周偉鶴 黃憲平 章岳峰 劉勇

全胸腔鏡手術(shù)與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效比較

周偉鶴 黃憲平 章岳峰 劉勇

目的 比較全胸腔鏡手術(shù)與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的臨床療效。方法 選擇86例Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為使用全胸腔鏡手術(shù)治療組（全胸腔鏡組46例，采用3孔法）及使用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療組（胸腔鏡輔助組40例，采用2孔法）。比較兩組患者一般手術(shù)情況、術(shù)后生存質(zhì)量及無瘤生存情況。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶胸管時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），全胸腔鏡組患者術(shù)后胸腔液引流量[（217.8±50.5）ml]和視覺模擬評分（VAS）[（3.9±0.6）分]均低于胸腔鏡輔助組[（258.0±48.6）ml、（6.5±1.2）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.75、12.96，均P＜0.05）。全胸腔鏡組患者術(shù)后生存質(zhì)量評分[總分（88.7±9.6）分]高于胸腔鏡輔助組[總分（71.1±8.2）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.1，P＜0.05）。兩組患者術(shù)后無瘤生存時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 全胸腔鏡手術(shù)治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的近、遠(yuǎn)期療效均較好，值得推廣應(yīng)用。

全胸腔鏡手術(shù) 胸腔鏡輔助小切口手術(shù) 非小細(xì)胞肺癌

近年來，肺癌在全球總體惡性腫瘤發(fā)病率中位居首位[1]。有研究報道，全世界每年新增肺癌患者約60萬，其在我國發(fā)病率居惡性腫瘤之首[2]。肺癌的治療目前仍是臨床醫(yī)學(xué)界的難點，傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)雖起到治療效果，但該方法對患者術(shù)后生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是近年來新興的胸外科微創(chuàng)手術(shù)方法，與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相比，患者傷口小、疼痛輕、恢復(fù)快并有助于提升遠(yuǎn)期療效[3]。胸腔鏡從起初簡單的活檢術(shù)到小切口輔助下的肺葉切除，直至現(xiàn)在的全胸腔鏡肺葉切除等復(fù)雜手術(shù)，技術(shù)已日臻成熟和完善。我院近年來對Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者采用完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，并與采用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)作了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2011年5月至2013年1月收治的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者86例，均符合2011年《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范的通知》中肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)及國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合會共同提出修訂的97 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胸部CT、胸腔鏡檢查及CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)病理診斷等確診，按隨機(jī)數(shù)字表法分為采用靜脈復(fù)合麻醉下的全胸腔鏡手術(shù)治療（全胸腔鏡組，采用3孔法）和采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下的胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療組（胸腔鏡輔助組，采用2孔法）。全胸腔鏡組46例，男26例，女20例，年齡33～79（55.9±14.6）歲；病程2～36（10.5±4.2）個月。右側(cè)病變19例，左側(cè)病變27例；上葉10例，中葉26例，下葉10例；胸腔無粘連40例，粘連6例；腫瘤直徑1.2～3.2（2.5±0.2）cm；術(shù)前生存質(zhì)量評分（96.11±5.65）分。胸腔鏡輔助組40例，男20例，女20例，年齡 33～79（57.3±13.9）歲；病程 2～36（10.4±2.5）個月。右側(cè)病變25例，左側(cè)病變15例；上葉5例，中葉11例，下葉24例；胸腔無粘連19例，粘連21例；腫瘤直徑1.3～3.5（2.6±0.6）cm；術(shù)前生存質(zhì)量評分（94.7±5.76）分。所有患者均行常規(guī)血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肺功能等常規(guī)檢查，無重要器官及免疫系統(tǒng)功能缺損及其它嚴(yán)重合并癥，術(shù)前均未行放化療等輔助治療。兩組患者在性別、年齡、病程、病變部位及術(shù)前生存質(zhì)量評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 全胸腔鏡組手術(shù)方法 靜脈復(fù)合麻醉下患者取常規(guī)側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線與腋后線間第7～8肋間作一1.5cm左右的套管切口，放置30°胸腔鏡觀察胸腔及腫瘤狀況。另取患側(cè)腋前線內(nèi)側(cè)第4～5肋間作一4cm左右切口作為主操作口，于肩胛下角線第8肋間作一1.5 cm左右的副操作口作為內(nèi)鏡切割縫合器或海綿鉗的出入口。手術(shù)時主刀醫(yī)師位于患者前方，通過注視屏幕經(jīng)主操作口完成手術(shù)，術(shù)中不使用肋骨撐開器，無需直視術(shù)野。術(shù)后行兩組均常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)，置胸腔引流管，絲線間斷縫合肌肉組織，關(guān)閉切口。

