胃淋巴上皮瘤樣癌3例診治分析

邢永俊 張小偉

胃淋巴上皮瘤樣癌3例診治分析

邢永俊 張小偉

胃淋巴上皮瘤樣癌（LELGC）是指發(fā)生在鼻咽部以外、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與鼻咽未分化癌相似的一類胃腫瘤，原發(fā)于胃的淋巴上皮瘤樣癌（LELC）臨床上罕見。LELGC邊界清楚，無促結(jié)締組織增生的間質(zhì)，富有淋巴樣組織，有小的癌細(xì)胞巢均勻分布在淋巴樣間質(zhì)中?，F(xiàn)將筆者近年收治的3例LELGC作一報(bào)道，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床、病理組織形態(tài)、免疫組化特點(diǎn)，以期為臨床醫(yī)師診治LELGC提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧麗水市人民醫(yī)院2008至2014年6年間有完整臨床病理資料的手術(shù)確診為LELGC的患者共3例，該3例患者的臨床特點(diǎn)詳見表1。

表1 3例LELGC患者的臨床特點(diǎn)

1.2 方法 免疫組化采用Envision二步法，所有抗體包括CK、EMA、CEA、CDX-2、Vimentin、CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、SYN、CGA、EBV、HMB45及Melan-A等均購于上海羅氏診斷產(chǎn)品公司。石蠟包埋組織并以4μm厚連續(xù)切片，常規(guī)脫蠟，切片浸于3%過氧化氫溶液中3min，高壓抗原修復(fù)10min，冷卻至室溫，充分水洗，PBS浸洗，3min×3次；甩去多余液體，加入一抗4℃過夜，PBS浸洗，3min×3次；甩去多余液體，滴加通用型二抗-HRP聚合物，37℃，30 min；DAB顯色2 min，在顯微鏡下觀察顯色情況，蘇木素復(fù)染，0.1%鹽酸酒精分化，PBS沖洗返藍(lán)，乙醇脫水，透明、中性樹膠封固。以正常小鼠血清代替一抗作替代對照，以PBS作空白對照。同時(shí)由2位高年資病理醫(yī)師根據(jù)染色程度和染色細(xì)胞百分率進(jìn)行結(jié)果判讀。

2 結(jié)果

2.1 病理組織形態(tài)特點(diǎn) 巨檢：3例腫瘤組織均為隆起潰瘍型。腫瘤長徑2.5～4.8cm，切面灰白、灰褐色，質(zhì)脆，邊界較清楚。鏡檢：腫瘤細(xì)胞分布于顯著的淋巴細(xì)胞背景中，主要排列成條索狀、小巢狀或單個(gè)散在分布，細(xì)胞巢內(nèi)亦有淋巴樣細(xì)胞浸潤（圖1）。腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)少至中等量，嗜雙色，細(xì)胞核圓形或不規(guī)則形，核膜較厚，染色質(zhì)呈空泡狀，部分可見明顯核仁，核分裂象少見（圖2）。浸潤的淋巴樣細(xì)胞數(shù)量明顯多于腫瘤細(xì)胞，部分可見淋巴濾泡形成。腫瘤組織以推擠式浸潤生長為主，間質(zhì)膠原纖維成分少。

圖1 腫瘤組織切片低倍鏡下所見（HE染色，×100）

圖2 腫瘤組織切片高倍鏡下所見（HE染色，×400）

2.2 免疫組化特點(diǎn) 腫瘤細(xì)胞CK、CEA、EMA陽性（圖3），提示其上皮來源；而間質(zhì)淋巴組織為T或B淋巴細(xì)胞多克隆表達(dá)，CD45、CD4、CD8、CD3和CD20均陽性，SYN及CGA均陰性，Melan-A及HMB45均陰性，T細(xì)胞常在癌巢附近聚集或附著于癌細(xì)胞，而淋巴濾泡中的細(xì)胞主要是B細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞EB病毒（EBV）免疫組化檢測陽性（圖4）。

3 討論

LELC是指發(fā)生于鼻咽部以外、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與鼻咽未分化癌相似的一類腫瘤，其病理特點(diǎn)為癌塊由腫瘤細(xì)胞巢團(tuán)和淋巴間質(zhì)組成[1]。該病可發(fā)生于食管、唾液腺、肺、胸腺、宮頸、膀胱、輸尿管、喉、皮膚、睪丸、乳腺[2]、腎盂[3]和膽管等部位，而發(fā)生于胃的LELC非常少見，缺乏綜合臨床資料，術(shù)前診斷困難。

圖3 腫瘤細(xì)胞CK免疫組化檢測所見（Envision二步法，×200）

圖4 腫瘤細(xì)胞EBV免疫組化檢測所見（Envision二步法，×200）

目前研究表明LELGC的發(fā)生與EBV感染或高頻微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）有關(guān)。已發(fā)現(xiàn)＞80%的LELGC與EBV感染有關(guān)，報(bào)道的MSI-H在胃癌中的發(fā)生率從7%～39%不等，具有地域差異。針對EBV致癌機(jī)制的研究較多，但仍未完全闡明，有證據(jù)表明EBV在腫瘤形成前就感染了胃黏膜，并且參與了胃癌形成的早期階段[4]。

