(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科, 北京 100035)

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·論著·

兩種手術(shù)入路治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折的臨床效果李 瑩，査曄軍，李 庭，公茂琪Δ，蔣協(xié)遠

(北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科, 北京 100035)

目的：比較前外側(cè)入路及外側(cè)入路切開復位內(nèi)固定治療肱骨遠端冠狀面剪切骨折的效果，探討兩種手術(shù)方法的利弊及適應(yīng)證。方法： 回顧性分析北京積水潭醫(yī)院2006年9月至2014年7月的10例肱骨遠端冠狀面剪切骨折的切開復位內(nèi)固定病例，以Dubberley方法進行骨折的分型，采用前外側(cè)入路為A組，外側(cè)入路為B組，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，Mayo評分評價最終臨床結(jié)果。結(jié)果： A組5例，術(shù)前分型ⅠA型1例，ⅡA型1例，ⅢA型1例，ⅢB型2例，均用自前向后埋頭螺釘固定骨折塊，對滑車橈側(cè)骨折塊也以螺釘單獨固定，術(shù)后Mayo評分平均82分，4例需再次手術(shù)， 2例因螺釘刺激行內(nèi)固定物取出，1例肘關(guān)節(jié)僵硬，1例內(nèi)固定失效，1例發(fā)生一過性橈神經(jīng)損傷；B組5例，術(shù)前分型ⅠA型和ⅠB型各1例，Ⅱ A型3例，術(shù)后Mayo評分平均91分，僅1例發(fā)生內(nèi)固定失效，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定需再次手術(shù)。結(jié)論： 外側(cè)入路較好，但對滑車部位骨折的處理略顯不足，術(shù)中要注意外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament，LCL)的保護及修復。前外側(cè)入路并發(fā)癥發(fā)生較多，優(yōu)點是對滑車部位的顯露較直接，但因不脫位，肘關(guān)節(jié)顯露范圍較小，對于肱骨遠端的壓縮骨折顯露及固定欠佳。

肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；治療結(jié)果

肱骨遠端冠狀面骨折是一種較少見的損傷，其發(fā)生約占肘關(guān)節(jié)骨折的1%[1]，分析其損傷的發(fā)生機制，有兩種可能，一為半伸肘位剪切暴力，橈骨頭撞擊直接導致肱骨遠端冠狀面骨折，一為肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)半脫位復位時橈骨頭撞擊導致冠狀面剪切骨折發(fā)生[2]，但這只是臨床醫(yī)生的分析與推測，未見明確體外生物力學實驗的證據(jù)支持哪種損傷機制更接近臨床情況。有研究報告患者多為女性，非主力側(cè)損傷，站立位摔倒，低能量間接暴力損傷[3]，患者主訴肘部疼痛活動受限，因發(fā)生概率低且正側(cè)位X線片征象有時不明顯，容易漏診。可合并發(fā)生尺骨鷹嘴、橈骨頭等骨折，內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament, MCL)及外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament， LCL)損傷等[4-5],CT可明確骨折的發(fā)生與范圍。肱骨遠端冠狀面剪切骨折按AO分型，屬于B3型，除AO分型外有兩個常用的分型方法[6]，一種為Bryant and Morrey分型，分為TypeⅠ(Hahn-Steinthal)，肱骨小頭骨折不涉及滑車， TypeⅡ(Kocher-Lorenz), 肱骨小頭前方骨軟骨骨折， Type Ⅲ (Broberg-Morrey)，肱骨小頭粉碎性骨折, Type Ⅳ，骨折涉及滑車；另一種分型方法為Dubberley 分型[7],Ⅰ型為肱骨小頭骨折伴或不伴滑車邊緣骨折，Ⅱ型為肱骨小頭與滑車作為一個整體,Ⅲ型肱骨小頭與滑車骨塊分開，每一型中,后方骨質(zhì)無粉碎的為A型，后方有粉碎的為B型，該分型更客觀地描述了常見的肱骨遠端冠狀面剪切骨折，與患者預后相關(guān)性較明顯，是更多學者比較認可的分型方法。

