康瑞+曾鴻君

【中圖分類號】R477 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）10-0-01

低分子肝素鈣是由普通肝素通過酶學(xué)或化學(xué)（硝酸或堿性水 解）降解而產(chǎn)生，平均分子量為4000～6000IU，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗血栓形成藥，廣泛用于血液透析抗凝、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、急性缺血性腦卒中等血栓性疾病的預(yù)防和治療。臨床上由于注射方法不正確，易引起皮下出血、淤斑、硬結(jié)，甚至皮下血腫，造成患者緊張心理，影響疾病的康復(fù)低分子肝素鈣在臨床上主要用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，能夠有效地抑制血栓的形成，是臨床常用的抗凝藥物。由于其抗凝效果好，使用較方便，患者出血和血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率較小，使用后無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測等特點(diǎn)，臨床上被廣泛應(yīng)用。特別是在心血管疾病中已廣泛用于急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定心絞痛、心房顫動及介入治療等[1]。低分子肝素在抗凝的同時也會有不同程度的皮下出血，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下血腫，加上注射時射部位時也會有一定的困難。因此我科采用兩種不同注射方法進(jìn)行試驗(yàn)觀察，發(fā)現(xiàn)改良后的注射方法能夠降低患者皮下出血發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2012 年 1 月 ～ 2014 年 1 月入住我科接受低分子肝素治療的患者 60 例，男 35 例，女 25例。年齡 25 ～91 歲。隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)： （ 1） 醫(yī)囑使用低分子肝素鈣治療者。 （ 2） 無肝素過敏者。 （ 3） 用藥前血常規(guī)、出凝血時間在正常范圍。（ 4） 腹部皮膚無破損、瘢痕、硬結(jié)及色素沉著者。（ 5）愿意配合此研究。每例患者每隔 12 h 皮下注射低分子肝素鈣 1 次，每次注射 4000 IU。我科采用的低分子肝素鈣劑量為 4000 IU，每支為規(guī)格 0. 4 ml，為預(yù)裝式注射器，針內(nèi)設(shè)有 0.1ml 氣泡，注射完畢后氣泡自動留在針梗處，所以注射前無需排氣，以確保藥液使用完全，避免浪費(fèi)。

1.2 注射方法

1.2.1 對照組 選擇注射部位為腹壁臍部上下5cm、左右 10cm范圍內(nèi)，不包括臍周1cm，左右上下隨機(jī)交替，隔12 h注射1次，同側(cè)兩次注射點(diǎn)間距2cm 以上。皮下注射方法： 協(xié)助患者仰臥屈膝，放松腹部，消毒皮膚待干后，左手拇指、示指捏起腹壁皮膚垂直進(jìn)針，進(jìn)針后右手拇指頂住針柄回抽無回血后，緩慢推藥。推藥結(jié)束后迅速拔針，用干棉簽按壓皮膚3～5 min，按壓深度為皮膚下凹1cm。

1.2.2 觀察組 采用改良式注射法。選擇注射部位為腹壁臍部上下5cm、左右10cm 范圍內(nèi)，不包括臍周1cm，以患者臍部為中點(diǎn)，將腹部分成 4 個象限，注射時自患者的腹部從左向右，自上而下四象限順時針輪流注射，保證患者臍周 4 個象限每 48 h 才能注射 1 次，而且每個象限內(nèi)2次注射相距 2cm 左右。皮下注射方法：消毒皮膚待干后，將注射器內(nèi)氣泡彈至上方，左手拇指、示指捏起腹壁皮膚使之形成一皺褶，在皺褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，將針頭全部扎入皮膚皺褶內(nèi)。進(jìn)針后右手拇指頂住針柄回抽無回血后，緩慢推藥。推藥結(jié)束后使針尖在皮膚內(nèi)停留10s，拔出針頭時繼續(xù)提捏皮膚，使其保持皮膚皺褶狀態(tài)2～3min。此組未用棉簽按壓。

1.3 觀察指標(biāo) 每例患者都由2名護(hù)士負(fù)責(zé)觀察，嚴(yán)格掌握注射的方法，觀察組共注射60例次，對照組共注射60 例次。注射完詢問患者反應(yīng)，注射12h后嚴(yán)密觀察注射局部皮下淤斑的例次（注射1次后發(fā)生出血為1例次） 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者局部出血情況比較（表1）

