金愛英 丁燕琴 鄒虹 施芹

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院產科，江蘇 蘇州 215006)

30°改良會陰側切術在限制性會陰切開中的應用

金愛英 丁燕琴 鄒虹 施芹

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院產科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討“30°改良會陰側切術”在限制性會陰切開中的臨床作用。方法在行陰道分娩限制性會陰切開過程中，將需要追加會陰側切的100例單胎、頭位、足月低危初產婦作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組給予30°改良會陰側切，對照組給予傳統(tǒng)的45°會陰后側切。兩組產婦均配以“慢出胎頭、慢娩肩”原則。比較兩組產婦會陰傷口撕裂情況、產時傷口出血量、產后傷口疼痛程度及持續(xù)時間、傷口愈合程度。結果30°改良會陰側切術損傷小，出血量少、疼痛輕、愈合好。結論在實行限制性會陰切開過程中，對需要追加側切的婦女，30°改良會陰側切和傳統(tǒng)45°會陰后側切有同樣防止會陰嚴重撕裂傷的作用，同時減輕了產婦的損傷，提高了產科質量。

限制性會陰切開； 會陰側切； 30°改良會陰側切術； 護理

Restrictive episiotomy； Episiotomy； Modified episiotomy with 30° angle； Nursing

會陰切開術是產科常見的手術。目的是增大陰道出口平面，以加速產程，預防器械助產、肩難產等可能導致的會陰嚴重撕裂傷[1]。但常規(guī)的會陰切開，尤其是會陰側切，可造成過度性醫(yī)療損傷。因此，在女性分娩過程中應行限制性會陰切開，但不能盲目保護會陰，有確切指征時應行會陰切開術，可根據(jù)產婦綜合情況選擇適宜的切開方法,很大程度上可以提高產婦的生活質量[2]。我院自2012年12月起，通過會陰評估，在限制性會陰切開實行過程中，對需要追加會陰側切的婦女采用了改良的30°會陰切側術，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月-2013年9月在

我院自然分娩，在限制性會陰切開過程中需要追加側切的100例初產婦作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組采用30°改良會陰側切術；對照組采用傳統(tǒng)的45°會陰后側切術。兩組產婦年齡16～35歲、單胎、頭位、活胎、無妊娠合并癥及并發(fā)癥、估計胎兒體質量<4 000 g、無胎兒窘迫。排除嚴重會陰水腫及炎癥、分娩中出現(xiàn)明顯“烏龜征”或急需結束分娩者，兩組產婦均由觀察小組4名助產士接產，均知情同意。本研究方案經我院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組產婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(shù)年齡/歲體質量指數(shù)/kg·m-1新生兒體質量/g觀察組5026．660±3．12125．247±3．3893444．000±359．512對照組5026．180±3．10226．307±2．2953375．000±416．405t0．771-1．8310．887P>0．05>0．05>0．05

1.2 方法 助產者于胎頭撥露3～4 cm時上臺接生，于宮縮間歇期用測量器及標尺定位，根據(jù)分組，確定兩種方法切入點、角度及長度，用紅藥水做好標記。

在胎頭撥露5～6 cm或胎頭接近著冠時，立即著手評估會陰條件。助產者于宮縮間歇期，囑產婦深呼吸放松，同時用手指(食指和中指)沾取少許石蠟油，自一側小陰唇、陰道側壁和胎頭先露之間輕輕插入，順勢向下，將手指暫時停留在胎頭和會陰體之間，彈性好伸展度良好的會陰體皮膚可以被輕松適當?shù)膿纹穑谔ハ嚷吨g產生少許縫隙，相互適應性好的會陰體皮膚和先露之間甚至會有1 cm的間歇，同時會陰皮膚色澤無明顯變化，則給予保護會陰。評估發(fā)現(xiàn)會陰體和胎頭之間無明顯縫隙，會陰體皮膚緊張發(fā)白；陰唇系帶明顯緊張，尿道口及處女膜多處破裂，出血明顯；會陰體皮膚有稠密細裂紋；或會陰體皮膚薄如紙，不側切可能導致Ⅲ°會陰撕裂者，則追加會陰側切。