對肱骨遠端冠狀面剪切骨折的治療包括保守治療與手術(shù)治療，對于骨折移位不明顯，或閉合復位后肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動無明顯受限者，可以考慮非手術(shù)治療石膏外固定，也可取得滿意的療效，但大部分的冠狀面剪切骨折移位明顯，閉合復位固定不確切。對骨折移位影響關(guān)節(jié)活動者需考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法包括游離骨塊部分切除、切開復位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡輔助復位固定、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨塊部分切除根據(jù)骨折涉及的范圍不同，對關(guān)節(jié)的影響不同，骨塊較小，單純涉及肱骨小頭者，骨塊切除不會影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果骨塊較大涉及滑車，會影響肱尺關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[2，8-9]。關(guān)節(jié)鏡輔助復位固定術(shù)對技術(shù)設(shè)備要求較高，可根據(jù)術(shù)者自身的經(jīng)驗采用，目前不是主流的治療方法[10]，對老年患者骨折粉碎，預計難以有效內(nèi)固定者，可以考慮行人工肘關(guān)節(jié)置換，對于大部分患者切開復位內(nèi)固定術(shù)是首選的治療方法。有學者報道[11]，對于大多數(shù)患者切開復位內(nèi)固定的結(jié)果較滿意，但對于伴有后方壓縮(即Dubberley 分型B型)及肘關(guān)節(jié)尺側(cè)合并損傷患者術(shù)后結(jié)果較差。切開手術(shù)入路最常用的是外側(cè)入路，即Kocher入路或Kaplan入路，但臨床發(fā)現(xiàn)，許多的肱骨遠端冠狀面剪切骨折會涉及肱骨滑車部分(Dubberley 分型Ⅱ型)， 而且很多時候肱骨滑車骨塊會與肱骨小頭分開(Dubberley 分型Ⅲ型)[7，12]，這時如選用外側(cè)入路，為充分顯露，需要剝離LCL起點，甚至需要合并應(yīng)用內(nèi)側(cè)入路，也有學者主張行肘關(guān)節(jié)后方經(jīng)鷹嘴截骨入路處理涉及滑車部位的骨折[13]，有學者報道使用肘關(guān)節(jié)前外側(cè)Henry入路[12，14]，尤其對于骨折涉及滑車部位的病例取得了較好的效果。臨床實踐中本課題組也困惑于兩種入路的選擇問題，現(xiàn)回顧性分析北京積水潭醫(yī)院10年來肱骨遠端冠狀面剪切骨折的病例，比較兩種入路切開復位內(nèi)固定治療方法的優(yōu)缺點與適應(yīng)證，以期對臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧分析北京積水潭醫(yī)院2006年9月至2014年7月收治的肱骨遠端冠狀面剪切骨折(即AO分型B3型)的患者，男7例，女3例，平均年齡29.8 歲；左側(cè)7 例，右側(cè)3 例，主力側(cè)4 例，均采用切開復位內(nèi)固定的治療方法，其中5 例采用擴展外側(cè)Kocher入路進行切開復位內(nèi)固定，5 例采用前外側(cè)Henry入路行切開復位內(nèi)固定治療。骨折采用Dubberley 分型方法進行分型。

1.2 手術(shù)入路

外側(cè)入路切口以外上髁為中心，近端從肱橈肌與肱三頭肌間進入，遠端從肘肌與尺側(cè)腕伸肌間進入顯露肱骨外髁后方，從橈側(cè)腕短伸肌與指總伸肌間進入，向前方剝開顯露肱骨小頭，注意從LCL前方及后方顯露肘關(guān)節(jié)。對于較復雜病例，或者外上髁起點已經(jīng)骨折的患者，剝離部分外側(cè)副韌帶的起點，以內(nèi)側(cè)為旋轉(zhuǎn)中心半脫位肘關(guān)節(jié)，可以顯露肱骨遠端骨折塊，一般該入路可清晰顯露肱骨小頭，但如果滑車骨塊與肱骨小頭分離，則滑車部位難以處理。術(shù)后注意LCL的修復。

前外側(cè)Henry入路切口自肘上5 cm沿肱二頭肌外緣走行，弧形跨過肘關(guān)節(jié)，沿肱橈肌向下方至肘關(guān)節(jié)下方5 cm，將肱橈肌連同橈神經(jīng)向外側(cè)拉開，將肱肌向內(nèi)側(cè)拉開即可顯露關(guān)節(jié)囊前方，切開關(guān)節(jié)囊可見肱骨遠端前方骨塊，可清晰顯露滑車尺側(cè)骨折線，但因為肱尺關(guān)節(jié)不能脫位，所以顯露范圍較局限，且對于遠端壓縮的骨折顯露較差。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后一般不需要石膏固定，根據(jù)患者疼痛耐受情況行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動，對于術(shù)中見骨折固定穩(wěn)定性較差者，行支具固定，每天卸支具活動3～4 次，復查見骨性愈合后行主動屈伸活動。

