B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療女性慢性盆腔痛

賀豪杰 郭紅燕 韓勁松 朱馥麗 李水清 白志勇

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

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·臨床論著·

B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療女性慢性盆腔痛

賀豪杰 郭紅燕*韓勁松 朱馥麗 李水清①白志勇②

(北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100083)

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯(nerve block，NB)治療女性慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)的療效。方法 2012年11月～2015年12月，對20例慢性盆腔痛行神經(jīng)阻滯治療。均經(jīng)詳細(xì)詢問病史及全面查體，制定神經(jīng)阻滯方案，其中13例行陰部神經(jīng)阻滯，6例行髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯，1例行腰骶脊神經(jīng)背支阻滯。治療前后采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評估疼痛情況，疼痛消失或VAS降低>20%為有效。 結(jié)果 治療前疼痛VAS(7.6±1.7)分，治療結(jié)束時和治療后3個月、6個月分別為(3.1±2.7)分、(4.3±2.9)分、(4.2±3.1)分，與治療前相比，VAS均顯著降低(t=8.421、6.716、6.133，P均=0.000)。治療結(jié)束后6個月有效率75%(15/20)。 結(jié)論 B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是治療女性慢性盆腔痛的有效方法，掌握好疼痛部位神經(jīng)支配及適應(yīng)證是治療成功的關(guān)鍵。

神經(jīng)阻滯； 慢性盆腔痛； 陰部神經(jīng)阻滯； 髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯； 脊神經(jīng)阻滯

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)是指由各種功能性或(和)器質(zhì)性原因引起的以盆腔及其周圍組織疼痛為主要癥狀，病程超過3個月的一組疾病或綜合征[1]。生育年齡女性多見，患病率高，涉及多個器官系統(tǒng)，處理棘手。目前，CPP的發(fā)病機(jī)理并不明確，但越來越多的證據(jù)顯示中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)病理學(xué)改變可能是疾病的基礎(chǔ)[2]。CPP的易感人群中，存在某些遺傳、發(fā)育、環(huán)境、相關(guān)疾病等誘發(fā)因素，在感染、創(chuàng)傷等初始因素刺激下，誘發(fā)啟動CPP。一旦程序被啟動，外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)遞質(zhì)和突觸結(jié)構(gòu))發(fā)生改變，導(dǎo)致中樞致敏，表現(xiàn)為慢性疼痛持續(xù)狀態(tài)。中樞致敏時傳入和傳出信號均放大，表現(xiàn)為增敏狀態(tài)(感覺異?；蚋杏X過敏；終末器官功能障礙，過度興奮)。神經(jīng)系統(tǒng)的上述改變不僅導(dǎo)致初始刺激的效應(yīng)器官發(fā)生感覺和功能障礙，同時還將導(dǎo)致鄰近器官的感覺和功能障礙。神經(jīng)致敏的理論為神經(jīng)阻滯治療奠定了基礎(chǔ)。

