張玉瀅

（合肥工業(yè)大學(xué)法學(xué)系，合肥 230002）

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的法律探究
——以中國(guó)大病醫(yī)療改革為背景

張玉瀅

（合肥工業(yè)大學(xué)法學(xué)系，合肥 230002）

自商業(yè)保險(xiǎn)公司被納入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的范疇內(nèi)以來(lái)，從區(qū)域試點(diǎn)開(kāi)始至今各地取得了不錯(cuò)的效果，但同時(shí)凸顯出一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的制度不健全、存在法律盲區(qū)。從法學(xué)角度分析相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度現(xiàn)狀，重點(diǎn)探究商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府之間存在的法律問(wèn)題，將有助于提出問(wèn)題的修改建議，以使相關(guān)管理工作有法可依。

商業(yè)保險(xiǎn)公司；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；參與管理；立法

一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的性質(zhì)

要想深入分析商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀并提出有關(guān)可行的建議，就必須區(qū)分商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理行為的性質(zhì)。

隨著《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，我國(guó)已將原先法律中所規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)為“勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬的工作機(jī)構(gòu)”改變?yōu)椤疤峁┥鐣?huì)保險(xiǎn)服務(wù)”的機(jī)構(gòu)。這表明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這一角色的扮演者已經(jīng)不單單是行政單位，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦行為也不再是單純的行政行為。

“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的性質(zhì)變化是隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面普及以及政府職能改革的大趨勢(shì)，政府“壟斷”管理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已不能滿足人們的需求，引入專業(yè)、可靠、高效的管理機(jī)構(gòu)勢(shì)在必行。商業(yè)保險(xiǎn)公司作為商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的“主辦方”，其自身所擁有的管理經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)的管理辦法以及有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，是補(bǔ)充和改善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理不足的“良方”。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的承保范圍、賠付比率、支付方式等主要由市場(chǎng)決定和調(diào)節(jié)，且主要以盈利為目的，追求市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是效率與公平的相結(jié)合的產(chǎn)物，它的自身特性要求盈利不可作為管理首要目標(biāo)。由以上分析可見(jiàn)，這一管理的性質(zhì)不可簡(jiǎn)單被歸為行政性或商業(yè)性。在以往學(xué)者的觀點(diǎn)中，筆者較為認(rèn)可林森提出的管理是“公私合作性質(zhì)”的這一觀點(diǎn)（《社會(huì)保險(xiǎn)法》2014年第8條：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)，負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付等工作）。

基于公私合作性質(zhì)，要求本文在法律問(wèn)題探究過(guò)程中，不僅要注重社會(huì)保險(xiǎn)法的相關(guān)原理，更要將商業(yè)保險(xiǎn)法原理應(yīng)用其中。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的主要問(wèn)題分析

2012年，我國(guó)全面實(shí)施“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，力求大病醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)全民覆蓋。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)的運(yùn)作模式不同，此次改革中提出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由政府以招投標(biāo)方式，向商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)相關(guān)服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方負(fù)責(zé)具體運(yùn)作。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是中國(guó)特色社會(huì)主義醫(yī)療保障體系的重要組成部分，把社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。在此之前，我國(guó)的部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始探索新的管理模式以緩解各地面臨的壓力，相繼出現(xiàn)“湛江模式”“太倉(cāng)模式”等適合局部大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式，同時(shí)也開(kāi)啟了中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的歷史先河。

將商業(yè)保險(xiǎn)公司引入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)，就引發(fā)了一系列的新問(wèn)題、新模式、新關(guān)系，同時(shí)也引起了法律主體、法律關(guān)系、法律責(zé)任的改變。又由于我國(guó)在改革過(guò)程中使用試點(diǎn)的方式推進(jìn)改革，部分地區(qū)已經(jīng)形成了“特色”的制度規(guī)范，但出現(xiàn)了制度規(guī)范的統(tǒng)籌層次低，法律文件形式內(nèi)容不規(guī)范，文件發(fā)布主體雜亂等相關(guān)法律問(wèn)題。下面本文將現(xiàn)實(shí)中的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分為以下幾類問(wèn)題：