3 討論

既往研究認(rèn)為，在低分子肝素注射后延長壓迫時間可以有效地止血，在血液未凝固之前如果停止壓迫就會導(dǎo)致出血，且出血時間越長，患者的出血面積就越大[2]。但是近年的研究發(fā)現(xiàn)，在皮下注射低分子肝素后有按壓和不按壓兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為出血面積與壓迫時間有關(guān)。陸偉麗等[3]認(rèn)為按壓3～5min 為宜，不但防止藥液順針眼反流，特別是皮膚松弛者，而且能有效減少較大面積的出血；另一種觀念認(rèn)為拔針后用棉簽壓迫，反而增加了藥物對注射部位的刺激或擠壓，易引起毛細(xì)血管壁破裂而形成淤血、瘀斑，應(yīng)不予按壓[4]。鄭莉[5]研究顯示，局部不按壓皮下出血發(fā)生率顯著低于按壓組。本試驗(yàn)觀察結(jié)果與后兩者的觀點(diǎn)基本一致，采用改良式注射方法，不予按壓可減少患者局部皮下出血發(fā)生率。

臨床上，患者使用抗凝劑時往往會合并阿司匹林或（ 和） 氯吡格雷二聯(lián)或三聯(lián)抗凝，再加上高齡都會影響低分子肝素皮下注射后的出血情況。在皮下注射低分子肝素的過程中，由于該藥注射部位與平常的靜脈、肌內(nèi)注射部位不同，患者會比較緊張，擔(dān)心疼痛或穿破內(nèi)臟，特別是看到注射后腹部留下的小出血點(diǎn)或小硬結(jié)時，這種負(fù)性心理作用不僅會使疼痛加劇，還不利于疾病的恢復(fù)。有些患者年齡較大，注射后需反復(fù)講解，確定按壓方法、部位無誤后方可離開，用藥的整個過程需與家屬或患者很好的溝通，才能達(dá)到最佳的治療效果。

4 結(jié)論

低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，在臨床上用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，其具有使用方便，不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)，生物利用度高，半衰期長，以及出血和血小板減少發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，在心血管治療方面，近年來已成為替代普通肝素用于治療急性冠脈綜合征常用藥物[6] 但在使用過程中，皮下注射低分子肝素鈣易引起皮下淤血、血腫、疼痛等不良反應(yīng)，給患者心理上造成緊張感，增加患者的痛苦，不利于疾病治愈，通過對注射方法的改進(jìn)可以減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生，消除患者緊張心理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。皮下出血，腹部皮下屬于疏松結(jié)締組織，皮下脂肪厚，出血自限性差，常規(guī)皮下注射方法，斜刺時涉及的部位多，針頭容易不慎刺入毛細(xì)血管，因該藥是抗凝藥，在損傷血管后，更易引起出血，也因?yàn)閮?nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，只壓迫穿刺點(diǎn)是不夠有效止血的。觀察組采用改良垂直皺褶法皮下注射，對皮下組織及血管傷性小，注射前回抽0.1 ml空氣，注射后遺留部位正好到針管所在地，這樣可以讓藥液全部注入患者體內(nèi)，同時注射后針頭無藥液殘留，避免藥液損傷毛細(xì)血管而引起瘀斑，注射后垂直拔針，用干棉墊壓迫3 min以上，力度以皮膚下陷1～1.5 cm為準(zhǔn)，可以有效降低皮下出血發(fā)生率[7].

低分子肝素鈣是有強(qiáng)大抗凝作用的生化藥物，可用于血栓前狀態(tài)、 抗磷脂抗體綜合征等所引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。 妊娠早期盡早應(yīng)用低分子肝素，可明顯改善患者的血栓前狀態(tài)，促進(jìn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞功能，改善妊娠結(jié)局，且不良反應(yīng)少[8 ] 臍周的解剖結(jié)構(gòu)具有皮下脂肪組織、毛細(xì)血管少，運(yùn)動擺動幅度小的特點(diǎn)，藥物吸收性好。在臍周上下提起腹部皮膚不易形成褶皺，深淺難以掌握，穿刺過深易刺傷腹直肌，過淺易入皮內(nèi)，用力不當(dāng)又容易損傷毛細(xì)血管； 臍周左右兩側(cè)皮膚較松弛，易捏起形成褶皺，藥物注入皮下脂肪中不易誤入肌層，可減少出血機(jī)會[9 ]。

綜上所述，此方法是否適用于臨床上所有患者還需要進(jìn)一步大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)研究，有待于在今后臨床工作中繼續(xù)探討。

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