龔志華 鄒彤

鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血療效分析

龔志華 鄒彤

目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血的療效。方法 回顧分析68例老年人鼻出血均經(jīng)過鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝止血治療的臨床資料。結(jié)果 68例中，60例一次性治愈(88.2%)，8例二次治愈(11.8%)，其中2例為3個月后患側(cè)鼻腔再次出血(2.9%)。結(jié)論 在鼻內(nèi)窺鏡下用帶吸引器單極電凝止血，具有操作方便，視野清楚，止血準(zhǔn)確，效果確切等優(yōu)點(diǎn)。

鼻內(nèi)窺鏡；帶吸引器單極電凝；老年人；鼻出血

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見急癥之一，常由鼻腔、鼻竇疾病或全身性疾病引起。老年人鼻出血常伴有動脈硬化、高血壓等心腦血管疾病及其他臟器疾病，出血兇猛[1]，且老年人鼻出血后常伴有心理緊張、壓力大，是耳鼻咽喉頭頸外科急重癥之一。常用的止血方法有燒灼法包括化學(xué)藥物、微波或射頻、YAG激光等；填塞法包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；血管結(jié)扎法及血管栓塞法。因填塞法操作簡單且對器械設(shè)備要求低以往較多采用，但盲目性大、止血效果差，且往往需反復(fù)多次填塞，患者痛苦大，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科于2014-03—2015-09采用鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血68例，止血效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例患者中，男45例，女23例；年齡55～89歲，平均65.2歲。68例患者均為單側(cè)鼻出血，其中40例合并高血壓，11例合并冠心病，10例合并糖尿病，7例合并有上述2～3種疾病。有明顯鼻中隔偏曲5例。入院時患者已行前鼻孔填塞14例，后鼻孔填塞6例。患者入院后行血常規(guī)、凝血功能等檢查，均未見明顯異常，均排除外傷、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻腔鼻竇手術(shù)史及其他出血性疾病。

1.2 治療方法 術(shù)前半小時常規(guī)肌注苯巴比妥0.1 g(上海信誼藥廠有限公司)及皮下注射阿托品0.5 mg(河南瑞普制藥有限公司)，所有患者均采用局部麻醉。有鼻腔填塞物者抽出鼻內(nèi)填塞物，在鼻內(nèi)窺鏡[卡爾史托斯內(nèi)窺鏡(上海)有限公司Karl Storz]引導(dǎo)下用帶吸引器單極電凝(杭州桐廬尖端內(nèi)窺鏡有限公司B2122.1鼻竇電凝吸引器)清除鼻腔內(nèi)的分泌物及血凝塊，初步判斷出血部位，予1%地卡因腎上腺素棉片(1%地卡因10 mL加0.1%腎上腺素1 mL)分3次對鼻腔黏膜進(jìn)行表面麻醉，每次間隔約3 min，取出棉片后，在鼻內(nèi)窺鏡下從前向后、從下到上檢查鼻腔，仔細(xì)檢查鼻中隔、上中下鼻甲鼻道、鼻頂、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部，確定出血點(diǎn)后即用帶吸引器單極電凝頭部邊緣進(jìn)行電凝止血，尋找出血點(diǎn)過程中注意區(qū)分真正的出血點(diǎn)與由于鼻腔填塞造成的黏膜淤血，防止誤傷黏膜。術(shù)后電凝創(chuàng)面覆蓋止血海綿(美國強(qiáng)生公司Surgical)。

