徐莉 金誼偉 陳鐵軍

●診治分析

眼燒傷治療雙路與單路硅膠置管保護淚點的療效比較

徐莉 金誼偉 陳鐵軍

眼燒傷是眼外傷中較常見的一種創(chuàng)傷，由于眼表組織脆弱，眼燒傷病情往往都比較嚴(yán)重。眼燒傷常伴有眼瞼燒傷，后期瘢痕形成，可造成淚點狹窄、閉鎖，破壞其正常導(dǎo)淚功能，產(chǎn)生溢淚、眼瞼炎、眼瞼外翻、淚點糜爛、角膜炎及角膜潰瘍等并發(fā)癥[1]。因此眼燒傷的救治過程中早期預(yù)防淚點狹窄、閉鎖不容忽視。2012年11月至2014年11月我院對眼燒傷的住院患者分別采用雙路或單路硅膠置管保護淚點的方法治療，比較觀察了兩者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院眼燒傷住院患者63例（63眼），納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼燒傷伴有下淚點和/或上淚點燒傷；（2）均為受傷24h內(nèi)就診，入我院前未行置管治療。合并顏面部燒傷無法固定置管的患者入選雙管組，余按就診順序分為雙管組和單管組。雙管組35例(35眼)，采用雙路置管；其中男26例，女9例；年齡15～68（47.86±17.60）歲；左眼傷18例，右眼傷17例；堿燒傷13例，酸燒傷11例，熱燒傷11例；按Roper-Hall眼燒傷嚴(yán)重程度分級法燒傷程度Ⅰ度6例，Ⅱ度13例，Ⅲ度12例，Ⅳ度4例。單管組28例（28眼），采用單路置管；其中男20例，女8例；年齡18～71（48.71±16.93）歲；左眼傷13例，右眼傷15例；堿燒傷11例，酸燒傷10例，熱燒傷7例；燒傷程度Ⅰ度5例，Ⅱ度11例，Ⅲ度9例，Ⅳ度3例。兩組患者性別、年齡、燒傷部位、燒傷原因及燒傷程度比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）?；颊咝g(shù)前均沖洗雙淚點淚道確定淚點以下淚道通暢，排除慢性淚囊炎及淚小管炎，耳鼻喉科檢查排除下鼻甲肥大及鼻腔息肉等疾病。

1.2 方法 患者鼻腔內(nèi)滴入呋麻滴鼻液（江蘇云陽集團藥業(yè)）2～3滴；內(nèi)眥部放置1%鹽酸丁卡因棉球行上下淚點麻醉，1%鹽酸丁卡因棉片伸入下鼻道行鼻腔黏膜表面麻醉數(shù)分鐘；面部消毒；鋪無菌巾。兩組患者均使用硅膠淚道引流管（山東福瑞達(dá)醫(yī)療器械有限公司），該引流管兩端分別連有金屬探針，探針頭部呈淚滴狀，配備手術(shù)專用牽引鉤可將探針從鼻腔勾出。

雙管組用淚點擴張器擴大上下淚點，將探針自上淚點插入，行淚道探通并順勢插至下鼻道，用牽引鉤將探針取出鼻腔之外。同樣方法從下淚點將引流管另一端插至下鼻道并取出鼻腔外，并將探針分別自兩端引流管上剪下，將引流管兩端打結(jié)置于鼻腔內(nèi)（圖1）。單管組將引流管一端自下淚點插入，按淚道探通的方式置入達(dá)下鼻道，用配套牽引鉤從下鼻道拉出探針，剪除探針，將下端縫合固定于鼻腔，上端縫合固定于下瞼（圖2）。兩組患者術(shù)后如無淚點糜爛等并發(fā)癥發(fā)生，則在置管3個月后拔管；隨訪6個月，觀察有無淚點閉鎖、狹窄、外翻及眼瞼形態(tài)情況。

圖1 雙路置管

圖2 單路置管

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn) 顯效：拔管后上下淚點位置均良好，無溢淚，雙淚點淚道沖洗通暢。有效：上淚點和/或下淚點輕度狹窄和/或輕度外翻，下淚點淚道沖洗通暢。無效：拔管后雙淚點閉鎖，雙淚點淚道沖洗均不通暢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

雙管組3例（3眼）因眼瞼燒傷嚴(yán)重，置管半月后出現(xiàn)淚點及內(nèi)眥部球結(jié)膜糜爛，拔管后予間斷行淚點擴張，以防止淚點閉塞；其中1例（1眼）淚點閉塞，予再次置管失敗，2例（2眼）眼表創(chuàng)面穩(wěn)定后予重新置管，3個月后拔管，上下淚點均有輕度狹窄，沖洗淚道通暢。1例（1眼）置管過程中因患者揉擦眼瞼導(dǎo)致引流管松弛，復(fù)位后繼續(xù)置管，3個月后拔管雙淚點位置及形態(tài)正常。