1.4 評價標準

本組病例均為閉合性骨折，未漏診病例平均傷后第5.3天手術(shù)，2 例早期漏診病例于傷后第50天及第60天手術(shù)，記錄患者橈神經(jīng)損傷、肘關(guān)節(jié)活動受限、內(nèi)固定物刺激、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、內(nèi)固定失效、再手術(shù)等并發(fā)癥發(fā)生情況。以Mayo評分評價患肢功能， 80～100 分為優(yōu)；60～80 分為良；40～60 分為可；小于40 分為差。本研究的病例均獲得患者知情同意。

2 結(jié)果

本組共10 例患者，平均年齡29.8 歲。男7 例，女3 例，左側(cè)7 例，右側(cè)3 例，有1例左側(cè)損傷患者為左利手，所以非主力側(cè)6 例。平均隨訪時間4 年2 個月(50 個月)， 骨折Dubberley 分型，并發(fā)癥發(fā)生，Mayo評分情況見表1，其中病例1～5行前外側(cè)Henry入路治療，病例6～10行外側(cè)入路治療。所有患者受傷機制均為站立位摔傷，術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復良好。

表1 患者基本信息及隨訪結(jié)果

For the patients case 1-5, the anterior-lateral approach was used, case 6-10, lateral approach was used . Gen, gender; M, male; F, female; TIO, time from injury to operation.

前外側(cè)入路組與外側(cè)入路組比較可見，前外側(cè)入路組有3 例為Ⅲ型骨折，即滑車骨塊與肱骨小頭骨塊分離，而外側(cè)入路組無Ⅲ型骨折。前外側(cè)入路組術(shù)后Mayo評分平均82 分，有4 例需要再次手術(shù)，其中2 例因內(nèi)固定刺激需行再手術(shù)取出，1 例因肘關(guān)節(jié)僵硬行松解手術(shù)，1 例內(nèi)固定失效再手術(shù)取出，1 例發(fā)生短暫橈神經(jīng)損傷，術(shù)后第3天恢復。2 例ⅢB型骨折患者，年齡56 和45 歲(病例3和5為本組最年長者)，手術(shù)結(jié)果較差。外側(cè)入路治療組，術(shù)后Mayo評分平均91 分，即使2 例早期誤診病例，術(shù)后第50 天及60 天手術(shù)，術(shù)后結(jié)果滿意。1 例再手術(shù)(病例10)，為手術(shù)復位較差，內(nèi)固定失效，伴LCL損傷導致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，術(shù)后4 個月行再次切開復位內(nèi)固定，并加用外固定架固定。典型病例(病例2)見圖1～11，前外側(cè)入路治療ⅡA型骨折，術(shù)后因螺釘較長，自外髁后方突出，內(nèi)固定物刺激，二次手術(shù)取出。

3 討論

3.1 肱骨遠端冠狀面剪切骨折的分析

肱骨遠端冠狀面剪切骨折較少見，約占肘關(guān)節(jié)骨折的1%，肱骨遠端骨折的6%，受傷機制多為站立位摔倒低能量損傷，有報告肱骨遠端冠狀面剪切骨折以女性及非主力側(cè)多見[3]，本組病例中男性7 例，女性3 例。雖然左側(cè)7 例，但因1 例患者為左利手，非主力側(cè)6 例，側(cè)別分布無明顯偏倚。文獻最小有3 歲、10 歲的發(fā)病報告[4，15]，本組病例平均年齡29.8 歲，均為站立位低能量摔傷，1 例合并同側(cè)鷹嘴撕脫骨折。常用的Dubberley分型將骨折分為3 型，單純肱骨小頭骨折未涉及滑車(Ⅰ型)，骨折涉及肱骨小頭及肱骨滑車但無分離(Ⅱ型)，滑車與肱骨小頭分開(Ⅲ型)，每一型又根據(jù)是否有后方的壓縮粉碎骨折分為A型及B型，較好地描述了常見的骨折類型，有利于指導臨床實踐，因此本研究以該分型方法對骨折進行分型[7]。通常認為Ⅲ型及B型骨折預后較差，本組中2例ⅢB型骨折為本組年齡最大2 例患者，45歲和56歲，預后也較差，Mayo評分85和65分，分析原因，年紀較大患者骨折容易粉碎，處理困難，結(jié)果較差。而2 例早期誤診病歷，患者年輕，骨折較完整，即使傷后第50天及第60天手術(shù)，結(jié)果依然較好。