1.2.1 觀察組 兩組產婦均遵循“慢出胎頭、慢娩肩(順勢娩肩)”原則，于宮縮間歇期緩緩娩出胎頭、胎體和胎臀，助產士采用統(tǒng)一的托肛法保護會陰。產后兩組產婦會陰傷口均常規(guī)使用2.0快微橋腸線間斷縫合陰道黏膜和肌層，3.0快微橋腸線包埋縫合皮膚。產后會陰傷口用0.02%呋喃西林擦拭傷口，50%硫酸鎂濕敷，每日2次。實施改良的30°會陰側切術，手術者于宮縮間歇期將左手中食指伸入陰道內，撐起左側陰道壁，右手持鈍頭剪刀于會陰后聯(lián)合左側1.0 cm為切入點，向左側30°剪開會陰組織,切口長度1.7～3 cm,用無菌紗布按壓傷口。

1.2.2 對照組 實施常規(guī)的45°會陰后側切術，手術者于宮縮間歇期將左手中食指伸入陰道內，撐起左側陰道壁，右手持鈍頭剪刀自會陰后聯(lián)合中線為切入點，向左45°剪開會陰組織，切口長度4～5 cm，用無菌紗布按壓傷口。

1.3 評價指標 (1)助產士記錄產時兩組產婦有無合并撕裂傷(會陰裂傷分度，參照第8版《婦產科學》)、會陰切開傷口出血量(傷口出血量采用紗布稱重法)。(2)產后24 h、48 h觀察兩組產婦傷口疼痛程度：采用NRS疼痛評估量表，0～10代表不同程度的疼痛。0無痛；1～3輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～6中度疼痛；7～10重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)。(3)產后42 d康復檢查，評估傷口疼痛持續(xù)時間、觀察傷口愈合情況，甲級愈合：用“甲”字表示，指愈合良好，無不良反應；乙級愈合：用“乙”字表示，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合：用“丙”字表示，指切開已化膿。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料描述用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗或等級資料的秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦會陰切口撕裂情況比較 見表2。

表2 兩組產婦會陰傷口撕裂情況比較 例

P>0.05

2.2 兩組產婦會陰切口出血量及陰道黏膜裂傷情況比較 見表3。

組別例數(shù)切口出血量/mL陰道黏膜裂傷長度/mm觀察組5019．2±13．8429．51±10．61對照組5051．54±26．2640．18±10．01P<0．05<0．05

2.3 兩組產婦產后傷口疼痛情況比較 見表4。

表4 兩組產婦產后傷口疼痛情況比較

2.4 兩組產婦傷口愈合情況比較 見表5。

表5 兩組產婦傷口愈合情況比較 例

3 討論

國外文獻[3]報道常用的會陰切開方式有3種：會陰中側切開術；會陰側方切開術；會陰正中切開術；目前，我國會陰切開主要有兩種方式[4]：(1)45°會陰后側切開術(傳統(tǒng)會陰側切)，沿會陰會陰后聯(lián)合中線，向左或右剪開45°(會陰體膨隆為60°～70°)，長4～5 cm。(2)會陰正中切開術(同國外)。國內外教科書對會陰切開無統(tǒng)一的定義，但都是以會陰切開時，切入點與會陰后聯(lián)合中線的關系以及切開方向及角度作為定義的基礎，總體都歸分為兩類。第一類：會陰側切開，切開組織包括：軟產道黏膜、會陰皮膚及球海綿體肌、會陰淺深橫肌、部分肛提肌及其肌腱組織。該切開方法雖然能有效擴大出口平面，但產婦出血多、疼痛嚴重，傷口愈合時間長，可導致感染、水腫等問題。第二類：會陰正中切開，切入點在會陰后聯(lián)合中點，由于肛門外括約肌淺部、球海綿體肌、會陰淺及深橫肌、肛提肌的肌腱部分交會于此，切開時未損傷到肌肉組織，相對于側切而言，有出血量少、產后傷口水腫輕、疼痛輕、傷口恢復快的優(yōu)點，但有增加會陰嚴重裂傷的風險，不適用于胎兒較大及手術助產中的使用。

