許 挺，李 民，徐 懋，郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科， 北京 100191)

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·論著·

兩種導(dǎo)管塑形方法在視可尼喉鏡引導(dǎo)雙腔氣管導(dǎo)管插管中的比較

許 挺，李 民△，徐 懋，郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科， 北京 100191)

目的：采用視可尼喉鏡引導(dǎo)雙腔氣管導(dǎo)管插管，將導(dǎo)管氣管腔開口分別置于塑形后導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲的凸面和凹面，比較這兩種不同塑形方法在插管時(shí)的有效性和安全性。方法： 對行擇期胸外科手術(shù)并需進(jìn)行左雙腔氣管導(dǎo)管插管的患者，采用視可尼喉鏡引導(dǎo)雙腔氣管導(dǎo)管插管，根據(jù)氣管導(dǎo)管塑形方式將患者隨機(jī)分為U組和T組，患者使用的雙腔氣管導(dǎo)管均沿視可尼喉鏡鏡桿塑形，T組塑性后導(dǎo)管的氣管腔開口置于導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲的凸面， U組氣管腔開口置于導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲的凹面。全麻誘導(dǎo)后，采用塑形后的導(dǎo)管在視可尼喉鏡引導(dǎo)下插管，記錄患者視可尼喉鏡插管操作時(shí)間、插管次數(shù)、支氣管插管錯(cuò)位、纖維支氣管鏡定位時(shí)間、插管總時(shí)間及是否有口唇和牙齒損傷，評估術(shù)后1 h及24 h患者聲音嘶啞及咽喉疼痛情況。結(jié)果： 136例患者完成本研究，每組68例。U組患者視可尼插管操作時(shí)間少于T組[(35.1±6.1) svs. 39.6±11.8) s,P=0.007]，兩組一次插管成功率(92.6%vs. 88.2%,P=0.561)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；U組插管阻力評分更低；T組支氣管插管錯(cuò)位的例數(shù)少于U組(4vs. 13,P=0.020)，纖維支氣管鏡定位時(shí)間更短[(44.1±20.9) svs. (53.6±29.2) s,P=0.032]；兩組患者插管總時(shí)間以及兩組口唇、牙齒損傷發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聲音嘶啞發(fā)生率和嚴(yán)重程度評估，術(shù)后1 h時(shí)U組均低于T組；而在咽喉疼痛發(fā)生率和嚴(yán)重程度方面，術(shù)后1 h和24 h時(shí)U組均低于T組。結(jié)論： 使用視可尼喉鏡引導(dǎo)左雙腔氣管導(dǎo)管插管時(shí)，將導(dǎo)管沿視可尼鏡桿塑形，使其氣管腔開口位于塑形后導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲的凹面能夠節(jié)省視可尼喉鏡插管操作時(shí)間，并減少術(shù)后咽喉疼痛及聲音嘶啞的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但這種塑形方法會增加支氣管插管錯(cuò)位的發(fā)生率以及纖維支氣管鏡定位導(dǎo)管位置所花費(fèi)的時(shí)間。

插管法, 氣管內(nèi)；喉鏡；有效性研究

雙腔氣管導(dǎo)管(double-lumen endotracheal tube, DLT)是目前臨床上最常用的一種單肺通氣工具，在胸科手術(shù)麻醉中廣泛應(yīng)用。與單腔氣管導(dǎo)管相比，DLT橫截面為不規(guī)則的橢圓形且管徑粗大，插管容易導(dǎo)致氣道損傷[1-3]。行雙腔氣管插管的患者，其聲音嘶啞、咽喉疼痛及聲帶損傷并發(fā)癥發(fā)生率高于行單腔氣管插管者[4-5]。有研究表明，使用普通喉鏡或可視喉鏡行DLT插管時(shí)，當(dāng)DLT支氣管腔頭端通過聲門后，將DLT逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180度，使氣管腔開口指向聲門裂前方后再繼續(xù)送管，能夠減少DLT氣管腔開口通過聲門時(shí)的阻力，從而減少術(shù)后咽痛和聲帶損傷的發(fā)生率[6]。