（一）制度規(guī)范層次低，缺乏法律依據(jù)

在國(guó)內(nèi)，這幾乎是一個(gè)新的領(lǐng)域的開(kāi)發(fā)，因此相關(guān)的法律規(guī)定幾乎也是空白。雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》《保險(xiǎn)法》以及《民法》中少量的法律規(guī)定可以適用，但這些法律規(guī)定往往針對(duì)性差。由于我國(guó)沒(méi)有相關(guān)法律的規(guī)定導(dǎo)致各地區(qū)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)差異大，出現(xiàn)權(quán)利尋租，導(dǎo)致管理監(jiān)督管理不規(guī)范，最終傷害各方利。自2012年我國(guó)提出全面改革社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率與提高服務(wù)水平以來(lái)，我國(guó)各地相繼開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)施。各地政府部門(mén)相繼出臺(tái)了相關(guān)規(guī)定，以規(guī)范改革中的相關(guān)程序問(wèn)題，但大多數(shù)文件都非嚴(yán)格意義上的法律文件，相關(guān)規(guī)定來(lái)源基本來(lái)源于市、縣以及政府部門(mén)所發(fā)布的“紅頭文件”。中央也僅以幾個(gè)簡(jiǎn)單的概括相關(guān)改革指導(dǎo)意見(jiàn)，但很可惜，并未細(xì)化商業(yè)保險(xiǎn)公司如何參與及如何退出，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及具體相關(guān)流程問(wèn)題。

文件內(nèi)容的大而化之，這在一定程度上的確給地方的實(shí)際操作留下了一定的空間與余地，但在很大程度上也造成了地區(qū)統(tǒng)籌計(jì)劃水平層次不齊，商業(yè)保險(xiǎn)公司以及被保險(xiǎn)人的利益得不到保障。若這一管理想要長(zhǎng)足地發(fā)展，就必須轉(zhuǎn)變無(wú)法可依的局面。

（二）各主體間法律關(guān)系不明確

首先，主體間法律關(guān)系不清晰。此次大病改革與以往改革最大不同就在于，首次引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為新的主體進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)原有的法律關(guān)系中，使得原先單一法律關(guān)系變得復(fù)雜。由于缺乏相關(guān)的法律規(guī)定，基本法律關(guān)系在試點(diǎn)運(yùn)行過(guò)程中始終是一個(gè)巨大的疑問(wèn)，也是未來(lái)發(fā)展規(guī)程中必須要解決的首要法律問(wèn)題。隨著改革的推進(jìn)，2012國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的政策文件中已經(jīng)明確規(guī)定出商業(yè)保險(xiǎn)公司的基本承辦模式，即我國(guó)采取較為靈活的合同方式規(guī)制雙方責(zé)任。這就意味著，雙方自由的空間較大，但在一定程度上也會(huì)導(dǎo)致合同各方責(zé)任不明確。筆者在本文一開(kāi)始就探討過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)，即“公私合作”性質(zhì)，這就意味著雙方所簽署的契約不是簡(jiǎn)單的民事合同。又由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性、商業(yè)保險(xiǎn)公司的市場(chǎng)性特征，以及基金管理等一系列特殊問(wèn)題，簡(jiǎn)單的行政合同權(quán)利義務(wù)也無(wú)法將其囊括。因此，法律給出相關(guān)的特殊規(guī)定，以法律規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)公司與相關(guān)部門(mén)之間的基本權(quán)利與義務(wù)，從而保障這一制度的長(zhǎng)足發(fā)展。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入退出機(jī)制不明確