大多數(shù)國家的產科醫(yī)生和助產士，在分娩中會使用會陰正中切開和會陰中側切開，僅有少數(shù)包括歐洲在內的國家使用側方切開[3]。研究支持會陰切開在初產婦分娩中，能夠降低產科原因導致的肛門括約肌損傷(Obstetric anal sphincter injuries，OASIS)發(fā)生，但常規(guī)的會陰切開反而會增加OASIS的風險，尤其是會陰正中切開術，被認為是增加OASIS的高危因素[5]。因此，對有會陰切開指征的婦女，如何恰當選擇會陰切口，以防止會陰嚴重撕裂傷是產科工作者面臨的問題。有學者采用30°會陰側切術，于會陰后聯(lián)合中線為切入點向左或右切開30°，長度在2～3 cm[6]。因其切口小，靠近會陰中心腱，僅累及部分球海綿體肌、會陰淺、深橫肌及皮下組織，切開組織薄，血管少，同時30°側切角和中心腱形成的陰道皺襞溝基本吻合成15°角，在分娩過程中可增加陰道皺襞彈性，減少陰道內黏膜肌肉等組織的延伸及撕裂傷。Tincello等[7]認為會陰切開角度和會陰損傷有關，<30°中側切開術是首要原因，如正中切口，其不能充分地降低會陰張力；同時，角度過大的切口又同樣也不能起到類似作用。

在挪威，針對助產人員采用會陰側方切開代替會陰中側切，明顯降低了OASIS的發(fā)生率[8-9]。切入點遠離會陰后聯(lián)合中點≥1.0 cm，可以引導壓力遠離中線，OASIS風險明顯低于切入點近后聯(lián)合中線者[10]。2011年在北挪威醫(yī)學院和諾德蘭大學開展了一項研究[3]，研究對象中50%的婦女在孩子出生后有持續(xù)性肛門括約肌損傷。通過會陰傷口的拍照及測量，數(shù)據(jù)分析使用條件邏輯回歸分析法，對會陰切開術與肛門、陰道的指定點構成的幾何圖形研究得出結論，OASIS與會陰切開的長度、切入點的選擇和深度以及角度正相關，而與胎兒體質量無關；外陰切開術深度>16 mm，長度>17 mm，切入點>9 mm，切開角度在15～60°，與OASIS風險減少密切相關，其中會陰切開的深度和長度相關性最高。

綜合以上文獻，并在結合會陰解剖結構的基礎上，我們將傳統(tǒng)的會陰側切術改良為“切入點偏離會陰后聯(lián)合1.0 cm、長度2～3 cm的30°”的會陰切開術，配以“慢出胎頭、慢娩肩”原則，對在保護會陰過程中需要追加會陰側切的產婦進行研究。發(fā)現(xiàn)該方法相比于45°后側切開術，同樣可以防止產婦會陰嚴重撕裂傷的發(fā)生；并有對產婦損傷小，產后傷口疼痛程度輕、持續(xù)時間短，傷口出血量少的優(yōu)點。該方法從切入點、切開傷口長度、角度方面提出了改變。切入點偏離會陰后聯(lián)合不但可以引導壓力遠離會陰會陰中線，還可以增加會陰切開深度，以降低會陰嚴重撕裂傷的風險?！?0°改良會陰切開術”既綜合了45°后側切開術和會陰正中切開術的優(yōu)點，又彌補了兩者的不足，可與45°后側切開術互補，在限制性會陰切開過程中選擇性應用，降低產婦的損傷，以提高產科質量。

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金愛英(1973-)，女，江蘇蘇州，本科，副主任護師，從事產科臨床護理工作

R473.71，R714.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.02.017

2015-08-08)