針對CPP的治療，現(xiàn)行的療法種類很多，以往大致分為兩類：藥物療法和手術(shù)療法。神經(jīng)阻滯應(yīng)用于診斷治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展起來的第三治療方法，彌補(bǔ)了藥物、手術(shù)療法的不足。常用的可用于治療CPP的神經(jīng)阻滯包括陰部神經(jīng)阻滯、髂腹下/髂腹股溝及生殖股神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯。國內(nèi)關(guān)于B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療女性CPP的文章并不多見。本文回顧性分析2012年11月～2015年12月我院婦科門診對20例CPP采用B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的資料，進(jìn)行病例特點(diǎn)總結(jié)及診療方案分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，年齡18～72歲，中位年齡51歲。病程3個月～30年，中位數(shù)2.5年。①陰部疼痛13例：主訴均為外陰痛、陰道肛門痛或性交痛，疼痛與月經(jīng)周期無關(guān)，其中7例同時伴排尿相關(guān)疼痛，10例坐位疼痛加重、臥位減輕，追問病史，患者有長期騎自行車、長期坐位工作習(xí)慣(如司機(jī)等壓迫會陰部的體位)，9例有會陰側(cè)切或其他經(jīng)陰道手術(shù)史。查體：外陰皮膚痛覺敏感，表現(xiàn)在棉簽試驗(yàn)(7例)、牙簽試驗(yàn)(8例)陽性，均有陰部神經(jīng)管壓痛。②下腹及大腿部位疼痛6例：均為下腹兩側(cè)和(或)腹股溝處疼痛，其中4例為全子宮切除術(shù)后慢性盆腔痛，2例伴焦慮狀態(tài)。查體腹壁均有疼痛扳機(jī)點(diǎn)，1例背伸大腿時誘發(fā)下腹部或腹股溝處的疼痛，1例有大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常(有生殖股神經(jīng)卡壓或損傷)。③下腹及腰部疼痛1例，為右下腹疼痛伴右后腰部疼痛，查體右下腹局限性壓痛，平臥位囑患者抬頭下頜貼向前胸使腹肌緊張時壓痛仍存在，表示疼痛部位為腹壁，而非腹腔內(nèi)臟器；右后部米氏菱形窩下緣凹陷伴壓痛。20例既往均未進(jìn)行神經(jīng)阻滯治療。治療前疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)(7.6±1.7)分。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：盆腔及其周圍組織(包括會陰、肛周、腰骶部)非周期性疼痛超過3個月者診斷為CPP。根據(jù)病史及查體特點(diǎn)，與相應(yīng)軀體神經(jīng)支配區(qū)域相關(guān)的疼痛行B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。

1.2 方法

1.2.1 問診和體檢方法 每位患者在就診前填寫詳細(xì)的慢性盆腔痛問卷(pelvicpain.org)，此問卷由國際慢性盆腔痛協(xié)會問卷翻譯而制定，包括患者的主觀回憶什么事件導(dǎo)致疼痛，疼痛的部位、發(fā)作時間、頻率、性質(zhì)，以及疼痛與月經(jīng)、體位、排尿、排便的關(guān)系，以及創(chuàng)傷、手術(shù)史，既往針對疼痛的治療情況及治療效果。

患者就診時再詳細(xì)詢問和補(bǔ)充病史，特別是既往的生活習(xí)慣，如飲食(與間質(zhì)性膀胱炎相關(guān))、長期騎自行車或體操鍛煉等。每種疼痛均用VAS進(jìn)行評分。

查體包括胸腹、背部的扳機(jī)點(diǎn)檢查，腰大肌試驗(yàn)，各關(guān)節(jié)壓痛、活動度等檢查，及不同體位的檢查，包括俯臥位、仰臥位及站立位檢查。盆腔檢查不提倡直接進(jìn)行婦科常規(guī)的雙合診及三合診檢查，而是在進(jìn)行窺器檢查前先進(jìn)行外陰檢查及陰道的單指檢查。外陰檢查包括外陰皮膚黏膜檢查及分泌物檢查，外陰捏痛，棉簽試驗(yàn)、牙簽試驗(yàn)評估外陰的感覺。單指檢查包括膀胱區(qū)、梨狀肌、閉孔肌及肛提肌的張力、觸痛，以及陰部神經(jīng)管壓痛。然后再進(jìn)行窺器檢查及雙合診檢查。

1.2.2 神經(jīng)阻滯方法

陰部神經(jīng)阻滯：13例因陰部神經(jīng)痛(vulvodynia)行陰部神經(jīng)阻滯?；颊呷「┡P位，B超引導(dǎo)下經(jīng)臀部用22G 12 cm長穿刺針，以坐骨棘為指示點(diǎn)，避開陰部動靜脈，注入0.2%羅哌卡因10 mg、復(fù)方倍他米松(得寶松)0.5 mg及生理鹽水共10 ml至坐骨棘稍內(nèi)側(cè)部位。

髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯：6例因下腹及大腿部位疼痛行髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯，其中1例聯(lián)合生殖股神經(jīng)阻滯。取側(cè)臥位，B超下可見腹壁三層肌肉組織——腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，20G穿刺針穿刺至腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間，扇形注入藥物同上。生殖股神經(jīng)阻滯主要針對生殖股神經(jīng)生殖支進(jìn)行，穿刺針由腹股溝近髂前上棘處進(jìn)針至距離恥骨聯(lián)合處1 cm，B超引導(dǎo)下生殖股神經(jīng)阻滯描述較少，主要依靠操作者經(jīng)驗(yàn)[3]。

