反穿刺技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用*

夏亞斌 竇 千 黃曉旭 張 強(qiáng) 胡凱鋒 李樹仁 李仁志 史良會(huì)

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241000)

·臨床研究·

反穿刺技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用*

夏亞斌 竇 千 黃曉旭 張 強(qiáng) 胡凱鋒 李樹仁 李仁志 史良會(huì)**

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胃腸外科，蕪湖 241000)

目的 探討反穿刺技術(shù)在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的可行性、安全性及其臨床效果。 方法 2014年5月～2015年5月，對(duì)26例Ⅰ～Ⅲ期胃癌施行反穿刺腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(近端胃癌根治術(shù)8例，全胃切除術(shù)16例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)2例)，通過主操作孔將吻合器抵釘座放入腹腔，切開食管(或十二指腸)前壁3～4 cm，置入抵釘座，用腔內(nèi)直線切割吻合器切割閉合食管(或十二指腸)殘端，完成抵釘座放置。在腹腔內(nèi)完成胃切除，在上腹正中3～5 cm小切口輔助下進(jìn)一步完成食管-空腸吻合、食管-殘胃吻合或十二指腸-殘胃吻合。 結(jié)果 全組均順利完成手術(shù)，抵釘座放置時(shí)間5～16 min，平均12 min，均在術(shù)后第2～3天肛門排氣，無吻合口漏、吻合口狹窄及出血、腹腔感染等并發(fā)癥，術(shù)后9～10 d出院。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 反穿刺技術(shù)安全、可行，臨床效果較滿意，可減小腹壁輔助切口，達(dá)到微創(chuàng)的目的。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)； 反穿刺技術(shù)

近年來，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在胃癌外科治療中的運(yùn)用越來越深入廣泛[1,2]，但目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)還存在著許多問題，首先，需通過較長(zhǎng)(8～10 cm)的腹壁輔助切口(用來獲取標(biāo)本及在直視條件下放置吻合器所需的釘座)；其次，腹腔鏡下食管-空腸吻合、食管-殘胃吻合及十二指腸-殘胃吻合術(shù)多數(shù)都需要在食管或十二指腸殘端置入抵釘座，因其位置較深，一直以來都是此類手術(shù)的難點(diǎn)，對(duì)于越來越多的肥胖患者而言操作更加困難[3,4]。2014年5月～2015年5月，我科對(duì)26例胃癌施行反穿刺腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，將抵釘座先置入食管(或十二指腸)，閉合食管(或十二指腸)后，將抵釘座自食管(或十二指腸)反向穿刺引出，完成荷包縫合，然后腔內(nèi)完成吻合，腹壁切口可以減少至3～5 cm，也減小了腹腔鏡手術(shù)下操作的困難，無并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男18例，女8例。年齡42～76歲，平均64歲。上腹部隱痛不適20例，消化不良癥狀4例，2例無癥狀行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)。8例有黑便史。均經(jīng)電子胃鏡加病理活檢明確診斷為胃癌并明確病變部位。病灶位于胃竇部2例(行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù))，胃體近賁門部8例(行根治性近端胃切除術(shù))，胃體中部16例(行根治性全胃切除術(shù))。病灶直徑1.5～3.5 cm。術(shù)前按胃鏡活檢及多層螺旋CT結(jié)果，按照AJCC2010(第七期)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胃癌術(shù)前TNM分期Ⅰ～Ⅲ期，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無嚴(yán)重其他臟器功能障礙，能耐受手術(shù)。

1.2 方法

施行腹腔鏡下根治性全(近端)胃切除、腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。具體手術(shù)方法均與患者及其家屬溝通并獲知情同意。氣管插管全身麻醉，頭高足低仰臥分腿位。扶鏡者位于兩腿之間，術(shù)者位于手術(shù)臺(tái)右側(cè)，一助手及器械護(hù)士位于手術(shù)臺(tái)左側(cè)。臍部10 mm切口，Veress穿刺針建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，在臍水平右側(cè)腹直肌旁及外上方5 cm、左側(cè)腹直肌旁各置5 mm trocar，左肋緣下2 cm腋前線水平置12 mm trocar。