圖1～4 術(shù)前正側(cè)位X線片及術(shù)前CT示肱骨遠端冠狀面剪切骨折，骨折涉及滑車橈側(cè)半但與肱骨小頭未分離，為Dubberley分型ⅡA型骨折

Figure 1-4 AP and lateral view of X-ray pre-operation and CT scan indicate the coronal shear fracture of the distal humeral, the fracture extended into the trochlear, but the capitellum is connected with the trochlear, it is type ⅡA according to the dubberley classification

圖5～8 術(shù)后1 年隨訪，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋轉(zhuǎn)功能好，外髁后方螺釘刺激疼痛

Figure 5-8 1 year follow up, the movement of the elbow and rotation of the forearm is good, some irritation of the screw was complained on the posterior side of the lateral condyle

圖9～11 術(shù)后1 年X線片及CT示骨折復位好未見肘關(guān)節(jié)異位骨化及骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，有1 枚螺釘自外髁后方突出，予再次手術(shù)螺釘取出

Figure 9-11 The X ray and CT scan 1 year after the operation, fracture was unioned and no sign of the heterotopic ossification and arthritis, 1 screw was penetrated from the lateral condyle and had to be removed

3.2 治療方法的選擇及結(jié)果

文獻中也有閉合復位外固定的報道，但主要是對于骨折原始移位較輕，對肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能影響較小的病例最終效果較好，對于骨折移位較大的病例不論是閉合復位還是維持復位都較困難，且對于醫(yī)生經(jīng)驗要求較高，所以，對于骨折有移位的患者首選仍然是手術(shù)治療。手術(shù)治療包括骨塊切除、關(guān)節(jié)鏡輔助復位內(nèi)固定、人工肘關(guān)節(jié)置換等。對于骨塊較小或嚴重粉碎難以固定者，可以考慮部分或全部切除骨折塊[16-17]，但要注意對肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響。關(guān)節(jié)鏡輔助下復位固定，對于術(shù)者技術(shù)要求較高，適應(yīng)證較少，目前暫未普及。對于高齡患者粉碎病例也可以考慮肘關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，本組最年長的56 歲患者，骨折分型為ⅢB型， ORIF(open reduction and internal fixation)效果較差，回顧分析，如果行肘關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換效果可能會更好，在今后的病例中我們要更積極考慮肘關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換的指征。切開復位內(nèi)固定是該骨折手術(shù)治療的主要方法，效果較好。本組10 例患者術(shù)后平均Mayo評分86.5 分，前臂旋轉(zhuǎn)無受限，患者功能比較滿意。骨折的固定方法主要是螺釘固定，有學者對不同的螺釘固定方法進行了實驗研究[18]，也有學者報告輔助鋼板固定[6，19]。臨床實踐中，部分病例難以用螺釘固定，可以用克氏針固定結(jié)合外固定架外固定，不論采用什么方法，大多數(shù)切開復位內(nèi)固定治療的臨床報告的結(jié)果較好[6-7，19]，即使經(jīng)過平均17 年的隨訪，肱骨小頭壞死并不常見[17]。Durakbasa等[3]對并發(fā)癥的報道，約1/4的病例出現(xiàn)肱骨小頭壞死，且合并外上髁骨折的病例容易發(fā)生異位骨化。Ring等[20]報道21 例患者中10 例需要再次手術(shù)，再次手術(shù)的原因包括內(nèi)固定物刺激癥狀、尺神經(jīng)炎、內(nèi)固定物失效及肘關(guān)節(jié)屈伸活動障礙。普遍認為對于Dubberley分型B型骨折，手術(shù)結(jié)果較差[17，20]。本組病例發(fā)現(xiàn)，年長患者更容易發(fā)生骨折塊的碎裂，本組中共3 例Ⅲ型骨折患者，也是本組病例最年長的3位患者，手術(shù)結(jié)果相對稍差，分析原因，該類型骨折均為低能量損傷，年輕患者肱骨遠端冠狀面剪切骨折，骨折塊多較完整，即使有2 例傷后第50天和第60天手術(shù)，結(jié)果依然較好，而對于年齡較大患者即使低能量損傷也會導致骨折塊粉碎，難以很好地復位內(nèi)固定，所以預后較差。

