹窄者雙J管延長2個(gè)月拔除或更換雙J管。術(shù)后留置導(dǎo)尿，適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

448例患者輸尿管損傷的發(fā)生率為4.01%，3.34% (15例)為輸尿管上鏡過程中損傷，0.67%(3例)為氣壓彈道碎石時(shí)損傷。18例輸尿管損傷患者中，14例患者為輸尿管穿孔，占77.78%，其中12例患者手術(shù)過程中給予雙J管留置術(shù)，2例患者改為開放性輸尿管切開取石術(shù)。有4例患者出現(xiàn)輸尿管黏膜下假道，占22.22%，術(shù)中采用雙J管留置術(shù)。

3 討論

輸尿管鏡碎石術(shù)是一種技術(shù)要求較高的手術(shù)，在臨床治療中常因操作人員操作手法不準(zhǔn)確、患者的解剖以及病情復(fù)雜等原因，造成術(shù)中輸尿管損傷。而大部分輸尿管損傷發(fā)生在輸尿管上鏡過程中，這是因?yàn)槿梭w的輸尿管長度大約為25 cm，輸尿管從腎臟沿腹腔后壁迂曲延伸至膀胱，直徑為3～4 mm，因此，從輸尿管鏡中找到結(jié)石并成功將結(jié)石取出是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，也就要求操作人員具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

輸尿管入鏡受阻常見于輸尿管壁段及輸尿管結(jié)石下方狹窄處，分析輸尿管入鏡過程中損傷的15例患者的原因?yàn)?(1)輸尿管狹窄或痙縮，強(qiáng)行進(jìn)鏡;(2)進(jìn)鏡過程中視野不清仍盲目進(jìn)鏡;(3)插入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz過長損傷輸尿管;(4)輸尿管解剖迂曲，反復(fù)多次進(jìn)鏡損傷輸尿管。針對上述原因，總結(jié)進(jìn)鏡經(jīng)驗(yàn):(1)良好麻醉效果是保證手術(shù)成功的第一步，我們選擇插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉+硬外連續(xù)麻醉。保證了大部分患者手術(shù)過程中全程輸尿管松弛，使大部分手術(shù)能順利完成。(2)在入鏡過程中，先找到輸尿管口，插入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)，沿導(dǎo)管或?qū)Ыz保持輸尿管鏡與壁段輸尿管成一直線，旋轉(zhuǎn)鏡體，使鏡端斜面向上，高壓灌注沖開輸尿管開口，導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下進(jìn)鏡。過程中必須清楚觀察到輸尿管內(nèi)腔及引導(dǎo)管。若觀察不清，可稍退鏡再觀察入鏡，遇有輸尿管收縮可等待入鏡，或注入利多卡因5 mL，待輸尿管痙攣結(jié)束后再進(jìn)鏡，如果處理后還是不能進(jìn)鏡，或輸尿管存在狹窄，可插入斑馬導(dǎo)絲，予輸尿管擴(kuò)張條沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行輸尿管狹窄段擴(kuò)張，擴(kuò)張過程中要注意避免把結(jié)石推回腎集合系統(tǒng)，或可留置雙J管采取其它方法(如ESWL或放置雙J管擴(kuò)張輸尿管1周后輸尿管鏡取石)。(3)插入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量不要一次上插太深，邊進(jìn)邊看，保持導(dǎo)管頭在輸尿管鏡視野內(nèi)。若引導(dǎo)管上插過長，遇輸尿管迂曲時(shí)，輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz易導(dǎo)致輸尿管損傷甚至穿孔，而且容易使結(jié)石移位。(4)輸尿管迂曲時(shí)，可取頭低臀高位或者試將腎區(qū)抬高，或由助手壓緊患者上腹，使輸尿管伸直，有利于進(jìn)鏡。(5)注意調(diào)節(jié)液壓灌注泵的壓力，入鏡后立即降低灌住壓力，以能沖開、清楚觀察輸尿管腔為度，避免結(jié)石上移進(jìn)入腎盂。(6)盡量避免反復(fù)入鏡，如果需反復(fù)入鏡時(shí)，退鏡前應(yīng)將引導(dǎo)管留置于輸尿管中，作為再次人鏡時(shí)的引導(dǎo)。

本組另有3例由于氣壓彈道碎石時(shí)損傷，由于息肉粘連包裹結(jié)石時(shí)，結(jié)石嵌頓在同一位置時(shí)間較長、輸尿管壁血運(yùn)差以及組織脆性強(qiáng)、管壁炎性反應(yīng)明顯等情況，氣壓彈道產(chǎn)生的高頻振動(dòng)通過結(jié)石傳導(dǎo)到炎癥輸尿管，引起輸尿管損傷。為了預(yù)防碎石過程中損傷輸尿管及提高碎石成功率，可用引導(dǎo)管松動(dòng)，分離粘連，用異物鉗把結(jié)石拉下離開輸尿管炎癥段，或者直接取出。碎石時(shí)最好將結(jié)石推至輸尿管側(cè)壁處，對于較小結(jié)石，宜單次擊發(fā)，對于較大或堅(jiān)硬結(jié)石，應(yīng)先在結(jié)石邊緣予以沖擊，然后再逐步碎石。

手術(shù)過程中常出現(xiàn)不可預(yù)測現(xiàn)象，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管假道，要及時(shí)回抽導(dǎo)絲，在輸尿管鏡下返回至正常官腔內(nèi)，處理完畢后立即放入雙J管，若術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷或穿孔癥狀，應(yīng)及時(shí)將雙J管放置在管腔內(nèi)，保持輸尿管連續(xù)性，本組16例患者手術(shù)過程中給予雙J管留置術(shù)，保持輸尿管通暢，術(shù)后恢復(fù)良好。若穿孔較大，滲出較多，要及早進(jìn)行開放手術(shù)，本組2例患者改為開放性輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。若發(fā)生輸尿管黏膜撕脫，要將輸尿管放置在原位置，進(jìn)行固定后轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。根據(jù)手術(shù)中輸尿管的損傷程度采取輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植以及游離腎臟下移吻合等，嚴(yán)重的可直接切除患側(cè)腎臟。所幸本組患者中無發(fā)生輸尿管黏膜撕脫癥狀。

腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為輸尿管結(jié)石治療提供了廣闊前景，輸尿管鏡手術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石金標(biāo)準(zhǔn)。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，其手術(shù)安全性越來越高，輸尿管損傷并發(fā)癥會(huì)逐漸減少，但術(shù)中可變性強(qiáng)，因此采用正確的操作手法，熟練的進(jìn)鏡操作及碎石技巧，是避免對輸尿管造成損傷的關(guān)鍵。

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2015-07-15)