首先，什么樣的商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠成為合格的管理主體是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)想要成功的一大關(guān)鍵，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司自身的資質(zhì)考察是尤為關(guān)鍵的。但是，由于我國(guó)并沒(méi)有相關(guān)的文件和法律對(duì)其有一個(gè)合理的規(guī)定，使得各地對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入門(mén)檻不一，這使得很多規(guī)定的最終決定權(quán)變成了政治交易的目標(biāo)，為權(quán)利濫用以及貪污腐敗留下了空間。中央在《商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)應(yīng)當(dāng)具備的條件，雖然文件中有相關(guān)規(guī)定，但是，這份文件并沒(méi)有明確量化規(guī)定給各級(jí)政府考察商業(yè)保險(xiǎn)公司的資格提供依據(jù)，同時(shí)使得一些商業(yè)保險(xiǎn)公司在競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)的過(guò)程中遇到困難，最終有很大概率使得相關(guān)招標(biāo)工作不透明、不公正。

其次，商業(yè)保險(xiǎn)公司的退出機(jī)制缺失。我國(guó)規(guī)定：“基金運(yùn)作盈虧由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)?！被鹨坏┨潛p，勢(shì)必會(huì)影響到社會(huì)保險(xiǎn)的管理質(zhì)量，這時(shí)部分原先中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司就會(huì)在競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰，不得不退出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理。商業(yè)保險(xiǎn)公司的退出如同公司解散或破產(chǎn)一樣，是必須要有一定的標(biāo)準(zhǔn)考量標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)程序規(guī)定的。比如什么樣的情況下商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該退出？何時(shí)退出？退出后的相關(guān)工作又有哪些呢？退出后的責(zé)任如何分配？這些問(wèn)題我國(guó)在現(xiàn)在的相關(guān)法律規(guī)定中都是空白，雖然我們遵從雙方的相關(guān)合同約定，但是沒(méi)有具體的法律依據(jù)，勢(shì)必會(huì)造成市場(chǎng)的混亂，最終將傷害到各方的利益。

（四）經(jīng)辦管理費(fèi)用機(jī)制缺失

公司的經(jīng)營(yíng)狀況以及工作的主動(dòng)性是管理效果好壞的關(guān)鍵，但從中國(guó)保監(jiān)會(huì)的調(diào)查情況來(lái)看，各基金的經(jīng)營(yíng)狀況不佳，都處于虧損狀態(tài)。由于我國(guó)在過(guò)往幾年中始終處于試點(diǎn)實(shí)施階段，各商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府相關(guān)部門(mén)之間所達(dá)成的協(xié)議中關(guān)于管理費(fèi)用的支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)各異。且由這幾年的實(shí)踐來(lái)看，各地區(qū)差異也較大，如陜西部分地區(qū)規(guī)定為運(yùn)行基金總數(shù)的3%，但在浙江、江蘇等發(fā)達(dá)地區(qū)管理費(fèi)用可達(dá)到7%。同時(shí)，由于沒(méi)有相關(guān)的規(guī)定約束，政府拖欠商業(yè)保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用的情況時(shí)有發(fā)生，最終嚴(yán)重打擊了商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性，損害了商業(yè)保險(xiǎn)公司的利益。

（五）監(jiān)督、考核標(biāo)準(zhǔn)缺失

監(jiān)督和考核能推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司管理工作健康且長(zhǎng)期運(yùn)行。確定監(jiān)管主體和監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、考核內(nèi)容，以及量化考核標(biāo)準(zhǔn)是解決監(jiān)督和考核核心。