脊神經(jīng)阻滯：1例因下腹及腰部疼痛行L3、L4、L5及S1脊神經(jīng)背支阻滯。患者取俯臥位，超聲定位相應(yīng)上關(guān)節(jié)突與橫突交界處為靶點(diǎn)，用7～9號穿刺針將藥物注入橫突根部，藥物同上，共10 ml。

1.3 療效評價指標(biāo)

神經(jīng)阻滯后24小時進(jìn)行第一次隨訪，對疼痛進(jìn)行VAS評分，并詢問相關(guān)副反應(yīng)，如臀部、大腿麻木，頭暈，低血壓等情況；神經(jīng)阻滯后1周進(jìn)行評估，根據(jù)疼痛緩解情況決定是否需要再次進(jìn)行神經(jīng)阻滯，共進(jìn)行1～3次神經(jīng)阻滯；治療后3個月、6個月再進(jìn)行VAS評分，判斷治療效果。

我們定義的療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，疼痛消失，VAS評分降至0分；②有效，疼痛減輕，VAS評分降低>20%；③無效，VAS評分降低≤20%。有效率=[(治愈+有效)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本組20例中行1次神經(jīng)阻滯7例，2次9例，3次4例。1例一過性頭暈，無血壓下降；3例腿麻，20分鐘后消失；2例局部淤斑。無感染、血腫形成。

治療結(jié)束時和治療后3個月、6個月的疼痛VAS明顯低于治療前(P<0.01)，見表1。

治療結(jié)束時治愈1例，有效16例，無效3例，有效率85%(17/20)。治療結(jié)束后3個月，治愈1例，有效14例，無效5例，原治療無效的3例疼痛亦未進(jìn)一步緩解，有效的患者中2例治療3個月后疼痛幾乎恢復(fù)至治療前水平，總的治療有效率為75%(15/20)。治療結(jié)束后6個月，原治療無效患者中2例疼痛評分加重，由7、8分增加至9分，其他患者疼痛無變化，總的治療有效率仍為75%(15/20)。

表1 治療前后疼痛VAS比較

3 討論

3.1 神經(jīng)阻滯治療女性慢性盆腔痛的機(jī)制

嚴(yán)相默[2]認(rèn)為神經(jīng)阻滯治療慢性疼痛主要通過阻斷疼痛的惡性循環(huán)來消除疼痛。傷害性刺激從末稍神經(jīng)經(jīng)過脊髓達(dá)中樞，同時通過脊髓反射通路引發(fā)交感神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)興奮，引起傷害部位及其周圍血管收縮和肌肉攣縮，局部血流減少及缺氧，局部產(chǎn)生致痛物質(zhì)并促使其游離，傷害感受器的感受性增高，形成惡性循環(huán)。此惡性循環(huán)長期持續(xù)引起軀體、精神障礙，其代表性疾病為反射性交感神經(jīng)萎縮癥的頑固性疼痛，阻斷惡性循環(huán)最好的手段是對交感、感覺、運(yùn)動神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

3.2 神經(jīng)阻滯治療女性慢性盆腔痛的適應(yīng)證

預(yù)測神經(jīng)阻滯是否有效的關(guān)鍵是疼痛部位是否在該神經(jīng)支配范圍內(nèi)，所以相關(guān)問診查體至關(guān)重要。