1.2.2 胸腔鏡輔助組手術(shù)方法 雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，患者取單側(cè)健肺通氣，健側(cè)臥位。于腋中線第7～8肋間作1.5cm左右的切口作為胸腔鏡觀察孔，若病變部位為肺上中葉，選擇腋下背闊肌前緣縱行小切口經(jīng)第4肋間入胸；若病變部位為下葉，則選擇腋后線至腋中線之間經(jīng)第5肋間入胸作一5～8cm手術(shù)操作切口，根據(jù)胸內(nèi)粘連的情況可將切口適當(dāng)延長，注意不能切斷背闊肌和前鋸肌，依據(jù)肌肉走行方向分開肌肉，適當(dāng)用肋骨撐開器撐開。術(shù)后行兩組均常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)，置胸腔引流管，絲線間斷縫合肌肉組織，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后胸液引流量、帶胸管時間及住院時間；術(shù)后采用視覺模擬評分法（vision analogue score，VAS）對胸痛進(jìn)行評分，共0～10分，0分為無痛，10分為最痛。依據(jù)肺癌患者生存質(zhì)量量表FACT-L中文版（V4.0）對患者術(shù)后生存質(zhì)量進(jìn)行評分，包括5個方面36個條目，各條目采用5級規(guī)范用語評分法：0=無，1=輕微，2=有些，3=重，4=非常重。5個方面所含各條目得分相加即為該部分積分，總體得分越高表明生存質(zhì)量越好；隨訪記錄兩組患者術(shù)后無瘤生存時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較 見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

由表1可見，全胸腔鏡組患者術(shù)后胸液引流量及VAS評分均低于胸腔鏡輔助組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶胸管時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量評分比較 見表2。

由表2可見，術(shù)后全胸腔鏡組患者在身體、情感、功能、社會/家庭、附加狀況的評分及總體狀況評分均高于胸腔鏡輔助組，除社會/家庭狀況評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）之外，余評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后無瘤生存情況 兩組患者術(shù)后均隨訪10～30（14.5±4.3）個月。全胸腔鏡組平均無瘤生存時間為（24.6±6.8）個月；1例患者于術(shù)后16個月發(fā)生雙肺轉(zhuǎn)移。胸腔鏡輔助組平均無瘤生存時間為（22.8±7.8）個月，2例患者分別于術(shù)后8、13個月時發(fā)生雙肺、肝臟轉(zhuǎn)移。兩組術(shù)后無瘤生存時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.7，P＞0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量評分比較

3 討論

肺癌是目前臨床上最常見的惡性腫瘤之一，外科手術(shù)是早中期及部分局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者的首選治療方法。傳統(tǒng)開胸手術(shù)對胸背部肌肉損傷大，需切斷較多的胸壁肌肉，同時使用開胸器牽拉肋骨，破壞患者呼吸原動力，使患者術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)較慢[4]。VATS手術(shù)發(fā)展于20世紀(jì)90年，隨后在臨床上廣泛應(yīng)用，并進(jìn)入美國國立綜合癌癥網(wǎng)早期肺癌手術(shù)治療指南。國內(nèi)1995年報道了胸腔鏡肺葉切除術(shù)以來[5]，胸腔鏡手術(shù)在之后很長一段時間里得到長足的發(fā)展，其優(yōu)勢逐漸凸顯出來，VATS手術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)的肌肉和神經(jīng)損傷，創(chuàng)傷較小，且利用VATS照明效果好、視野寬，其具有的放大作用使解剖部位更清晰，顯露更清楚，術(shù)后患者恢復(fù)較快，疼痛較輕。根據(jù)胸腔鏡使用的范圍和程度不同，VATS手術(shù)又分為全胸腔鏡手術(shù)及胸腔鏡輔助小切口手術(shù)[6]。

