加速康復(fù)計(jì)劃在肝移植受體中的應(yīng)用與護(hù)理

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

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加速康復(fù)計(jì)劃在肝移植受體中的應(yīng)用與護(hù)理

沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)3例肝移植受體實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃的護(hù)理。在加速康復(fù)理念指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)肝移植受體的病情特點(diǎn)，制定并實(shí)施加速康復(fù)計(jì)劃。護(hù)士重點(diǎn)做好分階段健康教育、超前鎮(zhèn)痛管理、早期活動(dòng)的安全管理、引流管管口滲液管理、感染的預(yù)防護(hù)理及個(gè)體化延續(xù)性護(hù)理。3例肝移植受體恢復(fù)順利，術(shù)后平均住院時(shí)間15 d，隨訪3～6個(gè)月，均恢復(fù)良好。

肝移植；加速康復(fù)外科；計(jì)劃；護(hù)理

肝移植作為一種醫(yī)學(xué)尖端技術(shù)，已幫助越來(lái)越多的終末期肝病患者獲得新生。近年來(lái)，隨著移植成功率的不斷提高，術(shù)后康復(fù)觀念也隨之更新。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)作為一項(xiàng)新理念，已在國(guó)內(nèi)外外科領(lǐng)域廣泛開(kāi)展并取得了顯著效果，被大量實(shí)踐證明是安全有效的[1]。但是，ERAS在肝移植領(lǐng)域卻進(jìn)展緩慢，與肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)以及成熟的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)有關(guān)。為幫助肝移植受體安全、快速康復(fù)，推動(dòng)肝移植學(xué)科的發(fā)展，2015年1月至3月，本院肝移植團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員打破學(xué)科壁壘，精誠(chéng)合作，對(duì)3例肝移植受體實(shí)施了醫(yī)護(hù)一體化ERAS計(jì)劃(簡(jiǎn)稱(chēng)ERAS計(jì)劃)，即采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，減少或降低患者的心理或生理創(chuàng)傷應(yīng)激，促使手術(shù)患者快速康復(fù)[2],經(jīng)實(shí)施取得較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例，均為男性，年齡41～51歲，術(shù)前診斷肝細(xì)胞肝癌合并乙肝后肝硬化2例，乙肝后肝硬化合并急性肝功能衰竭1例。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行同種異體肝移植手術(shù)，術(shù)中出血量平均650 ml，熱缺血時(shí)間平均14.5 min，冷缺血時(shí)間平均293.50 min，無(wú)肝期平均54.5 min。術(shù)后均采用三聯(lián)抗排異方案：激素遞減+他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯分散片。

1.2 ERAS計(jì)劃制定和使用方法 根據(jù)患者實(shí)際情況，在積極循證的基礎(chǔ)之上，制定了ERAS計(jì)劃表(見(jiàn)表1)。為使患者獲得最佳的照護(hù)質(zhì)量，每天8:00和17:00醫(yī)護(hù)共同床邊查房，對(duì)照計(jì)劃表逐項(xiàng)評(píng)估ERAS措施落實(shí)情況及效果，對(duì)中途出現(xiàn)的異常情況予以對(duì)癥處理，并將討論記錄在病程記錄中的“共同照護(hù)討論結(jié)果”中。

表1 *** 肝移植受體ERAS計(jì)劃表

表1(續(xù)表)

1.3 結(jié)果 本組3例患者順利完成ERAS計(jì)劃，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)護(hù)室留置時(shí)間23 h，首次進(jìn)食時(shí)間術(shù)后23.5 h，首次下床時(shí)間為術(shù)后43.5 h，首次排便時(shí)間為術(shù)后46 h。術(shù)后15.5 h拔氣管插管、8 h拔胃管、21.5 h拔導(dǎo)尿管、71 h拔中心靜脈導(dǎo)管、65 h拔肝下引流管、71.5 h拔除脾窩引流管。術(shù)后平均住院時(shí)間15 d，出院后按肝移植隨訪流程進(jìn)行，隨訪3～6月，恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 分階段健康教育 無(wú)論多先進(jìn)的ERAS計(jì)劃，都離不開(kāi)患者的積極配合。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，有60%～70%的肝移植受體，在進(jìn)入術(shù)后康復(fù)階段，會(huì)出現(xiàn)角色轉(zhuǎn)化困難，總認(rèn)為自己是患者，不能很好地配合康復(fù)訓(xùn)練，影響康復(fù)效果。本組3例患者，最初對(duì)加入ERAS均存在程度不一的矛盾心理，既希望肝移植術(shù)后能盡快恢復(fù)，又擔(dān)心實(shí)施ERAS措施會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)狀況。不良情緒會(huì)導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂和行為異常[4]。對(duì)此，護(hù)士在充分尊重患者的基礎(chǔ)上，根據(jù)其認(rèn)知、身體、情感狀況，實(shí)施了四階段健康教育(等待期、術(shù)前、術(shù)后早期、術(shù)后恢復(fù)期)。通過(guò)術(shù)前教育幫助患者對(duì)ERAS和肝移植產(chǎn)生正確認(rèn)知，緩解初期的心理壓力，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后早期，護(hù)士及時(shí)強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，維持患者的良好依從性。進(jìn)入恢復(fù)期后，增加自護(hù)能力的教育與指導(dǎo)，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性。最終取得了3例患者對(duì)ERAS理念的認(rèn)同和持續(xù)配合。