腹腔鏡下食管胃吻合(近端胃癌根治術(shù)，圖1)：腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃同胃癌D2根治術(shù)，完成清掃游離食管后，在左側(cè)12 mm trocar內(nèi)置入25號(hào)吻合器(DST EEA端端吻合器，美敦力公司)抵釘座，并預(yù)先在抵釘座前方小孔穿入一根4 cm長(zhǎng)的絲線，賁門下方胃前壁切開2～3 cm至食管，將吻合器抵釘座完全置入食管內(nèi)，保留抵釘座綁線處0.3～0.5 cm缺口，腔內(nèi)直線切割吻合器(Echelon Flex,強(qiáng)生公司)切斷食管，并將抵釘座自預(yù)留缺口處用線牽引拖出，腔內(nèi)完成抵釘座置入。上腹部正中做3～5 cm的切口，置切口保護(hù)套，移除近端胃標(biāo)本，自胃體殘端置入吻合器主體，自胃后壁擬切斷線上4 cm處戳出中心桿，重新建立氣腹后在腔鏡直視下與抵釘座對(duì)合并擊發(fā)吻合。

圖1 近端胃癌根治手術(shù)過程 A.切開食管前壁；B.置入抵釘座；C.牽拉抵釘座牽引線；D.腔內(nèi)直線切割吻合器貼近切口上緣夾閉食管，拉緊牽引線并固定；E.閉合食管，拖出抵釘座；F.在腔鏡下將抵釘座與吻合器對(duì)接

腹腔鏡下食管-空腸吻合(Roux-en-Y吻合)(根治性全胃切除術(shù))：游離食管、置入吻合器抵釘座與近端胃切除相同，腔內(nèi)直線切割吻合器切斷十二指腸，上腹部切口3～4 cm進(jìn)腹，移除全胃標(biāo)本，于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15 cm切開空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，游離遠(yuǎn)端空腸。于食管空腸吻合口下方40 cm處做近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合?？漳c遠(yuǎn)端置入吻合器主體，重新建立氣腹，在腔鏡下完成與食管空腸端側(cè)吻合，腔內(nèi)直線切割吻合器釘合封閉遠(yuǎn)端空腸殘端。

腹腔鏡胃十二指腸吻合(Bilroth Ⅰ式)(遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù))：先在腹腔鏡下行胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，在左側(cè)12 mm trocar內(nèi)置入25號(hào)吻合器抵釘座，距十二指腸近端縱行切開2～2.5 cm胃壁，向十二指腸完全置入吻合器抵釘座，以腔內(nèi)直線切割吻合器切斷十二指腸，保留抵釘座綁線處0.3～0.5 cm缺口，并將抵釘座自此缺口處用線牽引拖出，腔內(nèi)完成抵釘座的置入。上腹正中做4～5 cm切口，置切口保護(hù)套，將遠(yuǎn)端胃拖出腹腔外，用腔外直線切割吻合器閉合胃擬切斷線，移除標(biāo)本，自遠(yuǎn)端胃前壁切開胃壁，置入吻合器主體，重新建立氣腹后在腔鏡直視下與抵釘座對(duì)合并擊發(fā)，完成吻合。

2 結(jié)果

全組均順利完成手術(shù)，行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)2例，根治性近端胃切除術(shù)8例，根治性全胃切除術(shù)16例。抵釘座放置時(shí)間(通過手術(shù)錄像計(jì)算)5～16 min，平均12 min。三種術(shù)式的圍手術(shù)期情況見表1。無死亡，未發(fā)生吻合口漏、吻合口狹窄和腹腔感染等并發(fā)癥。排氣后均行上消化道碘水造影，提示吻合口通暢，未見狹窄。切口愈合佳。術(shù)后9～10 d出院。術(shù)后病理類型：高分化腺癌4例，中分化腺癌6例，低分化腺癌8例，印戒細(xì)胞癌3例，黏液腺癌5例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期12例，Ⅲ期12例。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

表1 3種術(shù)式的圍手術(shù)期情況

括號(hào)內(nèi)為均數(shù)

