俞有榮 黃紀(jì)明 張巧青 代 波 張美娟

體積過大、邊緣銳利、形狀復(fù)雜或不規(guī)則、取出危險性大等異物被視為復(fù)雜異物，如誤咽魚刺、棗核、骨塊或假牙等復(fù)雜異物可能會停留或嵌頓在食管，治療不及時或者治療不當(dāng)可引起食管出血、穿孔、食管周圍膿腫、食管主動脈瘺等嚴(yán)重情況，甚至可引起患者死亡［1］。進(jìn)行胃鏡取異物手術(shù)是臨床上治療食管異物的主要方法，但因局部操作空間狹小，視野欠清晰，鉗夾取出時增加了異物取出難度及風(fēng)險，亦增加了局部出血、穿孔的發(fā)生率［2］。自2013年1月至2017年2月對91例食管復(fù)雜異物，本院利用胃鏡先端透明帽輔助異物鉗夾取的方法，均予以成功取出，并無重大并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組91例，吞入異物均為復(fù)雜異物。男49例，女42例；年齡16～83歲，平均年齡45.6歲。其中18～40歲的青壯年47例，故意吞服異物15例。主要分為：（1）邊緣鋒利的異物：小刀片、剃須薄刀片、藥物塑料板、片狀魚骨、薄鐵片等共57例，62件。（2）尖銳異物：牙簽、竹片、竹筷、發(fā)卡、小鐵片、縫衣針、金屬條、尖銳雞骨、露出尖銳送氣孔的打火機、長條形魚骨等共34例，37件。異物兩端多嵌頓于食管壁內(nèi)。異物位于食管上段70例，食管中段13例，食管下段8例。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備及評估：①詳細(xì)詢問病史，了解異物吞服的時間及異物種類。②CT檢查，頸胸部CT掃描，判斷異物的位置、形狀、大小及有無穿孔，確定異物與周邊組織臟器的關(guān)系。如CT提示異物尖端刺入大血管，則放棄內(nèi)鏡下試取轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。③老年患者術(shù)前行血壓及心電圖檢查，了解心肺功能及有無其他基礎(chǔ)疾病。④禁食6h，丙泊酚靜脈麻醉下完成治療。如患者配合，可在咽喉部局部麻醉下行急診胃鏡取出。⑤患者及家屬簽署知情同意書。（2）儀器設(shè)備：PENTAX EPK-i10胃鏡，有效工作長度為1.03m，透明帽、三爪鉗、鱷嘴鉗、鼠齒鉗、網(wǎng)籃、圈套器、橡膠套以及搶救設(shè)備和急救藥品。（3）操作方法：①術(shù)前口服祛泡劑，術(shù)中給氧，監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)。②在胃鏡先端部裝上透明帽，穩(wěn)妥固定，以防透明帽滑脫。③緩慢進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)異物后停止進(jìn)鏡，少量注氣，盡量將食管腔打開，吸凈腔內(nèi)分泌物，充分顯露異物，判斷異物位置、形態(tài)、大小、嵌頓程度。如異物嵌頓較淺，利用透明帽即可推開異物周邊黏膜，使其松動。如果異物嵌頓較深，可先松脫一端（嵌入淺的一端），多是近端側(cè)。用異物鉗夾住異物一端，向另一端緩慢推送，同時微調(diào)胃鏡方向，利用透明帽擠開異物周邊黏膜，當(dāng)異物一端暴露后，調(diào)整方向，鉗住異物隨胃鏡往口側(cè)上移少許，使嵌頓異物另一端也松動游離，松開異物鉗，胃鏡退出少許，調(diào)整異物鉗方向夾住異物尖端，將尖端調(diào)整至消化道縱軸方向，將異物置于透明帽內(nèi)貼近胃鏡頭端并固定，注氣使食管腔擴(kuò)張，異物連同胃鏡一起退出。④再次進(jìn)鏡，觀察有無活動性出血及黏膜損傷情況。有黏膜損傷滲血者，用冰鹽水沖洗。有活動性出血者，局部注射1：10000腎上腺素鹽水，或用鈦夾夾閉創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后管理與隨訪 異物取出后觀察局部有無出血、穿孔，頸部有無皮下氣腫、有無胸痛。有食管黏膜損傷時應(yīng)禁食1～2d，無損傷者術(shù)后2h可進(jìn)溫涼流質(zhì)。2d后進(jìn)食易消化的軟食。避免進(jìn)食粗糙、質(zhì)硬、有刺激性的食物，防止損傷黏膜引起出血。術(shù)后潰瘍深，疑有穿孔者，禁食，收住入院治療。