3.3 前外側(cè)與外側(cè)手術(shù)入路的比較

切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療的臨床效果較好，但就像其他的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，手術(shù)治療的難點在于微創(chuàng)且清晰的顯露，牢固固定骨折塊，允許肘關(guān)節(jié)早期活動以達到更好的關(guān)節(jié)活動范圍。切開復位內(nèi)固定入路常用的是肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路(Kocher及Kaplan入路)[3]，該入路從外側(cè)可較充分地顯露肘關(guān)節(jié)，如需要可剝離部分外側(cè)副韌帶的肱骨起點，可以將肘關(guān)節(jié)以內(nèi)側(cè)韌帶為軸外旋半脫位增加顯露[7]，術(shù)中可清晰顯露肘關(guān)節(jié)的外側(cè)，前方直到肱骨小頭、后方直到鷹嘴窩部分，對于大多數(shù)的肱骨遠端冠狀面剪切骨折可以很好的處理，且可以根據(jù)情況選用后向前及前向后方向螺釘固定。該入路可以避開橈神經(jīng)，較為安全，但主要有兩點不足：(1)該入路對滑車橈側(cè)部分的顯露不足，尤其是對于滑車橈側(cè)半與肱骨小頭間有骨折線的病例，對于滑車骨折的處理不充分；(2)該入路有時需要剝離外側(cè)副韌帶起點，雖可增加顯露，但需要術(shù)中切實重建修復LCL。如前所述，肱骨遠端冠狀面剪切骨折的一種可能原因是肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，如術(shù)中不能很好地重建或修補LCL，患者有可能出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，本組即有一例出現(xiàn)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，需二次手術(shù)。相比之下肘關(guān)節(jié)前外側(cè)(Henry)入路，自肱橈肌尺側(cè)進入直接顯露肱骨遠端前外側(cè)，可以清晰顯露肱骨小頭及滑車的橈側(cè)半，可以自前方復位固定骨折塊，自前向后用螺釘固定肱骨小頭及滑車的骨折，且術(shù)中不必顯露剝離LCL，減少了對外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷的問題[12，14]，但缺點主要有三點:(1)因為肘關(guān)節(jié)不脫位，受周圍組織的限制，雖然顯露的范圍可以達到肱骨小頭及滑車橈側(cè)半，但顯露范圍略顯局促，且難以顯露肱骨遠端的關(guān)節(jié)面，尤其對于壓縮的骨塊顯露不充分，本組中病例3和5，骨折遠端有壓縮，術(shù)中對壓縮骨折處的暴露及固定不確切，預后較差；(2)在暴露的過程中要將橈神經(jīng)連同肱橈肌一起向橈側(cè)拉開，術(shù)中有橈神經(jīng)損傷可能，本組病例即有1例發(fā)生橈神經(jīng)一過性損傷；(3)前向后埋頭螺釘長度選擇不合適，容易導致肘關(guān)節(jié)后方刺激癥狀，本組即有2 例內(nèi)固定螺釘過長致刺激癥狀出現(xiàn)，需二次手術(shù)取出。本組外側(cè)入路5個病例有4 例患者有并發(fā)癥發(fā)生，需再次手術(shù)，可見前外側(cè)入路的選用要慎重。

當然，本研究例數(shù)較少，從兩組病例術(shù)前分型分析，外側(cè)入路治療組均為Ⅰ型或Ⅱ型病例，即肱骨遠端滑車部分無分離，所以手術(shù)處理相對簡單，而前外側(cè)入路患者中3 例為Ⅲ型骨折，所以手術(shù)難度較大，兩組病例不宜直接對比,但總的結(jié)果，前外側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生較多，外側(cè)入路組結(jié)果較好。對于肱骨遠端壓縮為主的病例也可以考慮應(yīng)用后方入路，可以經(jīng)尺骨鷹嘴截骨顯露肱骨遠端，完成顯露及復位固定操作，如果不行尺骨鷹嘴截骨很難暴露骨折端，鷹嘴截骨后至少也需要剝離外側(cè)副韌帶使肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位，剝離范圍較大，且對于肱骨遠端前方骨折塊的顯露并不方便，只是對于肱骨遠端的壓縮骨折確實有更好的顯露及操作空間，如果需要更好地顯露前方骨塊甚至需要肘關(guān)節(jié)完全脫位，在需要完全脫位時，術(shù)者對肘關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷要有充分的利弊評估。固定方式要看骨折的具體情況，一般情況前方的骨折塊較薄，從后方以支撐或鎖定鋼板固定不如從前方拉力螺釘固定牢固，后方鋼板只是對于前方較大骨塊在充分復位基礎(chǔ)上才可以取得很好的固定。