從監(jiān)督考核的主體上來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所牽扯的政府負(fù)責(zé)部門(mén)極為廣泛，主要包括民政部門(mén)、社保部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等，因此誰(shuí)是監(jiān)督檢查和考評(píng)的主體部門(mén)呢？而商業(yè)保險(xiǎn)公司原本的監(jiān)督監(jiān)察機(jī)構(gòu)——中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)在此項(xiàng)工作中又是一個(gè)什么樣的監(jiān)督角色呢？從監(jiān)督內(nèi)容上來(lái)看，必須分清哪些是主要的監(jiān)督內(nèi)容，以及對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司哪些行為必須透明化，同時(shí)也必須注意保護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作的獨(dú)立性以防行政的過(guò)度干預(yù)，導(dǎo)致最終商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作行政化的風(fēng)險(xiǎn)。從考核內(nèi)容出發(fā)，我國(guó)面臨的最大問(wèn)題是哪些考核內(nèi)容能真正反映商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理的實(shí)際狀況。與此同時(shí)，我國(guó)現(xiàn)有考核內(nèi)容的可操作性低，從以往的考核經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，各地考核標(biāo)準(zhǔn)往往是模糊的，人為因素的影響性比較大，可量化的考核標(biāo)準(zhǔn)少，因此很難正確地反映出相關(guān)管理的質(zhì)量。

三、完善我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的立法建議

從法原學(xué)理上來(lái)看，法律是調(diào)節(jié)社會(huì)關(guān)系的手段之一，也是解決社會(huì)問(wèn)題的有效方法。相比較而言，無(wú)論是我國(guó)的政策，還是政府部門(mén)所發(fā)布的指導(dǎo)意見(jiàn)都沒(méi)有體系性和系統(tǒng)性，甚至在某些時(shí)候會(huì)產(chǎn)生沖突。而完整的法律體系將避免各規(guī)定之間的沖突，它的穩(wěn)定性也將為相關(guān)管理保駕護(hù)航。因此，建立一部較為完整的法律是十分有必要的，目前在我國(guó)若要建立相關(guān)法律要注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

（一）提高立法層次

現(xiàn)在處于我國(guó)全面開(kāi)展相關(guān)管理工作的關(guān)鍵階段，各方面的工作已經(jīng)全面展開(kāi)，全國(guó)各地急需有一個(gè)統(tǒng)一的法律規(guī)定為各地工作的推行提供依據(jù)與參考，提高立法層次勢(shì)在必行，理由如下：

第一，商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理能否成功，不僅僅取決于經(jīng)濟(jì)因素，更重要的是政策的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和規(guī)范力度。只有將政策法律化，才能真正地貫徹執(zhí)行，為管理工作提供強(qiáng)有力的保證。

第二，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行關(guān)系到公民的基本權(quán)利。管理的質(zhì)量直接影響到公民基本權(quán)利行使的質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)公司的加入解決了管理的難題，進(jìn)一步確保了公民基本權(quán)利的行使，而立法的完善進(jìn)一步確保了管理的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

因此，建立相對(duì)完善的法律體系是解決相關(guān)問(wèn)題最為完美的結(jié)果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，從目前的實(shí)際狀況出發(fā)，當(dāng)前最為合適的立法等級(jí)為“行政法規(guī)”。原因有以下幾點(diǎn)：第一，制定更高層次法律的條件尚不成熟。相關(guān)的管理是一個(gè)十分復(fù)雜的法律關(guān)系，它包括資金籌集環(huán)節(jié)上的參保者、各級(jí)政府，以及監(jiān)督機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)他們之間的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容涉及面廣泛。因此在全面推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初期，需要較為具體的規(guī)定，而高層次法律往往是高度概括的，因此在指導(dǎo)實(shí)施過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)一定的阻力。第二，出于司法資源的成本效益考慮。單獨(dú)立法將浪費(fèi)我國(guó)的現(xiàn)有司法資源，這方面的相關(guān)制度本質(zhì)上是我國(guó)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度的一部分，因此不適合割裂開(kāi)來(lái)單獨(dú)立法。

（二）明確各主體之間的權(quán)利義務(wù)