2.2 早期活動(dòng)的安全管理 ERAS理念提倡患者在術(shù)后24 h下床活動(dòng)[5]。但對(duì)肝移植受體而言，術(shù)后48 h內(nèi)，新肝與周?chē)M織尚未形成黏連，不當(dāng)?shù)捏w位改變?nèi)绱蠓确?、劇烈震?dòng)、右側(cè)臥位可引起移植肝移位和血管扭曲，引起肝靜脈狹窄和肝靜脈血栓形成[6]。因此，如何安全的進(jìn)行早期活動(dòng)、活動(dòng)方式選擇以及活動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)護(hù)尤為重要。通過(guò)積極循證，將首次下床目標(biāo)時(shí)間設(shè)定在術(shù)后48 h，制定了早期活動(dòng)流程：入院后，護(hù)士做好患者及家屬的宣教，指導(dǎo)練習(xí)床上排便、體位更換、活動(dòng)時(shí)管道保護(hù)等方法→手術(shù)前，評(píng)估早期活動(dòng)方法掌握情況→麻醉清醒前，去枕平臥位休息，肢位功能位擺放→麻醉清醒后，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，予床頭搖高30°，每2 h給予半臥位和左側(cè)臥位交替→術(shù)后12 h，協(xié)助進(jìn)行肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)→術(shù)后24 h，由半臥位逐漸過(guò)渡至床上坐起→術(shù)后36～48 h，協(xié)助床邊站立練習(xí)，依據(jù)體力逐漸增加下床活動(dòng)量。本組1例患者術(shù)后41 h在2名護(hù)士協(xié)助下首次下床，床邊站立3 min后，患者主訴心悸、乏力，心率由65次/min上升至108次/min，血壓132/74 mmHg,SpO298%，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者臥床休息，指導(dǎo)練習(xí)深呼吸，15 min后患者心率恢復(fù)至70次/min，醫(yī)護(hù)討論決定將當(dāng)天下床活動(dòng)時(shí)間減至15 min，術(shù)后50 h，再次協(xié)助患者床邊活動(dòng)10 min，心率波動(dòng)在70～90次/min，無(wú)明顯不適主訴；其余2例早期活動(dòng)過(guò)程順利。

2.3 實(shí)施超前鎮(zhèn)痛護(hù)理 疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)是引起術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[7]。超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取措施，防止神經(jīng)中樞敏感化，減少或消除傷害引發(fā)的疼痛，避免中樞神經(jīng)過(guò)度興奮，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量[8]。本組3例患者均實(shí)施超前鎮(zhèn)痛方案，肝移植術(shù)后3 d內(nèi)，給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)治療+氟比洛芬注射液50 mg每12 h靜脈注射1次，3 d后，予口服塞來(lái)昔布膠囊200 mg每12 h 1次。當(dāng)患者需要進(jìn)行誘發(fā)或加重傷口疼痛的診療操作和活動(dòng)(咳嗽咳痰、換藥、下床活動(dòng)等)之前，護(hù)士預(yù)先給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，如鎮(zhèn)痛泵的加量按壓、靜脈注射氟比洛芬注射液50 mg。落實(shí)該方案后，3例患者術(shù)后疼痛評(píng)分(數(shù)字評(píng)估法)維持在1～3分之間，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理效果十分滿(mǎn)意。