國內(nèi)外有關(guān)VATS肺葉切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證報道較多，肺良性病變多行病灶切除或肺楔形切除術(shù)，如靠近肺門的病變則難以進(jìn)行病灶切除或肺楔形切除。病變累及肺葉大部或整個肺葉者等良性病變需行肺葉切除術(shù)，而對于胸膜腔廣泛粘連，肺葉間裂發(fā)育不良或完全閉鎖以及腫瘤直徑過大的浸潤性肺癌應(yīng)謹(jǐn)慎使用胸腔鏡手術(shù)[7]。本研究重點對全胸腔鏡手術(shù)與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的療效進(jìn)行對比分析，使用全胸腔鏡手術(shù)治療的患者手術(shù)時間雖長于使用胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因，全胸腔鏡手術(shù)需在全腔鏡下操作，借助胸腔鏡的放大作用，通過操作孔對病灶進(jìn)行探查、切除及周圍淋巴結(jié)的清掃，整個過程均在胸腔鏡輔助屏幕下觀察完成，相對于對于直視及胸腔鏡共同結(jié)合使用的輔助小切口手術(shù)，操作復(fù)雜且精細(xì)，因此時間較長[8]。另外全胸腔鏡組術(shù)后胸液引流量及疼痛評分均明顯低于胸腔鏡輔助組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因可能是胸腔鏡輔助小切口手術(shù)的手術(shù)切口較全胸腔鏡手術(shù)大，且為獲得足夠術(shù)野需適當(dāng)牽拉肋骨所致；胸腔鏡手術(shù)借助胸腔鏡的放大效應(yīng)，局部解剖顯露更清楚，以及胸腔鏡對手術(shù)視野的要求更高，從而在手術(shù)中局部止血更徹底，因此全胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔液引流較少，術(shù)后疼痛也明顯較輕，進(jìn)而患者早期下床活動時間提前，其恢復(fù)時間及住院時間也隨之縮短。在兩組患者術(shù)后生存質(zhì)量比較中發(fā)現(xiàn)，全胸腔鏡組患者術(shù)后生存質(zhì)量評分明顯高于胸腔鏡輔助組，該結(jié)果進(jìn)一步證明使用全胸腔鏡手術(shù)治療的患者其術(shù)后恢復(fù)更快，在身體、情感、功能、社會及家庭等方面的生存質(zhì)量更優(yōu)，而通過對兩組術(shù)后無瘤生存情況比較發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步說明使用全胸腔鏡手術(shù)不僅能取得更好的近期療效，同時也可獲得與胸腔鏡輔助小切口相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效。

總之，除部分患者因肺門血管被癌腫及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴(yán)重包裹造成游離困難，需使用胸腔鏡輔助小切口治療外，全胸腔鏡手術(shù)在早期良性非小細(xì)胞肺癌的治療中，其所具有的創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢使其近期及遠(yuǎn)期療效均較為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery and video-assisted minithoracotomy for stage I non-small cell lung cancer

ZHOU Weihe，HUANG Xianping，ZHANG Yuefeng，et al.Department of Thoracic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027,China

Objective To compare the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery with video-assisted minithoracotomy for stage Inon-smallcelllung cancer. Methods Eighty six patients with stage Inon-smallcelllung cancer were randomly assigned in two groups:46 cases underwent video-assisted thoracoscopic surgery(study group)and 40 cases received video-assisted minithoracotomy(control group).The surgical procedures,postoperative quality of life and cancer-free survival time were compared between two groups. Results There were no significant differences in operative time,intraoperative blood loss，postoperative thoracic tube placement time and length of hospital stay between two groups(P＞0.05).The volume of pleuralfluid drainage was less in study group than that in control group(217.8±50.5ml vs 258.0±48.6ml,P＜0.05)and VAS score in study group was lower than that in study group(3.9±0.6ml vs.6.5±1.2ml,P＜0.05).The postoperative quality of life score in study group was higher than that in control group (88.7±9.6 vs.71.1±8.2,P＜0.05).There was no significant difference in cancer-free survival time between two groups(P＞0.05). Conclusion The short and long-term outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery are satisfactory for patients with stage Inon-smallcelllung cancer.

Video-assisted thoracoscopic surgery Video-assisted minithoracotomy Non-smallcelllung cancer

2014-09-02）

（本文編輯：楊麗）

溫州市科技局項目（Y20120156）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸外科