肖穎 徐棟

●檢測(cè)診斷

超聲檢查在子宮瘢痕妊娠診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

肖穎 徐棟

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠，指妊娠物種植于子宮切口瘢痕處，完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維瘢痕組織所包繞。有文獻(xiàn)報(bào)道在所有的妊娠中子宮瘢痕妊娠發(fā)生率為0.05%～0.06%，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中發(fā)生率為0.15%，在異位妊娠中發(fā)生率為1%～6%[1]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，子宮瘢痕妊娠發(fā)病率亦逐年上升，患者常表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，在發(fā)生子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥前臨床癥狀多較輕微，僅憑臨床表現(xiàn)診斷困難。多數(shù)研究表明超聲檢查可作為子宮瘢痕妊娠診斷的首選方法[2-4]?；诖耍P者對(duì)超聲檢查在子宮瘢痕妊娠診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2013年7月至2015年5月經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診的子宮瘢痕妊娠患者44例，年齡22～41（31.0±4.8）歲。患者均有停經(jīng)及剖宮產(chǎn)史，尿或血HCG檢測(cè)均為陽(yáng)性。其中停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血28例，停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血伴腹痛6例，無(wú)明顯臨床癥狀10例。

1.2 超聲檢查方法 采用西門子Sequoia512和百勝M(fèi)y Lab 50超聲儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5MHz，經(jīng)陰道探頭頻率5.0～7.5MHz，經(jīng)腹或陰道對(duì)子宮、附件及其周圍作多切面掃查，觀察子宮腔有無(wú)妊娠物、妊娠物著床位置、與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系，若為子宮瘢痕妊娠則進(jìn)一步觀察妊娠物的回聲、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周邊血流情況，并觀察妊娠處的子宮肌層厚度（子宮瘢痕妊娠與膀胱間的肌層厚度）及宮腔、宮頸的情況。

1.3 超聲檢查結(jié)果 以手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查診斷子宮瘢痕妊娠準(zhǔn)確率為90.9%（40/ 44），其中孕囊型（圖1）占59.0%（26/44），包塊型（圖2）占22.7%（10/44），孕囊部分位于宮腔型（圖3）占18.2%（8/44）。2例包塊型誤診為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，2例孕囊部分位于宮腔型誤診為宮內(nèi)妊娠。

圖1 孕囊型子宮瘢痕妊娠聲像圖

圖2 包塊型子宮瘢痕妊娠聲像圖

圖3 孕囊部分位于宮腔型子宮瘢痕妊娠聲像圖

2 討論

子宮瘢痕妊娠即滋養(yǎng)細(xì)胞和受精卵被種植在子宮瘢痕位置，屬于異位妊娠的一種特殊形式[5]。目前認(rèn)為子宮瘢痕妊娠可分為兩種：一種是胚胎表淺種植在子宮瘢痕部位，孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，若有繼續(xù)生長(zhǎng)，往往發(fā)生前置胎盤并易胎盤植入；另一種是絨毛植入瘢痕部位肌層中，向子宮漿膜層方向生長(zhǎng)，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂[6]。子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率近年有明顯上升趨勢(shì)，成為較常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。由于瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后易發(fā)生大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全，早期診斷和正確處理至關(guān)重要。目前，超聲檢查用于子宮瘢痕妊娠的診斷已在臨床上得到普遍認(rèn)可[7]。

1997年Godin等[8]首先提出子宮瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔內(nèi)無(wú)妊娠物；（2）宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠物；（3）妊娠物或混合性包塊位于子宮峽部前壁；（4）膀胱和妊娠物之間肌壁薄弱。值得注意的是，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于大多數(shù)子宮瘢痕妊娠的超聲診斷，但不夠完善。因?yàn)樯贁?shù)子宮瘢痕妊娠組織除位于瘢痕處外，還有部分位于宮腔內(nèi)或?qū)m頸管內(nèi)，此類子宮瘢痕妊娠易被漏、誤診，尤其應(yīng)引起超聲科醫(yī)師的重視。