3 討論

1994年日本Kitano等[5]首次報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)，因其相對(duì)于開放胃癌根治術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)一些有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的胃癌患者能夠獲得有效的治療，腹腔鏡胃癌根治性手術(shù)的種類已經(jīng)覆蓋了常見的傳統(tǒng)術(shù)式。腹腔鏡胃癌根治術(shù)切口小，患者術(shù)后疼痛輕；腹腔鏡通過放大效應(yīng)可精細(xì)地顯示小的血管、神經(jīng)及筋膜等解剖層面結(jié)構(gòu)；利用體位及重力作用暴露術(shù)野，對(duì)組織損傷小，因此術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少。常規(guī)腹腔鏡下胃癌手術(shù)多為切斷食管或十二指腸，在上腹正中小切口輔助下完成荷包縫合并置入抵釘座。但食管或十二指腸離斷后缺乏穩(wěn)定性，小切口下荷包縫合的難度增加。日本Usui等[6]為手助腹腔鏡設(shè)計(jì)了新型荷包縫合器Endo-PSI，但其僅限于手助腹腔鏡手術(shù)下的荷包縫合。我國學(xué)者[7，8]對(duì)手術(shù)方式作了進(jìn)一步改進(jìn)，先離斷半圈食管，然后完成荷包縫合，置入抵釘座，收緊荷包，最后離斷剩余半圈食管。雖然確保抵釘座放置過程中食管的穩(wěn)定性，但對(duì)于肥胖、桶狀胸或切斷平面較高者，由于腹壁切口小，抵釘座放置位置深，操作難度大，而且牽拉食管時(shí)易導(dǎo)致不必要的損傷。韓國Kim等[9]主張?jiān)跀M吻合的食管及空腸壁上分別置入Echelon完成食管-空腸吻合，再用Echelon在開口上方垂直于吻合口方向切除不必要的食管和空腸，從而省去釘座置入，簡(jiǎn)化手術(shù)操作過程，并且保證吻合口寬大。Wang等[10]采用上述方法進(jìn)行吻合14例，認(rèn)為操作過程繁瑣，吻合前需同時(shí)夾閉食管和空腸，受制于縱隔內(nèi)狹小的操作空間，難以獲取足夠的切緣，從而限制了其使用范圍。

2009年Omori等[11]報(bào)道應(yīng)用一種新的腹腔內(nèi)放置吻合器砧頭的方法在腹腔鏡輔助下行全胃切除術(shù)，將其定義為反穿刺技術(shù)。2009年韓國Jeong等[12]報(bào)道在腹腔鏡下食管-空腸吻合中采用OrVil裝置進(jìn)行抵釘座放置，在手術(shù)過程中先用直線切割吻合器關(guān)閉食管殘端，并在殘端中部切開一個(gè)小孔拉出胃管，將與胃管相連的抵釘座內(nèi)芯牽出并抽緊固定，剪開胃管和抵釘座的連接線并拔除內(nèi)芯，從而完成抵釘座的放置。但此套裝置費(fèi)用較高，且若在牽引出抵釘座的過程中用力不均，容易損傷食管黏膜。陳丹磊等[13]做了更進(jìn)一步的改進(jìn)，并于2013年報(bào)道18例胃癌患者腔鏡食管-殘胃(空腸)吻合，獲得了良好的臨床效果。

我們的手術(shù)方式在腔鏡技術(shù)上的創(chuàng)新和優(yōu)越性表現(xiàn)在以下方面：①利用反穿刺技術(shù)放置抵釘座，因在腹腔鏡下操作，空間大，視野好，且用帶旋轉(zhuǎn)頭的切割吻合器相比傳統(tǒng)的荷包縫合操作更加簡(jiǎn)便，并能獲得更大的切緣；②用腔內(nèi)直線切割吻合器夾閉并穩(wěn)住食管后，扯動(dòng)牽引線將抵釘座內(nèi)芯引出，最后離斷食管，從而保證抵釘座放置過程中食管的穩(wěn)定性，避免食管不穩(wěn)定導(dǎo)致的損傷和不便；③反穿刺技術(shù)在腹腔鏡下完成抵釘座放置和吻合，可最大程度減小腹壁輔助切口；④我們使用的反穿刺技術(shù)將常用管狀吻合器抵釘座用絲線綁住即可，不需要縫合等操作，使得技術(shù)難度降低，操作簡(jiǎn)便且可節(jié)省費(fèi)用，易于推廣；⑤即使在操作過程中出現(xiàn)問題，也可及時(shí)通過延長(zhǎng)切口完成吻合，因此在操作的安全性方面可以達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

本組臨床結(jié)果滿意，通過反穿刺技術(shù)置入抵釘座方法簡(jiǎn)單可行，改善傳統(tǒng)荷包縫合方式的繁瑣與加固不穩(wěn)定性，在簡(jiǎn)化手術(shù)操作的同時(shí)又可減少嚴(yán)重并發(fā)癥，并且不需要昂貴的器械就可以實(shí)施。我們認(rèn)為，利用反穿刺技術(shù)行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)可減小腹壁的輔助切口，達(dá)到腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的目的?？傊?，利用反穿刺技術(shù)行胃癌根治術(shù)是安全、可行的，其臨床治療效果較滿意，值得推廣。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，還需要進(jìn)一步完善并比較其與常規(guī)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的差異。

1 蔡麗生,蔡銘智,陳秋賢,等.腹腔鏡輔助胃癌切除術(shù)185例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(9):789-792.

