龍新枝廣東省中山市坦洲醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山 528467

臨床研究

疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的臨床分析

龍新枝
廣東省中山市坦洲醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山 528467

目的 探討疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功率與安全性。方法 回顧性分析我院2015～2016年收治的200例疤痕子宮再次妊娠有條件經(jīng)陰道試產(chǎn)的孕婦（觀察組）和同期收治的200例非疤痕妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦（對照組）的臨床資料，統(tǒng)計分析分娩方式。結(jié)果 觀察組200例試產(chǎn)成功97例，成功率48.5%，與對照組比較發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥感染、新生兒預(yù)后、住院時間都沒有顯著性差異（P＞0.05），但剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率增加，無一例發(fā)生子宮破裂。結(jié)論在有陰道試產(chǎn)的合適條件下，疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)是成功的、安全的、可推行的，在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率，但需嚴(yán)格掌握指征，減少母嬰并發(fā)癥。

疤痕子宮；再次妊娠；陰道試產(chǎn)

疤痕子宮是指做過手術(shù)或受過創(chuàng)傷后遺留疤痕的子宮。常見的有剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤術(shù)后、子宮破裂以及外傷等原因?qū)е碌淖訉m損傷等。疤痕處子宮肌層變薄，順應(yīng)性差，擴(kuò)展能力差，如果妊娠容易出現(xiàn)疤痕處破裂。來自世界衛(wèi)生組織報告，亞洲的剖宮產(chǎn)率為27.3%，中國剖宮產(chǎn)率排名第一為46.2%［1］。隨著我國計劃生育二胎政策放開，疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，日益成為我們探討的問題。收集我院200例疤痕子宮再次妊娠有條件經(jīng)陰道試產(chǎn)的孕婦的分娩方式和結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015～2016年我院收治的疤痕子宮再次妊娠479例，有陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦200例為觀察組，疤痕子宮原因均為有1次剖宮產(chǎn)史，年齡25～38歲，平均年齡32±3.7歲，孕周36～41周，平均38±2.3周，孕次2～5次，產(chǎn)次1～3次，再次妊娠距首次剖宮產(chǎn)時間為2～8年，單胎、頭位，確定首次剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。同時隨機(jī)抽取同期住院非疤痕妊娠陰道試產(chǎn)者200例作為對照組。兩組患者年齡、孕周等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

由有經(jīng)驗的主治級別以上的醫(yī)生對入院后患者詳細(xì)詢問本次妊娠經(jīng)過，查閱前次剖宮產(chǎn)病歷，了解前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，施術(shù)時間、地點(diǎn)、手術(shù)經(jīng)過，尤其應(yīng)該注意剖宮產(chǎn)的術(shù)式，新生兒體質(zhì)量，生后情況，傷口是否1期愈合，術(shù)后有無發(fā)燒、出血等異常情況。進(jìn)行全面查體，除了解有無合并癥外，應(yīng)格外注意產(chǎn)科情況：判明是否存在盆頭不稱以及子宮原切口疤痕區(qū)有無薄弱部分及壓痛等?；炑Ｒ?guī)，出凝血時間，血型，備血，尿常規(guī)，查肝腎功能，血糖、胎監(jiān)，測定胎兒成熟度，了解胎兒、胎盤功能狀況，進(jìn)行B超檢查，了解胎盤附著部位，羊水量，子宮原切口疤痕愈合情況，胎兒發(fā)育狀況，有無臍帶繞體、繞頸，通過對上述各項結(jié)果綜合分析后決定本次妊娠的分娩方式。并在征得家屬患者同意后，簽署疤痕子宮陰道試產(chǎn)分娩同意書，對于符合以下條件的妊娠患者，采取經(jīng)陰道試產(chǎn)方式。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）再次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)時間至少在2年以上；（2）患者前次剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段橫切傷口愈合情況良好，沒有發(fā)生手術(shù)后感染情況；（3）前次剖宮產(chǎn)及再次妊娠無頭盆不稱；（4）患者前次剖宮產(chǎn)手術(shù)的相關(guān)指征消失，胎兒發(fā)生正常、胎兒體質(zhì)量控制在3.5 kg以內(nèi)，胎監(jiān)提示胎兒宮內(nèi)儲備功能好［2］。對于滿足上述條件的疤痕子宮再次妊娠可采取經(jīng)陰道試產(chǎn)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1疤痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)果

200例疤痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)成功97例，陰道試產(chǎn)成功率48.5%，其中胎頭吸引器助產(chǎn)12例，陰道助產(chǎn)率12.37%。分娩后常規(guī)床邊B超探測子宮未發(fā)現(xiàn)子宮破裂。試產(chǎn)失敗改急診剖宮產(chǎn)103例，剖宮產(chǎn)率51.5%。試產(chǎn)失敗原因為：頭盆不稱23例，經(jīng)規(guī)律有力宮縮試產(chǎn)4～6 h產(chǎn)程無進(jìn)展，破水后1～2 h產(chǎn)程進(jìn)展不明顯；宮縮乏力24例，胎兒窘迫35例，不能耐受陣痛社會因素19例，先兆子宮破裂2例，無1例子宮破裂。對照組陰道試產(chǎn)成功170例，陰道試產(chǎn)成功率85%，其中胎頭吸引器助產(chǎn)4例，陰道助產(chǎn)率2.3%，剖宮產(chǎn)30例，剖宮產(chǎn)率15%。2組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率相比，P＜0.05有顯著差異。

