馬建霞，馬朝霞，王 彥，劉德成

（1.開(kāi)封市中心醫(yī)院眼病醫(yī)院 河南 開(kāi)封 475000；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

脫細(xì)胞牛心包補(bǔ)片在眼球萎縮整形中的應(yīng)用

馬建霞1，馬朝霞1，王 彥2，劉德成2

（1.開(kāi)封市中心醫(yī)院眼病醫(yī)院 河南 開(kāi)封 475000；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

目的：探討脫細(xì)胞牛心包補(bǔ)片在眼球萎縮整形中的臨床效果。方法：輕中度眼球萎縮34例（34眼）,術(shù)中將萎縮眼球的角膜上皮層和角膜緣上皮組織徹底清除，將直徑20mm補(bǔ)片覆蓋于角鞏膜，上方球結(jié)膜與眼球筋膜同時(shí)向下滑行，覆蓋整個(gè)補(bǔ)片并固定于下方角膜緣，與下方眼球筋膜及結(jié)膜縫合。術(shù)后1個(gè)月定做義眼片佩戴，隨訪6～24個(gè)月，觀察其效果。結(jié)果：34例輕中度眼球萎縮患者，術(shù)后結(jié)膜筋膜均覆蓋良好，無(wú)角膜暴露，佩戴義眼片后無(wú)明顯異物感及刺激癥狀，雙側(cè)瞼裂對(duì)稱，外觀改善良好。結(jié)論：輕中度眼球萎縮采用脫細(xì)胞牛心包補(bǔ)片治療，術(shù)后角膜不易暴露，佩戴個(gè)性化義眼片后無(wú)明顯異物感及刺激癥狀。

脫細(xì)胞牛心包補(bǔ)片；結(jié)膜眼球筋膜瓣覆蓋術(shù)；眼球萎縮；義眼

眼球萎縮患者多因眼球萎縮明顯或眼表不平整，不能佩戴美容性角膜接觸鏡，又因角膜尚敏感，也不能直接佩戴義眼片。筆者科室對(duì)眼表無(wú)炎癥、眼內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病變的輕中度眼球萎縮患者34例（34眼），行切除角膜前彈力層和角膜緣上皮組織，將脫細(xì)胞牛心包覆蓋于角鞏膜表面，再行配戴薄殼義眼片，取得了令人滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共34例（34眼），均為輕中度眼球萎縮。其中男27例，女7例；右眼20例，左眼14例；最小7歲，最大65歲，平均36.76歲。導(dǎo)致眼球萎縮的原因：眼外傷21例，視網(wǎng)膜脫離7例，絕對(duì)期青光眼4例，先天性小眼球2例。眼部A型超聲檢查：眼球軸最短者12.8mm，最長(zhǎng)者19.5mm，平均17.5mm。所有患者視力均無(wú)光感，眼表無(wú)炎癥，眼內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病變。

1.2 方法：34例眼球萎縮患者均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。用含1:1 000鹽酸腎上腺素的0.75%羅哌卡因與2%利多卡因注射液等量混合，分別行球后阻滯及結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉；沿角膜緣環(huán)形剪開(kāi)球結(jié)膜，潛行分離結(jié)膜及眼球筋膜組織至穹隆部；刮除角膜上皮組織，用顯微刀片分離切除角膜上皮及角膜緣組織；將直徑20mm脫細(xì)胞牛心包補(bǔ)片置于角鞏膜表面，上皮面向上，將該植片固定于淺層鞏膜上；上方球結(jié)膜與眼球筋膜同時(shí)向下滑行，覆蓋整個(gè)補(bǔ)片并固定于下方角膜緣，與下方眼球筋膜及結(jié)膜對(duì)齊，用6-0可吸收縫線間斷縫合固定于淺層鞏膜組織，再間斷縫合球結(jié)膜，加壓包扎；術(shù)后3d點(diǎn)消炎眼藥水；術(shù)后1個(gè)月水腫消退后，定做薄殼義眼片，隨訪6～24個(gè)月。

2 結(jié)果

34例患者中，31例術(shù)后球結(jié)膜切口愈合良好，3例有小于5mm的結(jié)膜切口愈合欠佳，經(jīng)涂重組生長(zhǎng)因子眼凝膠后數(shù)天愈合。早期結(jié)膜囊有分泌物，經(jīng)消炎治療，分泌物逐漸消失。1個(gè)月后配戴薄殼義眼片，患眼瞼裂大小、眼瞼活動(dòng)度、飽滿度與健眼無(wú)明顯差別。隨訪6～24個(gè)月，義眼片位正，各方向活動(dòng)度良好，無(wú)明顯的異物感及角膜刺激癥狀，患者比較滿意。