視可尼喉鏡(Shikani optical stylet, SOS)是一種新型的插管工具，它兼具光杖和纖維支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)[7]，與普通喉鏡相比，使用SOS進(jìn)行雙腔氣管插管操作時(shí)間更短，口唇及牙齒損傷發(fā)生率更小，是良好的DLT插管工具[8]，但術(shù)后聲音嘶啞和咽喉疼痛發(fā)生率沒有降低。本研究擬采用新型SOS引導(dǎo)DLT插管塑形方法，將DLT氣管腔開口置于塑形后導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲的凹面，使得氣管腔開口也能夠指向聲門裂前方通過聲門，以期達(dá)到減少咽喉部損傷的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京大學(xué)第三醫(yī)院2015年1至10月行擇期胸外科手術(shù)、需使用左側(cè)DLT插管的患者，年齡18～70歲。本研究開始前獲得北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)(2012-106-2)，所有研究對象均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：必須使用右側(cè)DLT進(jìn)行單肺通氣；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesio-logy, ASA)分級>Ⅲ級；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過6 h；胃食管返流病病史；術(shù)前已有咽喉疼痛或聲音嘶啞者；術(shù)后需返回重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行機(jī)械通氣者；滿足任意一項(xiàng)患者困難氣道指標(biāo)(頸部后仰角度<35 度、甲頦距<6.5 cm、張口度<3.5 cm以及改良Mallampatti分級>3 級)者。

按照隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為塑形后DLT氣管腔開口置于導(dǎo)管凹面組(U組)和DLT氣管腔開口置于導(dǎo)管凸面組(T組)，所有氣管插管操作均由同一位能熟練使用視可尼喉鏡進(jìn)行雙腔氣管插管的麻醉醫(yī)生完成。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后開放外周靜脈，并立即給予東莨菪堿0.3 mg，地塞米松5 mg，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏氧飽和度。根據(jù)患者性別、身高及手術(shù)需要選擇相應(yīng)型號(35～39 號)左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，確定套囊無漏氣后用潤滑劑充分涂抹DLT前段。由于視可尼鏡體長度略短于DLT，塑形前需先將Y型連接管尾部剪去5 cm，再將視可尼鏡桿潤滑后從DLT支氣管腔中置入,直至視可尼鏡桿頭端到達(dá)距離DLT支氣管腔開口0.5-1.0 cm處，然后對其分別進(jìn)行塑形。

塑形方法(圖1)：(1)T組：通過彎曲視可尼鏡桿遠(yuǎn)端，使DLT遠(yuǎn)端8～10 cm部分與鏡桿主體呈80°～90°角，然后旋轉(zhuǎn)DLT導(dǎo)管，使得氣管腔開口位于塑形后導(dǎo)管的凸面。(2)U組：通過彎曲視可尼鏡桿遠(yuǎn)端，使DLT遠(yuǎn)端8～10 cm部分與鏡桿主體呈80°～90°角，然后旋轉(zhuǎn)DLT導(dǎo)管，使得氣管腔開口位于塑形后導(dǎo)管的凹面。

導(dǎo)管塑形完畢，面罩吸純氧(流量5 L/min)3 min 后開始誘導(dǎo)，依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，靶控輸注丙泊酚目標(biāo)血漿濃度4 μg/kg，意識消失后給予羅庫溴銨0.9 mg/kg。給予羅庫溴銨2 min后進(jìn)行氣管插管。采用左口角入路，患者去枕平臥，上切牙處覆蓋一小紗布。操作者站在患者左側(cè)，左手固定并上提患者下頜, 右手持鏡自患者左口角置入口腔, 鏡桿沿舌側(cè)經(jīng)舌腭弓、咽腭弓直達(dá)咽腔，通過目鏡尋找聲門，待聲門暴露完全后在直視下置入SOS，使DLT支氣管腔開口通過聲門并見到氣管環(huán)，右手固定SOS，左手將DLT順著SOS鏡桿繼續(xù)送入5 cm左右，待氣管腔開口通過聲門后，退出SOS。U組將DLT順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°后，繼續(xù)向前推進(jìn)直到遇到阻力,T組則將DLT逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°后，繼續(xù)向前推進(jìn)直到遇到阻力。