單管組2例（2眼）因眼瞼燒傷嚴(yán)重致淚點糜爛拔管，予間斷淚點擴張，眼瞼創(chuàng)面穩(wěn)定后重新置管，下淚點均輕度外翻，上淚點閉塞。在拔管前有4例（4眼）不慎將引流管拉出；其中3例（3眼）因沒有及時處理，再次置管失敗，上下淚點均閉鎖；1例予再次置管，3個月后拔管下淚點輕度狹窄，上淚點閉塞。

雙管組術(shù)后上淚點正常32例（91.4%），狹窄或外翻2例（5.7%），閉塞1例（2.9%）；單管組術(shù)后上淚點正常20例（71.4%），狹窄或外翻2例（7.1%），閉塞6例（21.4%）；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.44，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后療效比較，雙管組優(yōu)于單管組（χ2=4.317，P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后療效比較[例（%）]

3 討論

眼燒傷的治療過程中，往往因注重眼表傷情的修復(fù)和重建而忽視淚點的保護，待眼表傷情愈合后發(fā)現(xiàn)因眼表瘢痕組織增生致淚點狹窄、閉鎖。臨床上發(fā)現(xiàn)淚點狹窄、閉鎖者由于長期溢淚、淚液浸漬，常引起慢性刺激性結(jié)膜炎、下瞼和面頰部濕疹性皮炎，影響工作、學(xué)習(xí)和社交活動[2]。眼燒傷的瞼內(nèi)翻、瞼外翻、瞼球粘連等并發(fā)癥后期可通過整形手術(shù)得到較好的改善，而淚點瘢痕閉鎖后則治療較困難。早期的預(yù)防及干預(yù)，能有效降低眼燒傷中淚點的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

臨床上常用引流管有硅膠管、硬膜外導(dǎo)管等。雖然硬膜外導(dǎo)管取材容易，但導(dǎo)管硬且管徑較大，留置時間長，易使淚點皸裂豁開，下瞼外翻，不能虹吸而致溢淚[3]。硅膠管具有良好柔韌性、可塑性及生物相容性，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，長期存留淚道內(nèi)無毒性及刺激性，淚點不易龜裂皸開，被認(rèn)為是最好的置管材料[4]。

硅膠管留置的方式不同對術(shù)后療效值得探討。單路置管雖然操作簡單，但有以下缺點：（1）硅膠管的外端需固定在眼瞼，影響外觀，亦有縫線反應(yīng)、瘢痕形成可能，且硅膠管不牢固易脫出。單管組中有4例將引流管拉出，3例因未及時再植導(dǎo)致淚點閉鎖。（2）對上淚點不能起到保護作用。即使在剛受傷時上淚點未受明顯波及或燒傷程度較輕，在眼表修復(fù)過程中，由于瘢痕增生、牽拉仍有導(dǎo)致上淚點狹窄、閉塞的可能。（3）硅膠管雖然柔軟，但是從下淚點引出的硅膠管固定在眼瞼皮膚上，對淚點附近的眼瞼還是有向外牽拉的力量，長期作用有增加眼瞼外翻、變形的可能[5]。（4）不適用于合并顏面部燒傷的患者。（5）單路留置管的固定不夠妥當(dāng)，生活不方便，由于擔(dān)心引流管脫落，患者有一定心理負(fù)擔(dān)。雙路置管有以下優(yōu)點：（1）能對雙淚點起到支撐、保護作用。（2）不易脫落，有良好的穩(wěn)定性，在上下淚點之間僅存留透明環(huán)形管，不影響外觀[6]；眼瞼開閉自如，無刺激癥狀，置管期間不影響外觀及日常生活，患者能接受較長時間留置，大大提高患者的依從性[7]。（3）減少了因暴露過多被誤拔的機會，同時不影響眼瞼及顏面部燒傷創(chuàng)面的愈合。（4）內(nèi)眥弧度正常，形態(tài)自然，保持上下淚點的正常解剖位置，避免了眼瞼及淚點外翻、豁裂。（5）方便隨訪期間適當(dāng)活動引流管，進而降低肉芽組織沿管壁增殖導(dǎo)致粘連固定的風(fēng)險[8]。

在眼燒傷的救治過程中早期預(yù)防淚點閉塞、狹窄至關(guān)重要。雙路及單路硅膠置管都能較好地預(yù)防眼燒傷后淚點閉塞、狹窄等并發(fā)癥，相對而言雙路置管并發(fā)癥少，對上下淚點均能起到良好的保護作用，并且固定牢靠，不影響患者日常生活，有明顯的優(yōu)勢。

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2015-05-18）

（本文編輯：李媚）

313000 湖州，中國人民解放軍第九八醫(yī)院眼科

徐莉，E-mail：xulimay@163.com