胥延良

(平度市人力資源和社會保障局，山東 青島 266700)

?

我國商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險研究

胥延良

(平度市人力資源和社會保障局，山東 青島 266700)

在全民醫(yī)保的大背景之下，人們對于醫(yī)療保險的需求不斷增大，這也給社會醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展提出了巨大的難題。對多地市的調(diào)差分析并不難看出，大多數(shù)地區(qū)的合作項目目前尚不完善，商業(yè)保險在醫(yī)療保險之中的優(yōu)勢并不能充分的體現(xiàn)出來。通過商業(yè)保險可以使醫(yī)院的醫(yī)療方法和收費標(biāo)準變得更加合理化，凸顯出醫(yī)療保險為人民帶來的利益。在經(jīng)辦模式的基礎(chǔ)之上，不斷對醫(yī)療保險進行完善和改進，對于更好發(fā)揮政府的調(diào)節(jié)作用有著非常明顯的作用，還可以為發(fā)揮商業(yè)保險管理風(fēng)險的專業(yè)優(yōu)勢提供制度保證。本文對商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的重要性分析，闡述了商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的主要經(jīng)辦模式，提出了商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的主要做法，以供參考。

商業(yè)保險；醫(yī)療保險；研究

1.商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的重要性分析

改革開放以來，隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展以及社會的巨大進步，我國人民對醫(yī)療保險的需求也在不斷增多，在眾多促進醫(yī)療保險增多的因素中，醫(yī)療科學(xué)的進步、政府政策的大力支持以及我國人口老齡化占據(jù)了主導(dǎo)地位。現(xiàn)階段，醫(yī)療需求日益增加，僅僅依靠社會醫(yī)療保很難滿人們的需求。對醫(yī)療保障體系進行不斷的完善，真正保證每個公民都能享受到醫(yī)療保險，滿足各個層次的人民對醫(yī)療的需求，是現(xiàn)階段實現(xiàn)社會醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的重中之重。

商業(yè)保險在醫(yī)療保險中的作用效果顯著，占據(jù)著重要的地位，他能借助自身的優(yōu)勢很好的對我國龐大的醫(yī)療市場進行調(diào)節(jié)和管理，因此得到了政府的高度重視。將商業(yè)保險逐步發(fā)展為社會醫(yī)療保障體系之中的重要支柱，是現(xiàn)階段國內(nèi)社會醫(yī)療保障所要達到的目標(biāo)之一。除此之外，商業(yè)保險還能夠很好的對國家治理進行輔助，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，解決現(xiàn)在看病難、看病貴的難題，緩解醫(yī)患關(guān)系，維護社會穩(wěn)定，是構(gòu)建政府為主導(dǎo)、社會各界共同參與醫(yī)療保障體系的必由之路。新的制度經(jīng)濟學(xué)就認為，制度應(yīng)該歸為一類較為稀缺的資源，若是制度在某種程度上達到均衡，則會促進國內(nèi)社會經(jīng)濟的飛速增長，推動人民生活質(zhì)量的提高。在國內(nèi)，社會醫(yī)療保險充分發(fā)揮其基本功能作用，通過國家制度上的協(xié)調(diào)，使商業(yè)保險與國內(nèi)基本的醫(yī)療保險進行完美的銜接，共同服務(wù)于醫(yī)療大眾，推進全民醫(yī)保的進程。在政府部門的支持下，保險公司參與到社會醫(yī)療保險之中，通過相關(guān)制度的制約，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療創(chuàng)新的目標(biāo)，在各種制度的安排之下來合理化的選擇，能夠促進制度朝著更加合理、更加均衡的防線發(fā)展，確保醫(yī)療保險落到實處。

2.商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的主要經(jīng)辦模式

商業(yè)保險參與到社會醫(yī)療保險之中的主要經(jīng)辦模式有基金管理模式、保險合同模式以及混合模式三種?；鸸芾砟Ｊ较?，保險公司收取一定的經(jīng)辦費用，基金透支風(fēng)險由政府承擔(dān)，是保險公司經(jīng)辦社會基本醫(yī)療保險的常用模式。由于保險公司控制醫(yī)療費用風(fēng)險手段有限，經(jīng)營風(fēng)險凸現(xiàn)，是保險公司承辦大病保險的常用模式?；旌夏Ｊ较碌幕鹜钢эL(fēng)險由政府和保險公司分擔(dān)，實際操作中容易發(fā)生責(zé)任難以區(qū)分，行動難以協(xié)調(diào)。在辦公形式上保險公司參與社會醫(yī)療保險常采用合署辦公。堅持政府主導(dǎo)下的合署辦公模式有利于整合經(jīng)辦資源，更好發(fā)揮政府作用，保證經(jīng)辦工作不偏離社會醫(yī)療保險公益性。在政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦公地點設(shè)立相對獨立的商業(yè)保險醫(yī)療服務(wù)中心，自主運營，是明確商業(yè)保險獨立的經(jīng)辦主體地位，發(fā)揮市場機制作用的前提。

