促進(jìn)乳腺癌芳香化酶抑制劑治療患者骨健康的干預(yù)研究

江子芳，鄧亞萍，吳 怡，倪建芬，方群英，梁冠冕

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022)

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促進(jìn)乳腺癌芳香化酶抑制劑治療患者骨健康的干預(yù)研究

江子芳，鄧亞萍，吳 怡，倪建芬，方群英，梁冠冕

(浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022)

目的 觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)乳腺癌芳香化酶抑制劑治療患者骨健康的效果。方法 通過(guò)方便抽樣方法選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者60例，進(jìn)行骨質(zhì)疏松知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查和骨密度檢測(cè)，然后對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)體化知識(shí)教育、大課堂教育、持續(xù)電話隨訪和QQ群隨訪等干預(yù)，1年后再次進(jìn)行骨質(zhì)疏松知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查和骨密度檢測(cè)及飲食和鍛煉行為調(diào)查。結(jié)果 干預(yù)前骨質(zhì)疏松知識(shí)總分均值(13.68±6.08)分，骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)及鈣知識(shí)維度標(biāo)準(zhǔn)分分別為(47.42±26.58)分、(58.33±26.51)分、(54.29±28.91)分，干預(yù)后骨質(zhì)疏松知識(shí)總分均值(20.22±3.11)分，骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)及鈣知識(shí)維度標(biāo)準(zhǔn)分分別為(78.79±10.80)分、(73.75±20.80)分、(80.71±19.65)分，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，骨密度檢測(cè)干預(yù)后骨質(zhì)正常例數(shù)增多，但干預(yù)前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；同時(shí)患者飲食和鍛煉行為方面也有顯著的改進(jìn)，建立適應(yīng)個(gè)體的飲食結(jié)構(gòu)和鍛煉方式，骨質(zhì)疏松癥狀進(jìn)行了及時(shí)的治療。結(jié)論 護(hù)理干預(yù)可以促進(jìn)乳腺癌芳香化酶抑制劑治療患者骨健康。

乳腺癌；芳香化酶抑制劑；骨健康；護(hù)理干預(yù)

