羅穎麗 何曉紅 成江容 徐筱清 陳卯珍

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科，廣西 南寧 530021)

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膝關節(jié)多韌帶損傷關節(jié)鏡下重建術的康復護理

羅穎麗 何曉紅 成江容 徐筱清 陳卯珍

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨關節(jié)外科，廣西 南寧 530021)

目的 探討關節(jié)鏡下膝關節(jié)多韌帶損傷一期重建術后的康復護理和療效。方法收集我院2009年12月—2013年10月收治的18例膝關節(jié)多韌帶損傷患者，行膝關節(jié)鏡下多韌帶損傷重建術，根據手術方法、患者個體差異性進行系統(tǒng)化、個性化的康復護理，通過對比手術前后膝關節(jié)IKDC評分、Lysholm評分及活動范圍來評估療效。結果本組18例患者均獲得隨訪,隨訪時間6～52個月,平均隨訪時間30.2個月，患膝關節(jié)活動范圍良好：伸0°<==>屈120°～140°。膝關節(jié)IKDC評分：術前(21.7±4.3)分，末次隨訪時(73.2±6.0)分；Lysholm評分術前(26.6±5.2)分,末次隨訪時(77.1±10.5)分;患膝關節(jié)活動度術前(65.5±5.5) °，末次隨訪時(125.0±8.9) °,手術前、末次隨訪時比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論根據患者多發(fā)韌帶損傷特點，制訂系統(tǒng)化、個性化的康復護理計劃，對促進多發(fā)韌帶損傷重建術后關節(jié)功能的全面康復至關重要。

膝關節(jié)鏡； 多韌帶損傷； 聯(lián)合重建； 康復護理

Knee arthroscopy; Multiple ligament injury; Combined reconstruction; Rehabilitation nursing

隨著現代社會的高速發(fā)展，高能暴力導致的膝關節(jié)多韌帶損傷越來越常見，膝關節(jié)多韌帶損傷屬于一種嚴重的關節(jié)損傷, 包括膝關節(jié)前交叉韌帶(ACL)、后交叉韌帶(PCL)及后內側韌帶結構(PMC)、后外側韌帶結構(PLC)中兩組及兩組以上損傷，如不恰當處理，常導致關節(jié)畸形、骨關節(jié)炎等嚴重后果[1]。關節(jié)鏡技術具有視野清晰、無盲區(qū)、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，我科2009年12月—2013年10月收治了18例膝關節(jié)多韌帶損傷患者,均采取關節(jié)鏡下重建前后交叉韌帶一期聯(lián)合重建后內、后外側韌帶結構方法進行治療，術后進行系統(tǒng)、個性化的康復護理，取得了良好的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共18例，女7 例，男 11例，年齡 30～47歲,平均年齡40 歲。均為閉合性單側膝關節(jié)損傷，左側12例, 右側 6 例。其中ACL、PCL損傷3例，ACL、PCL、MLC損傷6例，ACL、PCL、PLC損傷5例,ACL、PCL、PMC、PLC損傷4例。主要臨床癥狀為關節(jié)疼痛、腫脹和活動受限。術前關節(jié)屈伸活動范圍(65.5±5.5) °，前抽屜試驗和后抽屜試驗均為陽性，Lachman試驗均陽性,伸膝0°位外翻應力試驗陽性10例,外旋撥號試驗陽性12例，伸膝0°位內翻應力試驗陽性12例。按國際膝關節(jié)委員會韌帶標準評價表(IKDC) 膝關節(jié)功能評分為(21.7±4.3)分, Lysholm 膝關節(jié)功能評分為 (26.6±5.2)分。

1.2 方法 所有患者入院后均予伸直位石膏托制動，關節(jié)腫脹者行關節(jié)腔穿刺抽取積血，患肢足跟墊枕抬高，予藥物消腫、改善微循環(huán)，關節(jié)腫脹消退后行手術治療，手術方式均采取關節(jié)鏡下重建前后交叉韌帶并一期聯(lián)合重建后內、后外側韌帶結構，移植物首選自體半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，自體肌腱不足時加用同種異體肌腱。

1.3 結果 本組18例患者均獲得隨訪,隨訪時間6～52個月,平均隨訪時間30.2個月，膝關節(jié)活動范圍良好：伸0°<==>屈120°～140°，所有患膝前、后抽屜試驗陰性,lachman試驗陰性，外旋撥號試驗陰性，伸膝0°位外翻應力試驗陰性,伸膝0°位內翻應力試驗陰性。所有患者均無術后新發(fā)血管、神經損傷，末次隨訪關節(jié)活動度、IKDC膝關節(jié)功能評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分均較術前明顯提高。見表1。

表1 術前與末次隨訪時觀察指標比較 分

2 護理

2.1 術前護理 術前根據患者肢體周徑定制膝關節(jié)鉸鏈式支具并指導患者佩戴。鉸鏈式支具有保護及穩(wěn)定膝關節(jié)的作用，可調控膝關節(jié)的活動范圍。根據患者的病情、肌力、耐受程度，與主管醫(yī)生配合制訂個性化的鍛煉方式和強度，并指導其進行功能鍛煉。術前功能鍛煉主要包括股四頭肌、腘繩肌等長練習、足背伸-跖屈活動、直抬腿訓練和推髕骨活動等。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 按硬膜外麻醉或全麻后常規(guī)護理，術后返回病房后立即予冰敷15～20 min ，觀察傷口滲液情況和引流管引流量。麻醉恢復后開始行肌肉等長收縮、踝泵等練習，還可使用下肢靜脈壓力泵促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓發(fā)生。術后48 h內患肢均為彈力繃帶加壓包扎，需嚴密觀察患肢遠端血運、感覺、活動情況。