3.商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的主要做法

3.1 設(shè)置駐院代表

針對不同地方的醫(yī)療機構(gòu)，要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，設(shè)置駐院代表，這樣可以實時掌握定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的動態(tài)信息。商業(yè)醫(yī)療保險的駐院代表主要負責(zé)對參加醫(yī)療保險人員身份以及病患情況進行仔細的審核，確保病人在醫(yī)院就診期間可以接受合理化的有效治療。同時還要檢查參保人員住院是否符合醫(yī)保的規(guī)章制度，避免一些定點醫(yī)療的機構(gòu)為了滿足自己的利益而降低病人入院的標(biāo)準，為商業(yè)保險機構(gòu)帶來巨大的損失。其次要在病人治療的過程中加強監(jiān)督和管理，確保病情較為嚴重的患者能夠得到合理有效的治療，為患者提供良好的康復(fù)咨詢服務(wù)，致力于改善當(dāng)前形勢下緊張的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 對異地就醫(yī)的行為進行規(guī)范化處理

就目前的情況來看，異地就醫(yī)由于種種因素的影響，道德風(fēng)險十分之高。因此商業(yè)保險內(nèi)部成立巡視和檢查小組是非常有必要的，這樣可以對病人從住院到治療再到康復(fù)出院整個流程進行透明化的監(jiān)督和管理。第一，本地參保人員轉(zhuǎn)向外地就醫(yī)，應(yīng)該提前向所投保的商業(yè)保險公司進行報備，確保后期工作流程的順利進行。轉(zhuǎn)向外地就醫(yī)的條件是本地參保人員的病患較為嚴重，本地醫(yī)療機構(gòu)無法進行有效的治療，當(dāng)本地院方開具證明之后方可轉(zhuǎn)入異地醫(yī)院進行治療。第二，商業(yè)保險巡視小組要對患者是否真正轉(zhuǎn)入對異地就醫(yī)住院進行核對，與所接受治療院方取得聯(lián)系。第三對與在外地就醫(yī)之后所申請的報銷憑證，商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)要進行認真審查，仔細認真的完成目錄所對應(yīng)工作，保證報銷票據(jù)憑證的真實性。

3.3 構(gòu)建家庭醫(yī)生制度

通過家庭醫(yī)生制度的建立能夠?qū)⒈Ｈ藛T進行健康管理，并且根據(jù)參保人員性別、年齡以及病史等資料對其進行分級的診療。雖然最近的幾年之中，中央財政加大了對醫(yī)療保險的投入資金，但是看病難、看病貴這種現(xiàn)象在我國各地非但沒有減少，反而大大增加。究其原因主要是群眾對一些小的定點醫(yī)療機構(gòu)不太信任，比如對農(nóng)村的合作醫(yī)療信任程度就相對較低，一旦患病都紛紛涌入當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院接受治療，由于就醫(yī)趨向的高度集中，導(dǎo)致一些醫(yī)療資源的浪費，但這與基層醫(yī)療設(shè)施的不完善也有著密切的聯(lián)系。目前采用家庭醫(yī)生的制度能夠在很大程度上緩解目前形勢下看病難、看病貴的情況。保險公司可以與地方三級醫(yī)院建立合作關(guān)系，聘請三級醫(yī)院內(nèi)的著名醫(yī)生為參保人員進行檢查，并根據(jù)自身病史、性別、年齡以及工作環(huán)境等建立與自身健康狀況高度相符的健康檔案，并為參保人員提供健康教育，不定期看展健康講座，讓他們明白日常性行為習(xí)慣對于健康的重要性，并能簡單了解一些病癥的臨床表現(xiàn)以及應(yīng)對突發(fā)病癥的方法，從養(yǎng)成健康習(xí)慣開始，再到病人的康復(fù)治療，家庭醫(yī)生制度在這其中都發(fā)揮著不可或缺的作用。