芳香化酶抑制劑(aromatase inhibitors，AIs)通過(guò)抑制芳香化酶的作用減少雌激素合成，并通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞內(nèi)芳香化酶活性抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，是絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案[1]，但同時(shí)也削弱了雌激素對(duì)骨骼的保護(hù)作用，與患者骨質(zhì)丟失和骨折發(fā)生事件密切相關(guān)[2]。有研究[3]報(bào)道，與AIs相關(guān)的骨丟失可以通過(guò)改變生活方式、加強(qiáng)鍛煉、補(bǔ)充鈣和維生素D等方式有效預(yù)防或緩解其發(fā)生。本研究通過(guò)護(hù)理干預(yù)幫助患者認(rèn)識(shí)AIs的副反應(yīng)和掌握預(yù)防骨質(zhì)疏松(osteoporosis,OP)的知識(shí)，構(gòu)建良好的生活方式和鍛煉方法，促進(jìn)患者的骨健康?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌患者，已規(guī)律、連續(xù)服用AIs 6個(gè)月以上，病情穩(wěn)定、無(wú)進(jìn)展；意識(shí)清楚、有閱讀能力或可用語(yǔ)言表達(dá)，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙者；對(duì)本研究知情同意者；排除伴有精神疾病和其他軀體嚴(yán)重疾病或其他內(nèi)分泌代謝性疾病的患者。采用方便抽樣的方法，選取2014年1月至6月在本院門診就診、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者60例，均為女性；年齡45～64歲，平均51歲；文化程度：小學(xué)14例，初中21例，高中12例，大專及以上13例；職業(yè)：工人4例，農(nóng)民4例，專業(yè)技術(shù)人員3例，教師1例，公務(wù)員2例，無(wú)業(yè)20例，其他26例；病程2～10年，平均3.5年；AIs服藥時(shí)間6～54月，平均33月；骨密度(Bone Mineral Density，BMD)檢查：正常36例(60%)，骨量減少18例(30%)，OP 6例(10%)。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 根據(jù)陳玉平等[3]OP知識(shí)問(wèn)卷結(jié)合專家咨詢，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括患者一般資料、個(gè)人飲食和鍛煉行為、OP知識(shí)和BMD檢測(cè)結(jié)果，采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查方法，患者填寫后當(dāng)場(chǎng)收回，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) 問(wèn)卷收回時(shí)評(píng)估患者知識(shí)掌握情況，針對(duì)患者預(yù)防OP的知識(shí)掌握情況給予一對(duì)一的健康教育。發(fā)給患者健康教育資料，內(nèi)容包括AIs造成骨健康不良事件的原因和癥狀；建立正確的日常生活方式，戒煙、限酒；選擇正確的鍛煉方式，運(yùn)動(dòng)以散步結(jié)合快走為主，也可以根據(jù)鍛煉習(xí)慣跳廣場(chǎng)舞、爬山、打球、做瑜伽、打太極拳等；合理飲食保證每日鈣、磷的攝入量，多食奶制品、綠色蔬菜、蝦皮、豆類、海產(chǎn)品等含鈣量高的食品，建議每天飲牛奶 300 ml 或飲豆?jié){300 ml左右，以補(bǔ)充人體每日鈣的需要量；經(jīng)常曬太陽(yáng)，每次30～60 min以獲得足夠的維生素D，促進(jìn)鈣吸收；注意有無(wú)OP的癥狀，如腰背痛、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、晨起關(guān)節(jié)僵直、四肢乏力等，一旦出現(xiàn)癥狀及時(shí)就醫(yī)。入組第1個(gè)月每周電話隨訪1次，督促落實(shí)各項(xiàng)措施，第2個(gè)月開始每月1次集體課堂教育和面對(duì)面咨詢。建立患者QQ群，每月上傳健康教育資料1次，每周三中午和晚上由乳腺內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士常規(guī)在線2 h與患者交流，隨時(shí)解答患者或家屬的提問(wèn)，督促患者實(shí)施自我管理。邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)乳腺癌患者的飲食困惑進(jìn)行每季度1次的集中授課，并邀請(qǐng)乳腺癌愈后10年以上的志愿者與患者交流飲食和鍛煉的心得，并將授課錄像放在QQ群中共享。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 OP知識(shí)問(wèn)卷(Osteoporosis Knowledge Test，OKT) OKT由Kim等編制，2005年經(jīng)陳玉平等[3]翻譯、修訂成中文版本，用于測(cè)定對(duì)OP知識(shí)的掌握程度。該問(wèn)卷由3維度組成，即OP危險(xiǎn)因素、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、鈣知識(shí)，各維度分別有11、7、8條目(共26條目)，每條目答對(duì)為1分，答錯(cuò)為0分。各題累加計(jì)分即為總分，得分越高，知識(shí)掌握越好。每個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)分=(該維度實(shí)際得分/該維度滿分)×100。由研究者對(duì)入組的12例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，測(cè)得該量表各條目的Cronbach’sα為0.83～0.87，重測(cè)信度為0.75～0.82。在患者入組時(shí)及干預(yù)1年后填寫問(wèn)卷，均當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3.2 BMD檢測(cè) 采用同一公司生產(chǎn)的雙能X線BMD測(cè)試儀(Dual X-ray Absorptiometry，DXA)，由經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的專人操作，以隨機(jī)器提供的軟件內(nèi)設(shè)置的健康成年女性的BMD值作為正常對(duì)照值。在患者入組時(shí)和干預(yù)1年后分別進(jìn)行檢測(cè)。OP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者BMD低于同性別峰值BMD平均值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為OP，即T≤-2.5 SD診斷為OP，-2.5 SD-1.0 SD為正常。

1.3.3 患者飲食和鍛煉行為改變 干預(yù)1年后，評(píng)估患者是否已做到進(jìn)食牛奶、進(jìn)食豆制品、補(bǔ)鈣、有規(guī)律鍛煉、曬太陽(yáng)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：每天進(jìn)食牛奶300 ml以上，每周5次以上；每周進(jìn)食豆制品4～5次以上；每天補(bǔ)充鈣劑800～1 000 mg；每周鍛煉3次，每次半小時(shí)以上；每周3次在下午3點(diǎn)以后曬太陽(yáng)半小時(shí)以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后患者BMD檢測(cè)情況 見表1。

表1 干預(yù)前后患者BMD檢測(cè)情況(n=60) 例(%)