2 江小杰,林慶凡,簡(jiǎn)陳興,等.中上部進(jìn)展期胃癌腹腔鏡保留胰脾清掃No.10、11淋巴結(jié)的技巧.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(3):204-206.

3 Takiguchi S，Sekimoto M，F(xiàn)ujiwara Y，et al．A simple technique for performing laparoscopic purse-string suturing during circular stapling anastomosis．Surg Today，2005，35(10)：896-899．

4 朱純超,湯佳音,趙 剛,等.腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(12):1105-1108.

5 Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148．

6 Usui S，Ito K，Hiranuma S，et al．Hand-assisted laparoscopic esophagojejunostomy using newly developed purse-string suture instrument “Endo-PSI”．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007，17(2)：107-110．

7 余佩武,趙永亮.腹腔鏡胃癌根治手術(shù)消化道重建方式的探討.外科理論與實(shí)踐，2011,16(6):516-518.

8 鄒鎮(zhèn)洪,牟廷裕,鄧鎮(zhèn)威,等.完全腹腔鏡全胃切除胃癌根治術(shù)消化道重建方式的探討.中華胃腸外科雜志，2014,14(8):844-847.

9 Kim JJ，Song KY，Chin HM，et al．Totally laparoscopic astrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers：preliminary experience．Surg Endosc，2008，22(2)：436-442．

10 Wang ZQ，Cai ZM，Chen J，et al．A modified method of laparoscopic side-to-side esophagojejunal anastomosis：report of 14 cases．Surg Endosc，2008，22(9)：2091-2094．

11 Omori T，Oyama T，Mizutani S，et al．A simple and safe technique for esophagojejunostomy using hemi-double stapling technique in laparoscopy-assisted total gastrectomy.Am J Surg,2009,197(1):e13-e17.

12 Jeong O，Park YK．Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopic total gastrectomy．Surg Endosc，2009，23(11)：2624-2630．

13 陳丹磊，丁 丹，柯重偉．反穿刺器在腹腔鏡食管-殘胃(空腸)吻合術(shù)中的應(yīng)用．中華胃腸外科雜志，2013，16(10)：956-959.

(修回日期：2015-12-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Reverse Puncture Technique in Laparoscopic Radical Gastrectomy

XiaYabin,DouQian,HuangXiaoxu,etal.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241000,China

ShiLianghui,E-mail:slh1020@163.com

Objective To investigate the application of reverse puncture in laparoscopic radical gastrectomy, and to evaluate its feasibility, safety and short-term efficacy. Methods From May 2014 to May 2015, twenty-six gastric cancer patients (stage Ⅰ to stage Ⅲ) were enrolled to receive reverse puncture laparoscopic radical gastrectomy, including 8 cases of proximal radical gastrectomy, 16 cases of total gastrectomy, and 2 cases of distal radical gastrectomy. The stapler anvil was introduced into the abdominal cavity through the main port. The front wall of the esophagus (or duodenum) was cut open for 3-4 cm, the anvil was placed, and the stump was closed by using an endoscopic linear cutter stapler. The resection of gastric tumor was accomplished in the abdominal cavity. An esophagojejunal anastomosis, esophageal-and-stump anastomosis, or duodenal-and-stump anastomosis was conducted with the assistance of a median abdominal 3-5 cm incision. Results All the laparoscopic operations of the 26 patients were successful and uneventful. The anvil placement time was 5-16 min, with an average of 12 min. The time to postoperative annual exhaust was 2-3 d. No anastomosis leakage, stricture, bleeding, abdominal infection or other severe complications were found. The postoperative hospital stay was 9-10 d. During a 3-6 months’ follow-up, no recurrence was observed. Conclusion Reverse puncture technique is safe, feasible and clinically effective, which shortens auxiliary incision at abdominal wall, being a minimally invasive surgical procedure.

Laparoscopic radical gastrectomy; Reverse puncture technique

安徽省高校省級(jí)科研重點(diǎn)項(xiàng)目(KJ2011A264)

A

1009-6604(2016)04-0304-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.005

2015-06-03)

**通訊作者，E-mail：slh1020@163.com