所有患者導(dǎo)管置入后立即通過呼氣末二氧化碳(end-tidal CO2，ETCO2)探頭確定導(dǎo)管位置，出現(xiàn)連續(xù)呼氣末二氧化碳曲線后則確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管內(nèi)。將纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope, FOB)置入DLT支氣管腔，確認(rèn)在支氣管內(nèi)位置，如支氣管腔誤入右主支氣管，則將DLT退至主氣管內(nèi)并在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入左側(cè)，最后將FOB從氣管腔置入，通過確認(rèn)藍(lán)色套囊位置調(diào)整導(dǎo)管深度。

所有患者每次插管操作時(shí)間大于2 min 或者脈搏氧飽和度(SpO2)<90%，則視為一次操作失敗并暫停操作，行純氧下面罩輔助通氣后再重新插管。如果嘗試3 次之后仍不成功，則依照ASA困難氣道指南進(jìn)行處置。

1.3 觀察指標(biāo)

SOS插管操作時(shí)間(T1):從SOS置入口腔開始計(jì)時(shí),到監(jiān)護(hù)儀出現(xiàn)第一個(gè)完整的呼氣末二氧化碳波峰為止。纖維支氣管鏡定位時(shí)間(T2)：從FOB置入支氣管腔開始，到FOB從支氣管腔中拔出為止。插管總時(shí)間(Tsum)等于T1與T2時(shí)間之和。

記錄每個(gè)患者插管次數(shù)，每次插管失敗原因，記錄導(dǎo)管置入后套囊是否破裂和氣管導(dǎo)管是否誤入食道。由插管醫(yī)生評估DLT通過聲門時(shí)阻力：采用NRS評分(0～10分，0 分為無阻力，10 分為導(dǎo)管無法通過聲門)。 插管完成后，由對患者分組情況不知情的麻醉助理檢查SOS喉鏡有無帶血、患者口腔有無出血、牙齒有無松動或脫落。

術(shù)后1 h及24 h由對患者分組情況不知情的麻醉醫(yī)生隨訪患者，評估患者有無聲音嘶啞和咽喉疼痛。咽喉疼痛評估分為四級，分別為無、輕度(吞咽時(shí)疼痛)、中度(持續(xù)疼痛，吞咽時(shí)加重)及重度(疼痛劇烈，無法進(jìn)食，需服用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù))[9]。聲音嘶啞評估分為四級，分別為無、輕度(聲音嘶啞僅患者自身可察覺)、中度(聲音嘶啞旁人可察覺)及重度(失聲)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

140名患者被納入研究，2名臨時(shí)取消手術(shù)，2名患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，共有136名患者完成實(shí)驗(yàn)。兩組患者性別、年齡、體重、困難氣道評估各項(xiàng)指標(biāo)、吸煙史、DLT型號以及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 患者一般資料及氣道評估數(shù)據(jù)

3 F=1 mm.

2.2 插管操作成功率及插管時(shí)間

U組和T組所有患者均完成氣管插管，成功率100%,兩組首次插管成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。U組SOS插管操作時(shí)間(T1)低于T組，但纖維支氣管鏡定位時(shí)間(T2)高于T組,兩組插管總時(shí)間(Tsum)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組導(dǎo)管通過聲門時(shí)阻力NRS評分U組低于T組(表2)。

2.3 并發(fā)癥

兩組均無DLT套囊破損、無氣管導(dǎo)管誤入食道,兩組患者牙齒及口唇受損的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。U組導(dǎo)管置入后誤入右側(cè)支氣管發(fā)生率高于T組,術(shù)后1 h U組聲音嘶啞發(fā)生率及嚴(yán)重程度以及咽喉疼痛發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于T組(表2)。

表2 插管以及并發(fā)癥相關(guān)數(shù)據(jù)

Group T (A), a double-lumen endotracheal tube (DLT) was shaped with the rod of a Shikani optical stylet (SOS) and the tracheal orifice was aligned with the convex aspect of the distal curvature (red arrow). Group U (B), a DLT was shaped with the rod of a SOS and the tracheal orifice was aligned with the concave aspect of the distal curvature (red arrow). A DLT (C), the proximal curvature (white arrow); the distal curvature (black arrow); the tracheal orifice (red arrow).