2 結(jié)果

本組91例均完成治療，經(jīng)常規(guī)胃鏡下取出13例，靜脈麻醉下順利取出78例。異物取出操作時間約為8～57min，平均時間（15.6±5.7）min。11 例有黏膜滲血，用少量冰鹽水沖洗加內(nèi)鏡壓迫止血。1例活動性出血，局部注射1：10 000腎上腺素鹽水。1例有深潰瘍形成并伴有出血，用鈦夾夾閉止血。未出現(xiàn)大出血、穿孔、黏膜撕裂及食管縱膈瘺等重大并發(fā)癥，無外科手術(shù)發(fā)生，操作成功率100%。

3 討論

食管異物是消化科常見急診之一，有學(xué)者統(tǒng)計尖銳異物嵌頓食管后滯留時間長短與穿孔發(fā)生率呈正相關(guān)［3-4］。朱泱蓓等［5］報道9例死亡病例中有6例患者異物嵌頓時間＞24h，因此，內(nèi)鏡下取異物應(yīng)爭取在吞服異物最短時間內(nèi)進(jìn)行。同時臨床上遇到食管復(fù)雜異物時如何選擇有效及安全的操作方法值得探討。

透明帽是一種常用的內(nèi)窺鏡配套附件，其是由硬質(zhì)的透明材料制成的，其外型多為圓形或橢圓形，其直徑多≤2cm。透明帽目前作為內(nèi)鏡附件已廣泛應(yīng)用于提高放大內(nèi)鏡成像效果、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及食管靜脈曲張?zhí)自如R下診斷及治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行內(nèi)窺鏡手術(shù)的過程中使用透明帽，能撐開狹窄處收縮的管腔，充分暴露異物，改善手術(shù)視野的清晰度，同時能加大異物鉗的操作空間，利于鉗口轉(zhuǎn)向與異物保持垂直位［6］，降低患者消化道黏膜受傷的發(fā)生率，從而縮短患者手術(shù)的時間，提高其手術(shù)的成功率。

應(yīng)用內(nèi)鏡透明帽輔助治療時需要注意：（1）透明帽的安裝應(yīng)選擇大小合適的透明帽，穩(wěn)妥固定于胃鏡的先端部，防止在經(jīng)過咽喉部時脫落。（2）帶有透明帽的胃鏡由于先端部增大加長，應(yīng)緩慢進(jìn)鏡。（3）在用異物鉗夾住異物后，應(yīng)仔細(xì)確定異物鉗未夾到異物周圍食管黏膜，避免造成醫(yī)源性損傷。（4）尖銳異物兩端嵌頓在食管壁，不應(yīng)盲目牽拉，應(yīng)先調(diào)整方向，拔出嵌頓較淺的一端，盡量使尖銳端順食管縱軸方向拉入透明帽內(nèi)，內(nèi)鏡退至食管第一生理狹窄及咽喉部時，適當(dāng)注氣，使食管腔盡量擴(kuò)張，患者充分仰頭，使咽喉部與口咽部盡量成一直線，便于內(nèi)鏡及透明帽順利退出。（5）需做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，其中術(shù)前影像學(xué)檢查非常有必要。頸胸部CT能夠辨別大部分異物大小，并確定異物位置、數(shù)量。對異物較大、外形不規(guī)則或有尖刺等估計較難取的異物可先在體外模擬試取。對停留在主動脈弓附近，胃鏡取出有困難時，宜請胸外科會診，必要時可在手術(shù)室手術(shù)準(zhǔn)備下試取。（6）對于老年患者食管尖銳異物取出后，應(yīng)仔細(xì)觀察黏膜有無合并基礎(chǔ)病變，如腫瘤、狹窄等。（7）操作者需具備豐富過硬的內(nèi)鏡操作技術(shù)，與助手配合默契，異物取出時注意掌握退鏡方向和節(jié)奏，動作輕柔快捷，尤其通過賁門、食道狹窄處及咽部時。

透明帽在食管復(fù)雜異物取出術(shù)中的應(yīng)用，能夠使食管壁擴(kuò)張，增加鏡下可操作空間，使異物鉗能夠在透明帽內(nèi)張開并鉗取食管異物，縮短操作時間，減少醫(yī)源性損傷，使操作更為有效及安全，具有較好的應(yīng)用價值。

［1］ 張娜娜,李鵬,張澎田．透明帽在消化內(nèi)鏡診治中的應(yīng)用．中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(5):298- 300．

［2］ Lee SH,Kim SJ,Lee TH,et al．Human applications of submucosal endoscopy under conscious sedation for pure natural orifice transluminal endoscopic surgery．Surg Endosc,2013, 27(8):3016-3020．

［3］ Aronberg RM,Punekar SR,Adam SI,et al．Esophageal peroration caused by edible foreign bodies:a systematic review of the literature．Laryngoscope,2015,125(2):371-378．

［4］ Zhang S, Wang J, Wang J． Transparent cap-assisted endoscopic management of foreign body in the upper esophagus: a randomized,controlled trial．J Gastroenterd Hepatol, 2013, 28(8): 1339-1342．

［5］ 朱泱蓓,柏愚,鄒多武,等．中國上消化道異物內(nèi)鏡取出失敗的系