就政府而言，這一制度的出現(xiàn)是一次政府職能轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)，政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的權(quán)利義務(wù)就發(fā)生了巨大的變化。在此次轉(zhuǎn)變中，政府已經(jīng)作為一個(gè)“委托人”將整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作委托給了商業(yè)保險(xiǎn)公司，同時(shí)雙方簽訂契約，這就意味著政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間是“委托關(guān)系”。同時(shí)，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自身的特殊性和政府本身的性質(zhì)，政府也是一個(gè)“監(jiān)督者”，從“操作者”到“委托人”和“監(jiān)督者”的身份轉(zhuǎn)變，要求政府的權(quán)利義務(wù)必然發(fā)生改變。從權(quán)利的角度來(lái)說(shuō)，政府的基本權(quán)力包括：監(jiān)督權(quán)、制定政策的權(quán)力、考核商業(yè)保險(xiǎn)公司的權(quán)力等；主要基本義務(wù)包括：支付管理費(fèi)用、協(xié)助保險(xiǎn)公司收取保險(xiǎn)費(fèi)用、提供被保險(xiǎn)人相關(guān)信息等。最關(guān)鍵的是，政府在行使自身監(jiān)督權(quán)和考核權(quán)時(shí)，不應(yīng)過(guò)度地干涉商業(yè)保險(xiǎn)公司的工作，在行使自身權(quán)利與權(quán)力中嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)。

就商業(yè)保險(xiǎn)公司而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司自身運(yùn)行健康保險(xiǎn)在本質(zhì)上是不同的，因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司不可一味地只追求商業(yè)利益。多個(gè)政策中指出，商業(yè)保險(xiǎn)公司要“保本微利”，這一規(guī)則將有效地防止商業(yè)保險(xiǎn)公司一味導(dǎo)致追求利益，雖然不可一味地追求利益，但是如果管理者從管理中無(wú)法獲得應(yīng)得利益，也將極大地打擊保險(xiǎn)公司參與的積極性。因此，“微利”的程度要有一個(gè)合適的比例，既要保證醫(yī)療保險(xiǎn)的質(zhì)量，又要提高商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的積極性，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司也要保證自身運(yùn)行的透明度。但是，商業(yè)保險(xiǎn)公司畢竟是企業(yè)，這也就意味著在公開(kāi)透明的過(guò)程中商業(yè)保險(xiǎn)公司有保護(hù)自身商業(yè)秘密的權(quán)利。以上分析，商業(yè)保險(xiǎn)公司的基本權(quán)利有：獲得管理費(fèi)用的權(quán)利、運(yùn)行基金的權(quán)利、從基金中獲取利益的權(quán)利、獲取公民基本信息的權(quán)利、擁有商業(yè)秘密的權(quán)利等；主要義務(wù)：接受監(jiān)督、公開(kāi)賬目、接受考核、自負(fù)盈虧、提供服務(wù)。

從權(quán)利義務(wù)中的內(nèi)容中我們不難看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司與政府之間不是《民法》以上的合同關(guān)系，也不是《行政法》中的特許經(jīng)營(yíng)，這一法律關(guān)系應(yīng)結(jié)合，權(quán)利義務(wù)內(nèi)容重新定義。

（三）細(xì)化商業(yè)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出機(jī)制

我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)一直以來(lái)不是十分明確，商業(yè)保險(xiǎn)公司的資質(zhì)是決定商業(yè)保險(xiǎn)公司所提供的管理服務(wù)的重要標(biāo)準(zhǔn)，所以嚴(yán)把入口十分重要。因此，在制定相關(guān)法律條文時(shí)，要避免“較強(qiáng)”“完善”等無(wú)法考量的詞語(yǔ)出現(xiàn)。同時(shí)，中國(guó)市場(chǎng)上保險(xiǎn)公司的數(shù)量大，而從現(xiàn)狀來(lái)看對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的最終考量權(quán)限已經(jīng)發(fā)放至“市”。從對(duì)英國(guó)的準(zhǔn)入規(guī)則的分析來(lái)看，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的考量應(yīng)該收歸更高層次的政府部門(mén)，這樣有利于對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更全面的考察，根據(jù)上級(jí)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的考察劃定一定的范圍再根據(jù)各地的實(shí)際情況，從已經(jīng)篩選出的保險(xiǎn)公司中進(jìn)行招標(biāo)。這樣的方式既能夠遵從競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，又可以避免各地由于利益關(guān)系而有指向性的制定標(biāo)注。因此筆者認(rèn)為，我國(guó)也可將首批的篩選權(quán)力歸更高層次的政府，根據(jù)實(shí)際狀況進(jìn)行首批篩選，篩選出一定數(shù)量家保險(xiǎn)公司，再由各地政府根據(jù)各地情況對(duì)這些商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行招標(biāo)。