圖1 雙腔氣管導(dǎo)管在視可尼喉鏡上進(jìn)行塑形

Figure1 A double-lumen endotracheal tube was shaped with a Shikani optical stylet

3 討論

與單腔氣管導(dǎo)管相比，DLT管體更長，管徑更粗，且氣管導(dǎo)管腔和支氣管導(dǎo)管腔兩個(gè)開口均需要通過聲門，插管技術(shù)上更為復(fù)雜，插管操作對咽喉部組織的損傷更大[10]。咽喉疼痛和聲音嘶啞是DLT插管后最常見的咽喉部組織損傷表現(xiàn)[11]。性別、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、導(dǎo)管類型及導(dǎo)管大小同樣是術(shù)后聲音嘶啞和咽喉疼痛的危險(xiǎn)因素[12]，本研究中上述因素兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往針對減少此類并發(fā)癥的相關(guān)研究大多數(shù)集中于如何使用藥物來減少并發(fā)癥[11, 13-14]，而在Seo等[6]的研究中對旋轉(zhuǎn)方法進(jìn)行了改進(jìn)。使用普通喉鏡進(jìn)行左側(cè)DLT插管時(shí)，傳統(tǒng)的操作方法是支氣管腔開口通過聲門后，為了避免氣管腔開口通過時(shí)被聲門裂后方的杓狀軟骨所阻擋[2, 4]，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)DLT 90°再繼續(xù)送管，氣管腔開口指向右側(cè)通過聲門。但值得注意的是，旋轉(zhuǎn)后的DLT的橢圓形橫截面長軸與聲門裂長軸相垂直，使得導(dǎo)管最寬處無法經(jīng)聲門裂最寬處通過，且氣管腔開口指向一側(cè)聲帶通過聲門時(shí)，難以避免對一側(cè)聲帶過度擠壓和摩擦，導(dǎo)致聲帶受損。Seo等[6]的研究中對旋轉(zhuǎn)方法進(jìn)行了改進(jìn)，在支氣管腔開口通過聲門后，將DLT逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)180度，使氣管腔開口指向聲門裂前方，即避開了杓狀軟骨，又能使得導(dǎo)管橫截面長軸與聲門裂長軸重合，更易通過聲門，術(shù)后咽痛和聲帶損傷的發(fā)生率也更低[6]。

使用SOS引導(dǎo)插管時(shí)，由于DLT導(dǎo)管被固定在鏡桿上，在支氣管腔開口通過聲門后無法采用Seo等[6]的方法在導(dǎo)管通過聲門時(shí)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。氣管腔開口在塑形時(shí)的位置決定了其插管時(shí)通過聲門時(shí)與杓狀軟骨的相對位置。在既往使用硬質(zhì)纖維氣管鏡進(jìn)行DLT插管的研究中[8, 15-16]，以及本實(shí)驗(yàn)中的T組，氣管腔開口都位于塑形后DLT遠(yuǎn)端彎曲的凸面，插管時(shí)氣管腔開口指向后聯(lián)合通過聲門。本研究改變了SOS引導(dǎo)DLT的塑形方法，通過將U組氣管腔開口塑形于DLT遠(yuǎn)端彎曲的凹面，從而使得DLT氣管腔開口能夠指向聲門裂前方通過聲門，結(jié)果表明，U組送管阻力評分更小，術(shù)后咽痛及術(shù)后1 h聲音嘶啞發(fā)生率及嚴(yán)重程度也更低，由于送管容易，插管過程更為順利，U組SOS插管操作花費(fèi)時(shí)間更短。