2.2指標(biāo)觀察結(jié)果

觀察組產(chǎn)后出血量170±13 mL，產(chǎn)程時間10.2±0.48 h，Apgar評分9.1±0.39分；新生兒體質(zhì)量3000±5.3 g，平均住院時間5.5 d；對照組分別159±11 mL，9.3±0.43 h，9.2±0.31分，3200±6.2 g，5.2 d，兩組產(chǎn)婦出院42 d隨訪無1例產(chǎn)褥感染。兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計對比后顯示，觀察組與對照組患者在產(chǎn)程、出血量、新生兒Apgar評分、產(chǎn)后住院時間等方面比較沒有顯著性差異（P＞0.05）。

3　討論

疤痕子宮是近年來子宮破裂的常見原因［3］，疤痕子宮再孕有2%～4%發(fā)生子宮破裂［4］，子宮破裂是孕產(chǎn)婦嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅母兒生命，母親主要死于出血、感染、休克，近年來由于搶救技術(shù)的進(jìn)步，是子宮破裂之孕婦死亡率幾乎降至零。子宮破裂時，胎兒死亡率約為70%［4］，幸免于死亡的新生兒，有相當(dāng)數(shù)量發(fā)展為低能兒。有關(guān)疤痕子宮再次妊娠后的分娩生產(chǎn)方式也成為婦產(chǎn)科臨床研究的重要問題之一［5］。學(xué)者們一直存在著兩種不同意見，一種觀點(diǎn)認(rèn)為：剖宮產(chǎn)術(shù)的子宮切口疤痕可能在再次妊娠期間，尤其分娩子宮收縮過程中發(fā)生破裂，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦及胎兒的慘死，且子宮瘢痕是否愈合良好，不易推測臆斷，試產(chǎn)等于冒險，美國人Graigin在1916年首次提出的“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)［6］。另一派學(xué)者則認(rèn)為子宮瘢痕破裂終究是少數(shù)，故不同意上述見解主張有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠是否施行重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)，必須依據(jù)入院時實(shí)際情況決定，不可千篇一律，近年來，由于孕產(chǎn)婦保健措施完善，剖宮產(chǎn)技術(shù)提高，越來越多的研究結(jié)果顯示疤痕子宮在一定條件下陰道試產(chǎn)是可行的、安全的。本研究結(jié)果顯示兩組產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥感染、新生兒Apgar評分、平均住院時間都沒有顯著性差異，但剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率增加，無一例發(fā)生子宮破裂。

要提高疤痕子宮陰道試產(chǎn)的成功率、降低母嬰并發(fā)癥，首先應(yīng)嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，普遍提高剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)及術(shù)后管理，疤痕子宮子宮破裂之原因，多由于原子宮切口愈合不良，瘢痕脆弱。子宮瘢痕脆弱的原因為：（1）子宮原切口切得不齊，或縫合時對合不齊；或縫針針距過寬；或縫合時未將縫線拉緊致使兩切緣未能密切銜接；或縫針針距過短，或因出血在局部多次反復(fù)縫合，過密、過緊的縫合影響子宮切口局部的血液供應(yīng)，拙劣的縫合不利于子宮切口之愈合；（2）術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后感染，尤其子宮體嚴(yán)重感染可影響子宮切口之愈合；（3）產(chǎn)婦合并有貧血，或嚴(yán)重營養(yǎng)不良，或子宮肌壁嚴(yán)重水腫，于術(shù)前及術(shù)后均未能很好糾正者，?？捎绊懽訉m切口之愈合；（4）疤痕妊娠則發(fā)生子宮破裂的危險性相當(dāng)大。這是由于子宮疤痕組織與子宮蛻膜組織不同，前者易被滋養(yǎng)層上皮之蛋白溶解酶所破壞，故而胎盤附著于子宮瘢痕處的病例有發(fā)生子宮破裂之可能［6］。

嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道試產(chǎn)應(yīng)具備的條件，并制定疤痕子宮陰道試產(chǎn)制度，建立應(yīng)急醫(yī)護(hù)團(tuán)隊。疤痕子宮陰道試產(chǎn)應(yīng)具備的條件：（1）前次剖宮產(chǎn)之指征已不存在；（2）前次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后無發(fā)燒，無傷口感染，無惡露淋漓大出血等情況；（3）前次剖宮產(chǎn)與本次妊娠間隔2～3年。疤痕子宮再次妊娠時間相隔＜18個月是子宮破裂的危險因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮愈合的最佳時期，發(fā)生子宮破裂風(fēng)險相對最小［7］；（4）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式是子宮下段橫切口，手術(shù)是由技術(shù)水平較高的醫(yī)院內(nèi)的有經(jīng)驗的醫(yī)生施行的。術(shù)后無腹痛，腸梗阻等腹腔內(nèi)感染、粘連等跡象；（5）子宮原切口瘢痕經(jīng)腹部觸診檢查未發(fā)現(xiàn)凹凸不平及壓痛，或經(jīng)B超檢查無子宮切口瘢痕愈合不良之征象；（6）B超胎盤不附著于子宮原切口瘢痕處；（7）胎心監(jiān)護(hù)無刺激試驗提示胎兒儲備功能好，CST均未發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象。B超檢查胎兒無臍帶繞頸2周以上或繞體現(xiàn)象，無羊水過少，胎盤功能檢測在正常范圍；（8）此次妊娠估計胎兒不太大，胎位正常，頭先露已早期固定，無絕對及相對盆頭不稱。