就退出機(jī)制而言，我國(guó)改革還處于初期，這一問(wèn)題還未凸顯，但由于商業(yè)保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧就意味著在后期運(yùn)作中有商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法勝任，面臨著退出。在這一問(wèn)題上最需要注意的問(wèn)題是前后銜接的問(wèn)題，具體是指前一家商業(yè)保險(xiǎn)公司和后一家保險(xiǎn)公司的工作銜接問(wèn)題。我國(guó)相關(guān)政策中要求保險(xiǎn)公司的合同履行期限至少為三年，但下一輪的招標(biāo)一定不可等到三年合同期結(jié)束后再進(jìn)行，若前一家公司要退出管理，則需要提前一年通知保險(xiǎn)公司，做好交接工作。

（四）建立健全商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦費(fèi)用機(jī)制

為了更好地鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)管理工作，政府應(yīng)當(dāng)向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付一定管理費(fèi)用，這既是維持管理工作進(jìn)行的保障，也激發(fā)了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的積極性。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，經(jīng)辦費(fèi)用主要面臨區(qū)域差異大和政府拖延支付的問(wèn)題。

第一，針對(duì)區(qū)域差異大的問(wèn)題而言，各地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)公司的基金規(guī)模不同、管理成本不同，不宜應(yīng)用絕對(duì)數(shù)額將各地區(qū)統(tǒng)一。因此，應(yīng)該根據(jù)全國(guó)的平均水平進(jìn)行計(jì)算以基金總額和參保人數(shù)作為參考，制定出合理的百分比區(qū)間，商業(yè)保險(xiǎn)公的管理費(fèi)用可以根據(jù)不同情況在規(guī)定的百分比之間進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)為了貫徹中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常運(yùn)行的情況下，可對(duì)管理費(fèi)用設(shè)定一定的上限。

第二，針對(duì)政府拖欠費(fèi)用的問(wèn)題而言，政府拖欠費(fèi)用主要原因?yàn)檎嚓P(guān)款項(xiàng)并非轉(zhuǎn)款專用，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)政府部門(mén)相關(guān)工作流程的不熟悉，往往就會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間審核不通過(guò)，拿不到相關(guān)費(fèi)用的狀況。因此，要確定統(tǒng)一的責(zé)任部門(mén)，由相關(guān)責(zé)任部門(mén)協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完成相關(guān)款項(xiàng)申請(qǐng)工作，減少不必要的流程，由政府部門(mén)內(nèi)部相互協(xié)調(diào)，加快撥款的效率，同時(shí)各地必須建立專項(xiàng)款專用制度，保障管理資金充足。

（五）加強(qiáng)各方對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司工作的監(jiān)督

商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與商會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理必須透明，各方應(yīng)加大對(duì)其工作的監(jiān)督，減少工作中的灰色地帶，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的工作。

監(jiān)督應(yīng)有多種方法，第一，政府監(jiān)督。政府作為社會(huì)保險(xiǎn)的主導(dǎo)者，有權(quán)利對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的相關(guān)工作進(jìn)行監(jiān)督，尤其是政府要制定相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制，使得監(jiān)督工作有據(jù)可依［1］。同時(shí)定期的檢查和突擊的檢查是必不可少的。第二，充分利用保監(jiān)會(huì)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。作為我國(guó)對(duì)專門(mén)的監(jiān)察部門(mén)，保監(jiān)會(huì)最為熟悉相關(guān)工作流程，因此，更應(yīng)該充分履行自身的監(jiān)管義務(wù)，加大對(duì)行商業(yè)保險(xiǎn)公司的有效監(jiān)督。第三，人民群眾的監(jiān)督。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到公民的基本權(quán)利，因此必須向社會(huì)公開(kāi)，接受大眾的監(jiān)督，確保人民的利益不受損害。