需要注意的是,改進(jìn)后的U組誤入對側(cè)支氣管的發(fā)生率高于T組，更多患者需要在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管位置。DLT在不塑形的初始狀態(tài)下，氣管腔開口位于遠(yuǎn)端彎曲凸面(圖1右紅色箭頭)。遠(yuǎn)端彎曲設(shè)計(jì)的目的是使支氣管端更容易進(jìn)入與導(dǎo)管型號相對應(yīng)一側(cè)主支氣管,該角度改變越大，支氣管插管誤入對側(cè)的概率越高[17]。既往在硬質(zhì)支氣管鏡引導(dǎo)DLT插管的研究中也證實(shí)，如果在對DLT導(dǎo)管塑形時(shí)，較大程度地改變導(dǎo)管原有的自然彎曲，會降低相應(yīng)支氣管插管的準(zhǔn)確率[16, 18]。U組塑形方法使遠(yuǎn)端彎曲發(fā)生了較大改變，誤入對側(cè)支氣管的發(fā)生率更高，該組患者通過FOB定位及調(diào)整DLT導(dǎo)管所花費(fèi)的時(shí)間也更長。因此，雖然U組SOS插管操作更順利，花費(fèi)時(shí)間更短，但兩組患者DLT插管總花費(fèi)時(shí)間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于誤入對側(cè)支氣管發(fā)生率較高，U組塑形方法只適用于有FOB的場所，一旦發(fā)現(xiàn)誤入對側(cè)支氣管，需要采用FOB進(jìn)行調(diào)整。

綜上所述，使用SOS引導(dǎo)DLT插管時(shí)，改進(jìn)導(dǎo)管塑形方法，將氣管腔開口置于遠(yuǎn)端彎曲的凹面能夠減少導(dǎo)管通過聲門時(shí)的阻力，減少插管操作所花費(fèi)的時(shí)間并降低術(shù)后咽喉疼痛及聲音嘶啞發(fā)生率和嚴(yán)重程度,但值得注意的是，該方法會增加導(dǎo)管前端誤入對側(cè)支氣管的概率以及定位導(dǎo)管在支氣管中位置所花費(fèi)時(shí)間,若使用該塑形方法進(jìn)行插管，需在FOB輔助下確認(rèn),并在必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。

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(2016-06-04收稿)

(本文編輯：王 蕾)

Comparison of two shaping methods for double-lumen endotracheal tube intubation by Shikani optical stylet laryngoscope

XU Ting, LI Min△, XU Mao, GUO Xiang-yang

(Department of Anesthesiology， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China)

Objective： To compare the efficacy and safety of two different shaping methods for double-lumen endotracheal tube (DLT).DLT was shaped with the rod of a Shikani optical stylet (SOS) with the tracheal orifice aligned with the convex aspect of the distal curvature or the concave aspect of the distal curvature. Methods: Patients scheduled for elective thoracic surgery and required intubation with a left-sided DLT were enrolled in this study. They were randomized into two groups. They were intubated with a DLT, which was shaped with the rod of a SOS with its tracheal orifice aligned with the convex aspect of the distal curvature (group T) or the concave aspect of the distal curvature (group U). Time for SOS manipulation, intubation attempts, intubation resistance score, malposition of bronchial intubation, time for fiberoptic bronchoscope (FOB) identification of bronchial placement, total intubation time and oral mucosal or dental injury were recorded. Hoarseness and throat sore of the patients were evaluated 1 hour and 24 hours after surgery. Results: A total of 136 patients completed the study, with 68 in each group. Time for SOS manipulation was significantly shorter in group U [(35.1±6.1) svs. 39.6±11.8) s,P=0.007]. First attempt success rate did not differ between the groups (92.6%vs.88.2%,P=0.561). Intubation resistance score was significantly lower in group U. Group T had fewer patients who suffered malposition of bronchial intubation than group U (4vs.13,P=0.020) and cost less time for FOB identification of bronchial placement [(44.1±20.9) svs.(53.6±29.2) s,P=0.032]. Total intubation time and the incidence of oral mucosal or dental injury did not differ between the groups. The severity and incidence of hoarseness were lower in group U than in group T 1 hour after surgery. The severity and incidence of sore throat were lower in group U than in group T 1 hour and 24 hours postoperatively. Conclusion: When lacing a left-sided DLT using a SOS, shaping the DLT with the tracheal orifice aligned with the concave aspect of the distal curvature saves SOS manipulation time, decreases the severity and incidence of postoperative hoarseness and sore throat. However, this modified shaping method increases the incidence of malposition of bronchial intubation and time for FOB identification of bronchial placement.

Intubation, intratracheal； Laryngoscopes； Validation studies

時(shí)間：2016-11-25 16：27：07

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20161125.1627.008.html

R614.2

A

1671-167X(2016)06-1038-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.020

△Corresponding author’s e-mail, liminanesth@aliyun.com.cn