2.2.2 患肢體位 患肢遠端墊枕抬高，足尖向上，不能偏向一邊，軟枕應墊到小腿上段，膝關節(jié)相當于前抽屜體位，使重建的后交叉韌帶處于松弛狀態(tài)，避免其受小腿重量牽拉而出現松弛。

2.3 康復護理

2.3.1 術后2周內 主要進行肌肉鍛煉，根據患肢情況制訂每日鍛煉計劃，循序漸進，300～500次/d，包括股四頭肌等長練習：仰臥位，將大腿肌肉繃緊5～10 s，然后放松為一次；腘繩肌等長練習：仰臥位，大腿和足跟用力向下壓所墊的軟枕，使大腿后側的肌肉繃緊5～10 s，然后放松為一次；足背伸-跖屈活動：將足部背伸至最大角度，維持5 s后，將足部跖屈至最大角度，維持5 s然后放松為一次；上述鍛煉要求動作緩慢、用力、最大范圍，在不增加疼痛的前提下盡量多做。直抬腿訓練：伸直患肢，將足跟抬離床面10～15 cm，維持至力竭；術后2 d拆除加壓包扎后開始推髕骨練習：將髕骨水平向內推至最大距離，維持兩秒后放松，每日3～4組，每組10～20次，在不增加疼痛的前提下盡量多做。下床活動患肢不能負重，患者須需佩戴支具，扶雙拐行走。

2.3.2 術后2～4周 在繼續(xù)進行肌肉鍛煉的基礎上，在醫(yī)護人員指導下開始練習膝關節(jié)主動屈伸活動，目標為屈膝至90°，鍛煉方法有兩種：(1)床邊屈腿法：患者坐在床邊，腘窩稍離床邊，醫(yī)護人員一手托扶患肢足跟，在小腿重力作用下膝關節(jié)逐漸自然屈曲，至最大角度后，另一手在小腿下段施以一定推力，使膝關節(jié)屈曲角度進一步增大后維持5～10 min；(2)坐位屈膝訓練：患者坐在床上，雙手握住患肢小腿，使患肢屈膝并垂直立于床面，逐漸回拉小腿使膝關節(jié)屈曲并維持5～10 min。兩種方法早晚各行一次，使患肢屈膝角度逐漸增大至目標值。術后6周屈膝目標到100°，并佩戴支具扶雙拐下地部分負重活動；術后8周屈膝目標到120°，患肢由部分負重轉為完全負重，開始強化股四頭肌肌力及關節(jié)活動度鍛煉。

2.3.3 術后8～12周 屈膝目標大于120°，丟拐行走，完全負重；術后12～14周去支具，開始加強肌肉力量練習；術后16周開始慢跑，開始進一步肌力練習；術后第7～8個月，可進行一般的劇烈運動；術后1年可進行大部分劇烈運動。

3.4 術后隨訪與出院康復指導 我們要求患者出院后每2周返院復診隨訪，根據患者隨訪時的術后時間，對照當時的肌力、關節(jié)活動度和松緊度進行評估，做出個性化的康復指導。

3 討論

目前關節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復/重建后內、后外側韌帶結構在臨床上取得了滿意的效果[2-3]，但其治療周期長，首先因創(chuàng)傷嚴重，膝關節(jié)腫脹明顯，導致常需傷后2周才能進行手術治療。其次術后康復時間長，術后至完全恢復正?；顒有铻槠?年的康復鍛煉，且各患者存在個體差異，不可能完全照著計劃表實行一刀切式康復護理，因此，科學、個性化的康復護理應貫徹在整個治療周期內。

關節(jié)鏡技術具有的創(chuàng)傷小、視野廣、恢復快等優(yōu)點使其在臨床迅速推廣，其中關節(jié)鏡下膝關節(jié)多韌帶損傷修復重建更是近年來的研究熱點。膝關節(jié)多韌帶損傷治療周期長，康復鍛煉內容多，經常需針對性調整，因此，科學、個性化的康復護理無疑是治療成功的重要組成部分[8]。對提高患者生存質量有重要意義。

[1] 卡內爾.貝蒂著.王巖譯.坎貝爾骨科手術學[M]. 11 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011: 2010.

[2] Tay AK, Macdonald PB. Complications associated with treatment of multiple ligament injured (dislocated) knee[J]. Sports Med Arthrosc, 2011,19(2):153-161.

[3] 黃甫小橋,趙金忠,何耀華,等.膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復與重建[J].中華骨科雜志,2011,31(2):164.

[4] 陳瑛.膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷關節(jié)鏡下修復與重建術后的康復護理.實用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(14):61-70.

羅穎麗(1988-)，女，廣西鳳山，本科，護師，從事臨床護理工作

何曉紅，E-mail：1164186198@qq.com

R473.6，R681.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.035

2015-12-10)