決定疤痕子宮再次妊娠試產(chǎn)后應(yīng)做如下處理：（1）事先向患者及家屬講清試產(chǎn)的利弊，爭取其能密切配合醫(yī)院的處理，說清楚試產(chǎn)過程中可能發(fā)生之一切母子意外，征得同意，并簽署同意書，要求家屬晝夜留院陪伴，以便一旦發(fā)生意外情況，隨時聯(lián)系，交代進(jìn)一步處理方案；（2）產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，必須有專醫(yī)，有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師助產(chǎn)士守護(hù)在旁，密切觀察宮縮、胎心、宮口、先露下降等產(chǎn)程進(jìn)展情況，并隨時做好記錄與交接班。產(chǎn)程中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，以便能盡早的發(fā)現(xiàn)異常；（3）作好隨時急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備：腹部皮膚備皮、備血、血常規(guī)、出凝血時間；（4）在觀察過程中，注意子宮破裂先兆癥狀：胎兒宮內(nèi)窘迫，腹部傷口瘢痕有壓痛，病理縮復(fù)環(huán)，陰道流血以及血尿等［8］；（5）在試產(chǎn)過程中，不能隨便濫用靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮的藥物，以防因使用不當(dāng)，發(fā)生強(qiáng)直性子宮收縮，引起子宮瘢痕破裂；（6）守護(hù)試產(chǎn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，靈活機(jī)動，遇有異常情況發(fā)生時，如孕婦吵鬧不安；宮縮無力；或?qū)m縮規(guī)律有力，宮口開大緩慢，兒頭下降遲緩；或出現(xiàn)子宮破裂先兆征狀，以及脈搏增快，不明原因的休克等，隨時終止試產(chǎn)，及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；（7）若出現(xiàn)子宮破裂癥狀：突然一陣劇烈腹痛后宮縮停止，脈快，休克，陰道流血，已經(jīng)下降的先露復(fù)又回升，胎心消失等［8］，應(yīng)迅速邊積極搶救休克邊準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)術(shù)，不可延誤；（8）第三產(chǎn)程胎盤娩出后，應(yīng)常規(guī)B超檢查子宮是否完整，如有裂傷，應(yīng)及時處理。產(chǎn)后24 h應(yīng)密切觀察生命體征、患者有無急性失血癥狀、體征，觀察子宮收縮情況，陰道流血情況。

總之，疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)，需要具備實(shí)施的理想條件：嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)條件；產(chǎn)房有剖宮產(chǎn)手術(shù)室，24 h產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師能及時就位，產(chǎn)程中持續(xù)胎心電子監(jiān)測；患者愿意，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的支持，疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)是成功的、安全的、可推行的，在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率。

［1］Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu A，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08［J］.Lancet，2010，375（3）: 490-9.

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［3］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

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［5］胡春艷.疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性分析及探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，21（12）:28-9.

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Clinical analysis of the scarred uterus becoming pregnant again via vaginal delivery

LONG Xinzhi
Obstetric Ward，Tanzhou Hospital of Zhongshan，Zhongshan 528467，China

Objective To discuss the success rate and the safety of the scarred uterus becoming pregnant again in Trial of Labour（TOL）via Vagina.Methods The clinical data of the 200 women with scarred uterus becoming pregnant again in TOL appropriately in the observation group from 2015 to 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.Another 200 pregnant women with unscarred uterus in TOL were recruited at the same time in the hospital as comparison group.The types of delivery were analysed.Results In the Observation Group there were total of 200 in TOL，in which 97 were successful；the success rate was 48.5%.It was found that，compared to the Comparison Group，there were no significant differences（P＞0.05）in the length of delivery，the amount of perinatal blood loss，the puerperal infection，the prognosis of the neonates and the length of hospitalization.The rate of caesarean sections and the rate of assisted vaginal deliveries were increased，however there was no single case with ruptured uterus.Conclusion Under the appropriate condition，it is successful，safe and practical in TOL in scarred uterus becoming pregnant again.It decreases the rate of caesarean section，to a certain degree，but the criteria of TOL needs to be strictly controlled in order to reduce the complications of the mother and the baby.

scarred uterus；becoming pregnant again；trial of Labour via vagina

2016-04-01

龍新枝，副主任醫(yī)師，E-mail:13527756151@163.com