不同類型子宮瘢痕妊娠應(yīng)注意與以下不同疾病鑒別。（1）孕囊型及孕囊部分位于宮腔型：①宮內(nèi)妊娠，孕囊上端位置較高，到達(dá)宮腔內(nèi)，孕囊下端雖達(dá)宮腔下段，但仍距剖宮產(chǎn)瘢痕較遠(yuǎn)。而孕囊部分位于宮腔型子宮瘢痕妊娠仍可見部分妊娠組織位于瘢痕處，超聲檢查顯示此處有特征性的高速低阻血流信號(hào)，若繼續(xù)妊娠，則容易形成植入胎盤。②宮頸妊娠，該種類型的相關(guān)妊娠物全部處于子宮的宮頸管之中，宮腔內(nèi)看不見孕囊，且宮頸的內(nèi)口出現(xiàn)關(guān)閉現(xiàn)象，宮頸管之中沒(méi)有妊娠物是子宮瘢痕妊娠以及宮頸妊娠最主要的鑒別診斷要點(diǎn)[9]。（2）包塊型：①惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，經(jīng)陰道超聲檢查血流成像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，子宮瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無(wú)血流信號(hào)，而表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血β-HCG水平常常異常升高。而子宮瘢痕妊娠血β-HCG水平常明顯低于正常妊娠。②肌瘤變性，瘤體旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部回聲多樣化，血流頻譜多呈高阻力型，需結(jié)合妊娠史及血β-HCG判斷。

對(duì)典型超聲圖像超聲醫(yī)師診斷并不困難，但因患者就診時(shí)間不同，或忽略了早期超聲檢查，本次檢查時(shí)已無(wú)典型超聲圖像，易引起誤診。本組患者中誤診4例，分析原因：包塊型誤診患者自己要求經(jīng)腹超聲檢查，因受腹部瘢痕、肥胖等因素影響，致使病灶附近的血流無(wú)法充分顯示而誤診；另2例孕囊部分位于宮腔型因診斷時(shí)孕囊較小，且沒(méi)有仔細(xì)觀察其下端與瘢痕的位置而誤診。因此，定期超聲檢查觀察子宮瘢痕妊娠病灶大小變化、瘢痕處子宮肌層厚度改變、病灶血流情況非常必要。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠是一種少見且潛在危險(xiǎn)性較大的異位妊娠，超聲早期、正確診斷及臨床及時(shí)、恰當(dāng)處理對(duì)患者意義重大。超聲檢查可清晰顯示子宮瘢痕妊娠的位置、范圍、子宮肌壁厚度及其血供情況等，在子宮瘢痕妊娠的診斷、鑒別診斷中起著非常重要的作用。

[1]魯紅,俞琤.婦科超聲診斷與鑒別診斷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012: 183.

[2]陸劍寧.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠病因及診治[J].吉林醫(yī)學(xué), 2010,31(35):6548-6550.

[3]李鴻雁.超聲全程檢測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮瘢痕變化的臨床意義[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2014,18(23):203-204.

[4]袁曉瑞,孔紅霞,陳雁南,等.剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠53例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(5):52-53.

[5]卞敏,申建秋,李琴.經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕妊娠的價(jià)值[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2013,17(24):159-160.

[6]廖秦平,喬杰,鄭建華.婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社有限公司,2013:93.

[7]焦學(xué)昌.彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(25):107-108.

[8]Godin P A,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean Section sear[J].Fertilsteril,1997,67(2):398-400.

[9]張小英,彭艷麗,陳濤,等.彩色超聲在子宮疤痕妊娠診治中的作用[J].中國(guó)藥物警戒,2011,8(10):588-589.

2015-10-29）

（本文編輯：李媚）

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)（肖穎系在讀在職研究生，現(xiàn)在臺(tái)州市立醫(yī)院超聲科工作）；浙江省腫瘤醫(yī)院超聲科（徐棟）

徐棟，E-mail：xudnj@163.com