1.3 療效判定 治療后3個月內(nèi)患側(cè)鼻腔未再出血為治愈[3]。

2 結(jié)果

所有患者均在鼻內(nèi)窺鏡下找到出血部位，分布如下：鼻中隔利特爾區(qū)30例，鼻中隔后段11例，鼻底5例，下鼻道穹窿4例，下鼻甲7例，中鼻甲3例，嗅裂2例，woodruff靜脈叢2例，蝶篩隱窩4例。所有患者均順利手術(shù)，未發(fā)生明顯麻醉反應(yīng)及不適癥狀。60例一次性治愈，6例術(shù)后1周內(nèi)出血，其中4例給予高膨脹海綿(美國強(qiáng)生公司Surgical)填塞后未再出血，2例再次行電凝止血，總治愈率97%；2例為3個月后患側(cè)鼻腔再次出血，給予電凝止血后治愈。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急診疾病，病因可分為鼻腔局部因素及全身性疾病引起，局部因素主要有鼻外傷、鼻炎鼻竇炎、鼻腫瘤、鼻腔異物等；全身性疾病主要有心腦血管疾病、血液性疾病、營養(yǎng)障礙等。鼻腔的血供主要來源于眼動脈和上頜動脈，眼動脈再分為篩前動脈和篩后動脈，上頜動脈分出蝶腭動脈，為鼻腔的主要供血動脈[4]，Babin等[5]認(rèn)為其供應(yīng)范圍可以達(dá)到鼻腔黏膜面積的90%左右。蝶腭動脈出蝶腭孔前即分為鼻中隔動脈和鼻后外側(cè)動脈，前者經(jīng)蝶竇前壁行至鼻中隔后方，在嗅裂靠近鼻頂處，鼻中隔后動脈升支與篩前、篩后動脈匯合，形成篩—中隔動脈叢，此動脈叢可發(fā)生嚴(yán)重的鼻出血[6]。有報道認(rèn)為[7]，40歲以上頑固性鼻出血常見部位依次為下鼻道穹窿部、鼻中隔頂后部、嗅裂附近。本組多次手術(shù)病例及術(shù)前鼻腔填塞的部分病例出血點(diǎn)均在以上部位。過去認(rèn)為老年人鼻出血多發(fā)生于woodruff靜脈叢出血[8]，而本組病例發(fā)生于woodruff靜脈叢出血僅2例，與傳統(tǒng)理念并不相符。老年人鼻出血特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：①常合并有動脈硬化、高血壓、冠心病等心腦血管疾病及其他臟器疾病，易發(fā)生鼻出血。本組病例中有40例合并高血壓，11例合并冠心病，10例合并糖尿病，7例合并有上述2～3種疾病。因此對于老年鼻出血患者，入院時應(yīng)先了解基礎(chǔ)疾病史、測血壓，如果血壓超過200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)[9]，應(yīng)先給予降壓治療，以免增加尋找出血點(diǎn)的難度及降低電凝止血后再次出血的可能性。②由于鼻腔黏膜萎縮部分血管裸露，動脈血管硬化，血管彈性差，缺乏收縮力，一旦出血，難以自止。③鼻出血主要從鼻腔或口內(nèi)吐出，老年人鼻出血易出現(xiàn)精神緊張，擔(dān)心治療效果差或其他嚴(yán)重疾病，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血壓上升，從而使鼻出血加劇[10]。因此，有學(xué)者認(rèn)為[11]，術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑消除患者緊張情緒，對于鼻腔出血止血及手術(shù)操作均有幫助。

常用的鼻出血止血方法有燒灼法、填塞法、血管結(jié)扎法及血管栓塞法，鼻內(nèi)窺鏡下電凝止血已成為常用方法之一，且鼻內(nèi)窺鏡在直視下可以窺及鼻腔及鼻咽部各個部位，容易發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)及隱蔽部位出血，具有操作精確、可照明、視野清晰、多角度直視的優(yōu)點(diǎn)[12]。王金星等[13]認(rèn)為內(nèi)窺鏡下雙極電凝止血更準(zhǔn)確、對周圍深部組織損傷較小，但這僅對于暫時不出血的區(qū)域是有效的，且目前并無帶吸引器功能的雙極電凝報道，如果是正在出血或出血較猛，鼻腔內(nèi)同時置入雙極電凝、吸引器及內(nèi)窺鏡可導(dǎo)致術(shù)野不清，止血困難。使用帶吸引器單極電凝止血，對于一些出血位置較深、出血較兇猛的出血點(diǎn)，在及時吸除鮮血的同時能對出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，防止單純吸引器撤出后再次積血導(dǎo)致出血點(diǎn)暴露不清、視野不佳而盲目電凝，加大黏膜損傷面積，也可有效防止鼻內(nèi)窺鏡、吸引器、單極電凝同時操作導(dǎo)致操作空間狹窄引起操作不便，視野狹小。有報道認(rèn)為[14]，在嗅裂、眶內(nèi)側(cè)壁處不宜用單極電凝止血，有損傷腦組織、視神經(jīng)可能，本組2例嗅裂出血均發(fā)生于靠近鼻中隔中上段出血，操作時電凝功率有效情況下盡量偏小，未出現(xiàn)腦組織損傷。

總之，對于老年人鼻出血的治療，應(yīng)綜合考慮患者全身疾病情況選擇治療方案，能夠耐受手術(shù)者可選擇鼻內(nèi)窺鏡下帶吸引器單極電凝止血，具有視野清晰、快速尋找出血點(diǎn)、止血效果確切、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，且內(nèi)窺鏡下操作監(jiān)視器顯示清楚，有利于參觀學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)觀看及教學(xué)，值得推廣應(yīng)用。

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1005-619X(2017)12-1283-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.022

310002 杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)

鄒彤

2017-07-14)