2.4 引流管口滲液的管理 本組1例患者在術(shù)后72 h，脾窩引流管引流量為3 ml/d，醫(yī)囑予拔除。拔管后置管口持續(xù)出現(xiàn)淡黃色滲液，頻繁的更換引流管口敷料和被服，不僅增加住院費(fèi)用及護(hù)理工作量，滲液刺激局部皮膚還會(huì)引發(fā)刺激性皮炎，增加繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，在祝海香等[9]的腹腔引流管管口滲液管理方法上進(jìn)行改良，在原引流管置管口粘貼一件式造口袋，尾端外接引流管。該方法不僅有效管理引流管口滲液，預(yù)防回流污染管口，還方便計(jì)算滲液量。術(shù)后9 d，管口滲液減少至5 ml/d，停用造口袋，改用紗布外加10 cm×10 cm透明敷貼貼于置管口，每48 h更換敷料1次，術(shù)后12 d恢復(fù)常規(guī)固定法。

2.5 落實(shí)全環(huán)境保護(hù)(total environmental protection,TEP)措施 3例患者術(shù)后24 h內(nèi)均從肝移植監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房。護(hù)士予落實(shí)TEP措施，嚴(yán)密防范感染。安排患者住單人病房；持續(xù)凈化室內(nèi)空氣，保持室內(nèi)溫度在22～24℃，相對(duì)濕度在50%～60%，每6 h 1次用消毒濕巾擦拭環(huán)境表面，病房門(mén)口張貼溫馨提示，醫(yī)護(hù)人員如有感冒等病毒感染時(shí)不得進(jìn)入病房；各項(xiàng)治療操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每2 h協(xié)助肺部體療，幫助患者排痰；餐具、水杯使用耐高溫玻璃器具，食用前經(jīng)微波爐消毒3 min，每日2次用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液進(jìn)行體表擦?。幻恐鼙O(jiān)測(cè)X線胸片，進(jìn)行咽、痰細(xì)菌培養(yǎng)，巨細(xì)胞病毒測(cè)定。本組1例患者在術(shù)后4 d，白細(xì)胞由5.3×109/L降至2.9×109/L，醫(yī)囑予調(diào)整免疫抑制劑方案，停用賽可平片，將他克莫司膠囊劑量增加至4 mg，每12 h 1次。落實(shí)上述方案，3例患者各項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，未發(fā)生相關(guān)感染并發(fā)癥。

2.6 個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理 對(duì)肝移植受體而言，出院不是治療的結(jié)束。對(duì)3例患者實(shí)施了個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理，幫助其實(shí)現(xiàn)“恰當(dāng)?shù)淖晕易o(hù)理成為自覺(jué)行為”。術(shù)后5 d，護(hù)士進(jìn)行第1次出院健康教育，評(píng)估患者居家照護(hù)環(huán)境，提出改善方案。1例患者生活在鄰海城市，以往每餐均以海鮮為主，喜食螺類(lèi)，護(hù)士予指導(dǎo)調(diào)整飲食習(xí)慣，螺類(lèi)、貝殼類(lèi)海鮮寄生菌多，應(yīng)避免食用，可交替選擇魚(yú)、蝦、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白食物；1例患者家庭長(zhǎng)期飼養(yǎng)寵物貓，存在弓形蟲(chóng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，予指導(dǎo)將貓寄養(yǎng)到親戚家。術(shù)后7 d，護(hù)士指導(dǎo)出院后自我護(hù)理知識(shí)，包括藥物、飲食、預(yù)防感染、病情觀察、復(fù)診方法等，指導(dǎo)填寫(xiě)《肝移植患者出院后自我監(jiān)測(cè)手冊(cè)》，提供科室咨詢(xún)電話(huà)、復(fù)診綠色通道卡。出院后，每月進(jìn)行電話(huà)隨訪，評(píng)估患者居家照護(hù)情況，做好相關(guān)指導(dǎo)。2015年7月隨訪結(jié)果，3例患者他克莫司血藥濃度、肝功能、影像學(xué)檢查結(jié)果均在正常參考值范圍,居家照護(hù)各項(xiàng)措施落實(shí)到位，積極參與微信互動(dòng)，對(duì)移植效果非常滿(mǎn)意。

3 小 結(jié)

雖然ERAS是公認(rèn)的積極治療理念，但在肝移植受體臨床實(shí)踐中仍具有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者特點(diǎn)，制定ERAS計(jì)劃，做好分階段健康教育，加強(qiáng)早期活動(dòng)的安全管理、引流管口滲液的管理，實(shí)施超前鎮(zhèn)痛護(hù)理，落實(shí)TEP措施，做好個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理，在實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)同時(shí)確保肝移植受體的安全。

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沈鳴雁(1981-)，女，本科，主管護(hù)師．

2016-08-25

R473.6

B

1671-9875(2016)12-1147-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.009