陰部神經(jīng)由S2、S3、S4神經(jīng)前支組成，與陰部內(nèi)動脈伴行，自梨狀肌下緣離開骨盆，再繞過坐骨棘后方經(jīng)坐骨小孔重返盆腔，并于肛提肌下方沿坐骨肛門窩的外側(cè)壁穿過陰部管達(dá)會陰部。其在坐骨直腸窩內(nèi)發(fā)出以下分支：會陰神經(jīng)、直腸下神經(jīng)、陰蒂背神經(jīng)[3，4]。在陰部神經(jīng)走行部位有卡壓、外傷、炎癥刺激等均可造成陰部神經(jīng)痛[5]。陰部神經(jīng)痛患者常有陰部神經(jīng)壓迫的誘因，如長期騎自行車、體操運(yùn)動、產(chǎn)傷等，這類患者常以會陰痛或性交痛為主訴。會陰痛坐位時加重，臥位減輕，坐在馬桶上(中空，減少對陰部神經(jīng)壓迫)可以減輕。查體棉簽試驗(yàn)、牙簽試驗(yàn)(陰部神經(jīng)在外陰區(qū)域的3個分支)陽性，陰部神經(jīng)管壓痛陽性。符合以上病史及查體特征者行陰部神經(jīng)阻滯往往可得到良好的效果。

髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯臨床上主要用于腹股溝疝等手術(shù)，也可應(yīng)用于腹壁、腹股溝肌肉、皮膚疼痛者。此類患者往往有盆腹腔手術(shù)史，尤其以開腹手術(shù)多見。因髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)均為腰叢分支，走行方向基本一致，出腰大肌外緣，經(jīng)腎后面和腰方肌前面行向外下，在髂嵴上方進(jìn)入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，繼而在腹內(nèi)、外斜肌間前行，最終分布于臀外側(cè)部、腹股溝區(qū)及下腹部、大陰唇皮膚，肌支支配腹壁肌。故腹部手術(shù)可損傷相應(yīng)神經(jīng)，或炎性反應(yīng)，或切除子宮后圓韌帶在腹股溝內(nèi)環(huán)處瘢痕卡壓神經(jīng)所致神經(jīng)疼痛。本組1例陰式子宮切除術(shù)后慢性盆腔痛，B超可探及腹股溝內(nèi)環(huán)處組織水腫、攣縮。腹壁髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)痛患者往往腹壁有疼痛扳機(jī)點(diǎn)，與腹腔內(nèi)臟器壓痛不同，平臥時囑患者抬頭腹壁緊張時疼痛仍存在，證明疼痛來自于腹壁肌肉或皮膚，此類患者行髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯往往有效。

脊柱區(qū)的神經(jīng)支配來自31對脊神經(jīng)的后支。各脊神經(jīng)后支均較前支細(xì)小，出椎間孔后，在相鄰橫突之間再分為內(nèi)、外側(cè)支，支配該區(qū)的皮膚和肌肉。引起腰腿痛的椎管外傷害性刺激，脊神經(jīng)后支是其主要的傳入中樞通路。近年來，隨著對急、慢性非特異性腰腿痛的研究不斷深入，源于脊神經(jīng)后支的疼痛問題越來越受到重視。腰骶部疼痛亦屬于盆腔痛范疇，所以婦科大夫應(yīng)對脊神經(jīng)支配區(qū)域疼痛有所了解，具體的診斷可請?zhí)弁纯萍肮强拼蠓騾f(xié)助診療。此操作的適應(yīng)證為符合邵氏脊神經(jīng)后支綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：急、慢性腰骶部疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超過膝關(guān)節(jié)；無下肢感覺、反射及肌力異常；腰椎影像學(xué)檢查無明顯異常；除外內(nèi)臟性疾病導(dǎo)致腰痛的因素；在主訴痛區(qū)上方2～3脊椎節(jié)段的橫突根部有壓痛點(diǎn)，并能放射至疼痛部位。