監(jiān)督要注意以下幾點(diǎn)：第一，監(jiān)督管理要制度化，公開(kāi)化，做到“三定期”，即定期審計(jì)、定期檢查、定期公布，加強(qiáng)管理工作的透明度；第二，將關(guān)系到公民切身利益的信息實(shí)時(shí)公布；第三，加大法律處罰力度，對(duì)在管理工作過(guò)程中出現(xiàn)違規(guī)操作的公司以及個(gè)人進(jìn)行處罰，嚴(yán)重的違規(guī)行為將禁止個(gè)人或企業(yè)參與管理工作。

（六）建立系統(tǒng)量化考核機(jī)制

對(duì)管理工作進(jìn)行量化考核是確保制度可長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展的必要保障。將有效監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)公司相關(guān)工作，同時(shí)督促其改正工作中的不足。但從我國(guó)現(xiàn)有的相關(guān)政策來(lái)看，考核商業(yè)保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)各地區(qū)層次不齊，同時(shí)考核標(biāo)準(zhǔn)模糊。因此，應(yīng)該以法律形式量化相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)。第一，要注意考核指標(biāo)的系統(tǒng)性，做到科學(xué)分類，形成有機(jī)整體［2］；第二，統(tǒng)一評(píng)估指標(biāo)的含義、口徑范圍、計(jì)算方法、計(jì)算時(shí)間和空間范圍，指標(biāo)要與相應(yīng)的財(cái)務(wù)指標(biāo)、職能部門(mén)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)相一致；第三，綜合考量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主辦單位和經(jīng)辦單位的利益關(guān)注點(diǎn)；第四，要注重績(jī)效考核指標(biāo)體系的可操作性，要在實(shí)際的評(píng)估工作中，充分利用現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)信息資源，以便于社會(huì)保障統(tǒng)計(jì)信息的組合、篩選和加工［3］?？己藘?nèi)容可以集中在以下幾個(gè)方面：經(jīng)辦業(yè)務(wù)的效率與效果目標(biāo)考核、風(fēng)險(xiǎn)管控與可持續(xù)性目標(biāo)考核、服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)考核。

［1］朱銘來(lái)，陳妍，王夢(mèng)雯.美國(guó)醫(yī)療保障制度改革評(píng)述［J］.保險(xiǎn)研究，2010，（11）：154.

［2］鄧大松.社會(huì)保險(xiǎn)：第3版［M］.北京：中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2015.

［3］李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究［D］.成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，2012.

The Legal Research of Business Insurance Company Participating in the Management of Social Medical Insurance——With the Background ofChina’s Serious Illness Medical Reform

ZHANG Yu-ying
（Department oflaw，HeFei UniversityofTechnology，Hefei 230002，China）

Since commercial insurance companies to be included within the scope of social health insurance agencies since，from the area around the pilot has achieved good results，but it highlights some of the problems，focusing mainly in the commercial insurance companies to participate in the management of social health insurance system is not perfect，there is a legal blind spot.From the legal point of view related to commercial insurance companies Participation in social health insurance system，focusing on exploring the legal issues between commercial insurance companies and the government，will help to raise the issue ofthe proposed changes，so that the relevant management work oflaw.

commercial insurance company；social health insurance；management；legislation

F840

A

1673-291X（2016）22-0190-04

［責(zé)任編輯陳鶴］

2016-07-08

張玉瀅（1993-），女，陜西安康人，學(xué)士，從事法學(xué)研究。