2.2 干預(yù)前后患者OKT知識(shí)問(wèn)卷總分及各維度標(biāo)準(zhǔn)分比較 見表2。

表2 干預(yù)前后患者OKT知識(shí)問(wèn)卷總分及各維度標(biāo)準(zhǔn)分比較(n=60) 分

2.3 干預(yù)前后患者飲食和鍛煉行為情況 見表3。

表3 干預(yù)前后患者飲食和鍛煉行為比較(n=60) 例(%)

3 討 論

3.1 護(hù)理干預(yù)促進(jìn)患者掌握預(yù)防OP的知識(shí) 服用AIs和絕經(jīng)前化療的乳腺癌患者，發(fā)生BMD下降和OP的風(fēng)險(xiǎn)很高，但因?yàn)槎鄶?shù)患者無(wú)明顯的臨床癥狀，因而未被患者充分認(rèn)識(shí)。本研究在基線調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者均未接受過(guò)系統(tǒng)的有關(guān)促進(jìn)骨健康、預(yù)防OP的知識(shí)教育。通過(guò)采取多種措施，包括針對(duì)患者預(yù)防OP知識(shí)掌握情況實(shí)施一對(duì)一知識(shí)講解，發(fā)放健康宣教資料，電話和QQ隨訪，每月集體課堂教育和面對(duì)面咨詢，每季度營(yíng)養(yǎng)師授課和患者交流，使患者了解OP的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防治療方法，提高了患者的重視度和依從性，促進(jìn)患者掌握預(yù)防OP的知識(shí)。經(jīng)干預(yù)1年，患者OKT知識(shí)問(wèn)卷總分和各維度標(biāo)準(zhǔn)分均較入組時(shí)明顯提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 護(hù)理干預(yù)促進(jìn)患者建立良好的飲食和鍛煉習(xí)慣 入組時(shí)，除個(gè)別患者服用牛奶有過(guò)敏或腹瀉外，73.3%患者沒有喝牛奶的習(xí)慣，不知道牛奶能補(bǔ)鈣；43.3%患者不進(jìn)食豆制品，認(rèn)為豆制品中含有雌激素，對(duì)乳腺癌患者不利，有引起癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；43.3%患者從不鍛煉，認(rèn)為家務(wù)活、種菜可以代替鍛煉。經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，尤其是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)師的講解和康復(fù)志愿者的飲食營(yíng)養(yǎng)心得交流，患者的飲食和鍛煉行為明顯改變，飲食中增加豆制品、每天進(jìn)食牛奶、堅(jiān)持曬太陽(yáng)及有規(guī)律鍛煉身體的患者比例明顯提高，說(shuō)明患者的自我管理意識(shí)得到了加強(qiáng)；補(bǔ)鈣行為的改變干預(yù)前后比較變化較小，不記得服藥、吃完了忘記買、吃藥后沒有明顯的感覺以及認(rèn)為多吃點(diǎn)能補(bǔ)鈣的食物就可以替代服用鈣片是患者未補(bǔ)鈣的主要原因，服用維生素D的患者也非常少，說(shuō)明需要加強(qiáng)這方面的教育。

3.3 護(hù)理干預(yù)促進(jìn)乳腺癌行AIs治療患者的骨健康管理 AIs治療引起的BMD下降和OP是藥物的長(zhǎng)期副反應(yīng)[5]，美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ASCO)指南推薦，絕經(jīng)后乳腺癌患者在開始AIs治療前必須做好BMD基線檢測(cè)，以后每年需進(jìn)行BMD檢測(cè)，如出現(xiàn)OP需藥物治療[6]。有氧負(fù)重鍛煉可以保護(hù)骨骼，防止骨質(zhì)丟失，降低OP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者BMD檢測(cè)結(jié)果正常的例數(shù)有所增加，但與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與隨訪時(shí)間有限或鍛煉延緩骨質(zhì)丟失有關(guān)，也說(shuō)明骨健康管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，護(hù)士應(yīng)提高對(duì)服用AIs患者發(fā)生BMD下降和OP風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，降低風(fēng)險(xiǎn)因素，選擇正確的生活方式，提升患者自我管理能力，提供持續(xù)的隨訪干預(yù)，促進(jìn)患者的骨健康，降低患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。

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江子芳(1966-)，女，碩士，主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng).

2016-08-15

R473.73

A

1671-9875(2016)12-1155-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.012

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃課題基金，編號(hào):2013ZB023