LELGC平均發(fā)病年齡、性別比例、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與普通型胃癌無明顯差異。腫瘤好發(fā)于老年人，發(fā)病年齡16～81歲，平均55～68歲；男性多見。臨床表現(xiàn)有上腹部不適、脹痛、反酸、嘔血等數(shù)日或數(shù)月病史，絕大多數(shù)有近期加重的表現(xiàn)。文獻(xiàn)中關(guān)于LELGC常發(fā)生的部位是一個(gè)有爭議的話題，一些研究報(bào)道常見于賁門和胃體；而另一些研究則認(rèn)為胃竇是最常見的部位。本文3例腫瘤組織位于胃體、胃底、胃竇各1例，可見胃各部均可發(fā)生。典型表現(xiàn)為隆起性病變，表面多有潰瘍形成，大小不等，一般位于病灶中央，可為單個(gè)或多發(fā)，邊界常清晰，部分患者可無隆起表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為潰瘍，或者僅潰瘍邊緣稍隆起，甚至僅表現(xiàn)為凹陷性潰瘍。該病具有獨(dú)特的病理組織形態(tài)特點(diǎn)：腫瘤組織境界較清楚，腫瘤細(xì)胞呈小巢團(tuán)狀、細(xì)梁狀排列，分布稀疏；瘤巢周圍見大量成熟淋巴細(xì)胞，包括小淋巴細(xì)胞及較多漿細(xì)胞，可見淋巴濾泡形成；瘤細(xì)胞細(xì)胞核空泡狀、核膜清楚、核仁顯見。

LELGC應(yīng)與以下幾種病變進(jìn)行鑒別診斷。（1）惡性黑色素瘤：腫瘤細(xì)胞圓形、上皮樣或梭形，細(xì)胞質(zhì)豐富，有的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可找到黑色素顆粒，細(xì)胞核圓形、卵圓形，核仁大而明顯，腫瘤細(xì)胞呈巢狀和片狀分布；免疫組化實(shí)驗(yàn)Melan-A和HMB45陽性。（2）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：腫瘤細(xì)胞大小不一致，細(xì)胞質(zhì)嗜堿性或嗜雙色性，嗜鉻染色陽性，免疫組化實(shí)驗(yàn)CGA、SYN陽性。（3）伴有淋巴細(xì)胞反應(yīng)的普通型胃癌：淋巴樣間質(zhì)主要位于黏膜和黏膜下層，極少伴有漿細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞，間質(zhì)促結(jié)締組織增生性反應(yīng)明顯。（4）間變性大細(xì)胞淋巴瘤：腫瘤細(xì)胞周圍常伴有許多反應(yīng)性細(xì)胞，部分腫瘤細(xì)胞呈上皮樣排列，細(xì)胞多角形，細(xì)胞質(zhì)淡染，細(xì)胞核卵圓形，核仁清晰紅染，與LELGC難以鑒別，但該腫瘤CD30強(qiáng)陽性，腫瘤組織均為LCA陽性、CK陰性有助于鑒別。（5）霍奇金淋巴瘤：尤其是淋巴細(xì)胞為主型及混合細(xì)胞型需鑒別。淋巴細(xì)胞為主型診斷性RS細(xì)胞較少，單核霍奇金細(xì)胞核大，核仁清楚，輕度嗜酸性，易與低分化癌混淆；混合細(xì)胞型背景細(xì)胞更為復(fù)雜，且部分腫瘤組織間質(zhì)上皮樣細(xì)胞豐富，與LELGC很難鑒別，關(guān)鍵是找到診斷性RS細(xì)胞、CD30和CD15陽性及CK陰性才能確診[5]。

因LELGC往往界限清楚、臨床分期較早，手術(shù)切除輔以化療為主要治療方法，放療對鼻咽部LELC高度敏感。早期LELGC預(yù)后與普通型早期胃癌相似，中晚期LELGC的預(yù)后明顯好于普通型胃癌，即使病灶已浸潤胃壁全層，術(shù)后3年生存率仍高達(dá)96.5%，5年生存率仍可達(dá)79.8%，明顯高于其他類型胃癌（50.1%）；即使混合其他類型癌，只要LELGC占腫瘤總體的70%以上，其預(yù)后仍與單純LELGC類型相同。本文3例患者行胃根治性手術(shù)后輔以化療2～3個(gè)療程，隨訪2年以上，其中2例患者仍存活，1例患者死亡。有研究表明淋巴細(xì)胞浸潤是LELGC預(yù)后較好的關(guān)鍵性因素[6]，而與EBV陽性率、MSI-H狀態(tài)與患者生存率之間沒有相關(guān)性。

[1]梁雅靜,郝金成.胃淋巴上皮瘤樣癌的研究進(jìn)展[J].診斷病理學(xué)雜志, 2011,18(2):144-146.

[2]王磊,印洪淋,陸珍鳳,等.原發(fā)性乳腺淋巴上皮瘤樣癌臨床病理觀察[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2012,28(7):741-744.

[3]范博,李先承,玄基哲,等.腎盂淋巴上皮瘤樣癌伴肺轉(zhuǎn)移一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(1):45-48.

[4]譚美英.EBV相關(guān)胃癌臨床及病理機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志,2013,41(2):191-195.

[5]王宏偉,陸云龍,呂蓓蓓,等.胃復(fù)合性彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤與經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤臨床病理觀察[J].診斷病理學(xué)雜志,2013,20(11):673-677.

[6]祁旺,陳浩,蔣松松,等.四種特殊類型胃癌的診治進(jìn)展[J].國際外科學(xué)雜志,2015,42(1):66-70.

2015-05-18）

（本文編輯：李媚）

323000 麗水市人民醫(yī)院創(chuàng)傷及疝與腹壁外科（邢永?。?；東陽市人民醫(yī)院病理科（張小偉）

邢永俊，E-mail：117391541@qq.com