3.3 神經(jīng)阻滯方法及效果探討

因陰部神經(jīng)穿出梨狀肌后繞過坐骨棘，再經(jīng)坐骨小孔返回盆腔，坐骨棘這一骨性標(biāo)志是大多數(shù)人參考的陰部神經(jīng)阻滯標(biāo)識點(diǎn)。McDonald等[7]在CT引導(dǎo)下精確定位坐骨棘，對26例陰部神經(jīng)痛的女性患者在CT引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)阻滯，每月1次，連續(xù)5次，治療后16例(62%)疼痛緩解。另一項(xiàng)關(guān)于CT引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯的報(bào)道[8]中，將穿刺針定位于坐骨棘最高點(diǎn)，25例全部成功阻滯。Filler等[9]報(bào)道在MR引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)阻滯，對55例進(jìn)行前瞻性研究，有效率達(dá)87%。Choi等[10]采用C臂機(jī)、熒光鏡引導(dǎo)對陰部神經(jīng)阻滯進(jìn)行定位及注射藥物。Bellingham等[11]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)包括23例雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯，一側(cè)在熒光鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，另一側(cè)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，結(jié)果顯示B超下陰部神經(jīng)阻滯可達(dá)到與熒光鏡引導(dǎo)相同的效果，而B超沒有CT及C臂機(jī)的射線輻射問題。但對婦產(chǎn)科醫(yī)生而言，可取膀胱截石位，經(jīng)陰道指示進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯，并且這一技術(shù)在會陰側(cè)切中運(yùn)用嫻熟，所以也有婦產(chǎn)科醫(yī)師不經(jīng)CT、B超引導(dǎo)進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯[5]，阻滯效果尚需要隨機(jī)對照試驗(yàn)加以證實(shí)。

髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯多在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，B超可以清晰分辨腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌及腹橫肌，20G穿刺針穿刺至腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間，扇形注射[3]。如無B超引導(dǎo)條件，也可取平臥位，確定髂前上棘與臍的連線，自髂前上棘內(nèi)上方約2.5 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，用7號針穿刺。當(dāng)針尖穿過腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜時有突破感，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，邊退針、邊注藥、邊回吸，呈扇形反復(fù)數(shù)次注射，一側(cè)或雙側(cè)注射。

脊神經(jīng)阻滯關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位，依據(jù)邵氏診斷標(biāo)準(zhǔn)確定病變節(jié)段，多在CT或C臂機(jī)引導(dǎo)下定位，也可B超定位。需要注意的是部分腰腿痛可能由多節(jié)段脊神經(jīng)后支病變所致，需阻滯2支以上脊神經(jīng)后支[12]。

綜上所述，神經(jīng)阻滯繼藥物、手術(shù)治療后成為疼痛治療的第3種手段，其機(jī)理與阻斷疼痛惡性循環(huán)，阻斷疼痛致敏通路有關(guān)。在婦科應(yīng)用較多的神經(jīng)阻滯為陰部神經(jīng)阻滯(外陰、陰道疼痛)，髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯(盆腹腔手術(shù)后慢性下腹疼痛)，脊神經(jīng)阻滯(腰骶部疼痛)。B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，無射線，易操作，如掌握好適應(yīng)證，可取得良好的效果。

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(修回日期：2016-10-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Ultrasound-guided Nerve Block for Female Pelvic Pain

HeHaojie,GuoHongyan,HanJinsong,etal.

DepartmentofObstetrics&Gynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

GuoHongyan,E-mail:bysyghy@163.com

Objective To investigate the efficacy of ultrasound-guided nerve block for chronic pelvic pain (CPP).Methods Between November 2012 and December 2015, we collected 20 patients with CPP who had received ultrasound-guided nerve block therapy. Based on detailed history-taking and comprehensive examinations, we performed pudendal nerve block in 13 patients, iliohypogastric/ilioinguinal nerve block in 6 patients and spinal nerve block in 1 patient. The pain was assessed with visual analog scale(VAS) before and after nerve block therapy. Results The VAS was decreased from (7.6±1.7) before therapy to (3.1±2.7) at 24 hours post therapy (t=8.421,P=0.000), to (4.3±2.9) at 3 months post therapy (t=6.716,P=0.000), and to (4.2±3.1) at 6 months post therapy (t=6.133,P=0.000). The efficacy rate (disappearance of pain or VAS decreased by more than 20%) was 75% (9/12) at 6 months post therapy. Conclusions Ultrasound-guided nerve block is effective for female chronic pelvic pain. Mastery of the innervation area of the pain and the indication is the key to success.

Nerve block; Chronic pelvic pain; Pudendal nerve block; Iliohypogastric/ilioinguinal nerve block; Spinal nerve block

A

1009-6604(2016)12-1085-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.006

2016-08-13)

*通訊作者，E-mail：bysyghy@163.com

①疼痛科

②超聲科