概括而言，外側(cè)入路對內(nèi)側(cè)滑車顯露較差，可通過肘關(guān)節(jié)半脫位增加暴露范圍，但要注意肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的問題。前外側(cè)入路對滑車部位的顯露稍好些，但總體顯露范圍較局限，并發(fā)癥較多。切開復位內(nèi)固定入路的選擇要考慮患者骨折的具體位置形態(tài)，LCL損傷情況，如果滑車骨折塊較大且與肱骨小頭分開，且肱骨遠端無明顯壓縮，前外側(cè)入路處理起來比較方便，通常情況下考慮外側(cè)入路，但要注意滑車處骨塊的處理， 注意保護或修復LCL起點，可以取得較好的臨床結(jié)果。

綜上所述，肱骨遠端冠狀面剪切骨折多為低能量損傷，年齡較大的患者容易出現(xiàn)壓縮及粉碎骨折。對于這種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如能達到骨折塊的解剖復位，穩(wěn)定固定，切開復位內(nèi)固定手術(shù)結(jié)果較好。外側(cè)入路較好，但對滑車部位骨折的處理略顯不足，術(shù)中要注意LCL的保護及修復。前外側(cè)入路并發(fā)癥發(fā)生較多，優(yōu)點是對滑車部位的顯露較直接，但因不脫位肘關(guān)節(jié)，顯露范圍較小，對于肱骨遠端的壓縮骨折顯露及固定欠佳。

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(2016-01-15收稿)

(本文編輯：王 蕾)

Analysis of anterolateral approach and lateral approach for the treatment of coronal shear fracture of the distal humeral

LI Ying, CHA Ye-jun, LI Ting, GONG Mao-qiΔ, JIANG Xie-yuan

(Department of Orthopaedics and Traumatology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China)

Objective：To treat the coronal shear fracture of the distal humeral during open reduction and internal fixation by anterolateral approach and lateral approach, and to analyze the advantage and disadvantage of each approach. Methods: From September 2006 to July 2014, 10 patients with coronal fracture of the distal humeral were analyzed, who were all treated with Open Reduction and Internal Fixation (ORIF), 5 with anterolateral approach (group A) and 5 with lateral approach (group B). For the anterior-lateral approach, the radial nerve and brachioradialis were retracted laterally and the brachialis was retracted medially, the capsule was incised and the fracture line was exposed, usually the capitellum and the lateral part of the trochlear could be exposed clearly but the exposure was limited. For the lateral approach, the brachioradialis was retracted anteriorly, the lateral collateral ligament (LCL) was protected or released from the starting point on the lateral condyle of the humeral, the elbow could be dislocated and the capitellum and part of the trochlear could be exposed. The fractures were classified with the system of Dubberley, the complications were analyzed and the ultimate results were evaluated according to the Mayo elbow performance index (MEPI). Results: For group A, 4 re-operations were performed, 2 for the irritation of the screws,1 for stiff elbow and 1 for failure of the internal fixation. One radial nerve injury happened but recovered later. The mean MEPI was 82 points. For group B, 1 failure of the internal fixation and instability of the elbow happened. The revision operation was performed for this patient. The mean MEPI was 91 points. Conclusions: Lateral approach is better，it gives more exposure for the joint and the radial nerve is safe, but the trochlear is difficult to be exposed, and the LCL must be protected or repaired during the operation. Anterolateral approach can be used to expose the capitellum and the radial side of the trochlear, but the radial nerve is dangerous and more complications may happen.

Humeral fractures； Fracture fixation, internal； Treatment outcome

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床新技術(shù)安全性與效果評價(201302007)項目資助Supported by the Safety and Effect of New Technique of National Health and Family Planning Commission of PRC (201302007)

時間：2016-3-18 11：33：37

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160318.1133.002.html

R683.4

A

1671-167X(2016)06-1026-06

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.06.018

△Corresponding author’s e-mail, 13264239959@163.com