3.4 采取新的辦法進行審核和監(jiān)管

隨著我國全民醫(yī)保政策的實施，許多公民都參與到醫(yī)療保險中來，醫(yī)療基金與過去相比大幅度增加，這也對醫(yī)療審核提出了巨大的挑戰(zhàn)。由于數(shù)據(jù)的龐大，商業(yè)保險機構(gòu)必須要引入先進的系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行核算，以確保數(shù)據(jù)的準備性。商業(yè)保險運用智能的審核系統(tǒng)，可以使審核與監(jiān)管的效率得到大幅度的提升。智能的審核系統(tǒng)是根據(jù)醫(yī)院臨床的過程設(shè)計而成的，與過去傳統(tǒng)的人工分析和審核制度相比，數(shù)據(jù)的精確性大幅度提升，失誤率明顯減少。可以做到就診數(shù)據(jù)的全部審核，減少不必要的損失。

3.5 對醫(yī)保支付制度進行完善

醫(yī)保支付制度在很大程度上影響著全部醫(yī)療經(jīng)費的收入和支出，而且還能夠間接的影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對醫(yī)療支付制度不斷進行完善可以在很大程度上減輕醫(yī)療保險的工作負擔(dān)。在支付制度上進行總額管理能夠精確控制醫(yī)療經(jīng)費，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在新的醫(yī)療改革的大前提之下，要求病人按照自己患病的種類進行付費是當(dāng)前支付改革的重中之重，現(xiàn)階段大多數(shù)地區(qū)的試點醫(yī)院不認同、不遵守商業(yè)保險機構(gòu)的按病種收費的新收費措施，往往就會造成病人住院費用過高。借助市場競爭的機制對醫(yī)療價格進行平衡，可以迫使接受新的支付制度，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少患者的負擔(dān)。

4.小結(jié)

就當(dāng)前的形式來看，我國新的醫(yī)療保險制度還存在著許多缺陷，比如說供給不足和供給過剩相互矛盾和沖突，制度的供給不足僅僅是相對于新制度的總體需求來說的，制度過剩則是說明了目前現(xiàn)有的一些醫(yī)療保險制度不能落到實處，不能為參保人員帶來切身利益，實施起來相對困難。根據(jù)國外發(fā)達國家的經(jīng)驗可以獲知，充分發(fā)揮市場在資源配置過程中所起到的決定性作用，是非常有利于醫(yī)療保險水平向著更高層次發(fā)展的，頂層設(shè)計支持商業(yè)保險經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，旨在實現(xiàn)管辦分開，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦效率。因此政府和市場應(yīng)分工明確，政府保證公平，市場實現(xiàn)效率，效率促進公平，最終實現(xiàn)社會醫(yī)療保險更加公平可持續(xù)發(fā)展。

[1] 牛海林，祁茹濤.西寧市環(huán)境與經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展演變趨勢評價及對策研究[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2009年04期.

[2] 盧秉福，韓衛(wèi)平.基于密切值法的我國農(nóng)村可持續(xù)發(fā)展水平的測度[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2009年06期.

[3] 劉莉，吳文豪.西部地區(qū)發(fā)展現(xiàn)代農(nóng)業(yè)的融資困境及其制度安排[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2009年23期.

[4] 張耀學(xué)，劉習(xí)中，王偉妮，王友珠，嚴茂定，黎紅，張展雄.鄂東油菜施肥效果及肥料利用效率研究[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2010年02期.

[5] 陳芳，毛鋒.村鎮(zhèn)土地利用結(jié)構(gòu)演化規(guī)律與模型探析[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2010年12期.

[6] 何玲，賈啟建，王軍.京津冀農(nóng)業(yè)區(qū)域協(xié)調(diào)度評價[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2010年34期.

[7] 張正勇，劉琳，唐湘玲，尹國耀.烏魯木齊市3E系統(tǒng)協(xié)調(diào)發(fā)展評價研究[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2011年07期.

[8] 鄧莉，冉光和，李杰.重慶市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的問題及相應(yīng)的財政金融制度舉措[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2011年14期.

[9] 周慧.廣南縣農(nóng)村公共基礎(chǔ)設(shè)施供給效率研究[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2011年24期.

[10] 宋海鷗，李成然.新民居建設(shè)中土地資源利用問題與對策——以河北省為例[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)；2011年31期.