3 討論

眼球萎縮后除了視力喪失，影響美觀，兒童患者還可影響眼眶的發(fā)育。大部分眼球萎縮患者眼內(nèi)組織會(huì)慢慢發(fā)生消減，隨著眼球萎縮的進(jìn)一步加重，引起雙側(cè)眼眶及面部發(fā)育不對(duì)稱影響美觀[1]。對(duì)患兒的心理和生理會(huì)造成嚴(yán)重的影響。對(duì)輕中度眼球萎縮患者，眼球仍有一定的運(yùn)動(dòng)功能，在眼表及眼內(nèi)沒(méi)有炎癥及活動(dòng)性病變時(shí)，可行全角膜結(jié)膜遮蓋術(shù)，術(shù)后再佩戴薄殼義眼[2]。眼球萎縮不能保持外觀者，也可行眼內(nèi)容物摘除術(shù)聯(lián)合義眼臺(tái)置入，但常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后疼痛、結(jié)膜裂開(kāi)、感染、義眼臺(tái)移位。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是義眼臺(tái)暴露，暴露范圍小的可自行愈合，大于5mm以上者需及時(shí)處理，必要時(shí)行二次義眼臺(tái)置入術(shù)[3-4]。但不管放到眼內(nèi)的置入物材質(zhì)再好，都很難取代眼球與周圍組織微妙的解剖和血運(yùn)關(guān)系[5]，所以眼內(nèi)容物摘除術(shù)聯(lián)合義眼臺(tái)置入術(shù)，除材料價(jià)格相對(duì)較高，對(duì)手術(shù)醫(yī)生技能水平要求高，術(shù)后明顯的并發(fā)癥也給患者造成身心痛苦，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。對(duì)不愿摘除眼球的患者，直接安裝義眼片時(shí)角膜會(huì)有刺激癥狀，無(wú)法耐受義眼片與角膜地摩擦[7]，如眼部條件允許，可行角膜板層切除聯(lián)合全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，然后再佩戴義眼片，患者也能得到較好的美容效果[8]。但仍有部分患者會(huì)有明顯的異物感及刺激癥狀，本研究采用切除角膜上皮層和角膜緣組織后，先覆蓋脫細(xì)胞牛心包補(bǔ)片再聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，不僅并發(fā)癥少，患者佩戴個(gè)性化義眼片后，也無(wú)明顯的異物感及刺激癥狀。

牛心包主要由膠原纖維、彈力纖維和多種結(jié)締組織成分組成，其組成及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了其具有良好的生物相溶性和機(jī)械性。特別是經(jīng)過(guò)交聯(lián)和脫細(xì)胞處理，牛心包具有良好的纖維和力學(xué)性能，無(wú)毒，生物性能穩(wěn)定、耐降解性好，所以可取代自體、異體及其他材料應(yīng)用于臨床。在角膜急性穿孔和角膜潰瘍無(wú)供體角膜移植時(shí)，牛心包可替代異體角膜挽救視力，也作為義眼臺(tái)的包裹材料，嚴(yán)重的斜視需行肌腱延長(zhǎng)術(shù)時(shí)，可用牛心包補(bǔ)充，俄羅斯曾有應(yīng)用牛心包生物補(bǔ)片治療病理性近視，已報(bào)道證實(shí)有效[9]。脫細(xì)胞牛心包補(bǔ)片具有如下特點(diǎn)[10]：①來(lái)源不受限制，有專門的廠家生產(chǎn)并無(wú)菌包裝，可以根據(jù)所需面積選擇不同的規(guī)格并進(jìn)行修剪；②其柔韌性及彈性是其他生物材料不具備的生物特性，易操作縫合，并且上皮面與纖維面易分辨；③厚度適中，易平整，且價(jià)格適中，一般患者均能接受。

本研究中采用羅哌卡因與利多卡因注射液混合麻醉，在傳統(tǒng)的局部麻醉中多使用布比卡因聯(lián)合利多卡因的方法，利多卡因是酰胺類中效局部麻醉藥，具有起效快，3min可達(dá)鎮(zhèn)痛高峰，彌散廣，穿透性強(qiáng)，無(wú)擴(kuò)張血管的作用，但維持鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，僅1h左右；布比卡因持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但具有較多的副作用，如心血管毒性，中樞神經(jīng)毒性，鎮(zhèn)痛效果較弱等[11]。而羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，其結(jié)構(gòu)類似布比卡因，但對(duì)中樞神經(jīng)及心血管毒性較布比卡因小，對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉，鎮(zhèn)痛效果是布比卡因的2～3倍，對(duì)組織上皮無(wú)毒性[12]。另外羅哌卡因具有較輕的血管收縮作用，既減少局部出血，又減少局麻藥物進(jìn)入血液內(nèi)的量，大大降低了藥的毒性[13]。

手術(shù)體會(huì)：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，有殘存視力、眼表有炎癥、眼內(nèi)有活動(dòng)性病變者，禁止手術(shù)；②徹底切除角膜緣干細(xì)胞是手術(shù)成功的關(guān)鍵[14]。角膜緣為多層上皮細(xì)胞，與其下基底膜粘連緊密，故在角膜緣極易有上皮細(xì)胞殘留。角膜緣干細(xì)胞因細(xì)胞群體數(shù)量減少，刺激啟動(dòng)潛在的增殖分化能力，修復(fù)缺損的上皮細(xì)胞，角膜上皮的迅速修復(fù)會(huì)影響手術(shù)后的效果[15]；③杯狀細(xì)胞分泌黏液濕潤(rùn)眼球，結(jié)膜杯狀細(xì)胞在穹隆部結(jié)膜及半月皺襞處最多，分離球結(jié)膜及筋膜組織時(shí)應(yīng)確保完整性、減少結(jié)膜組織創(chuàng)傷；④手術(shù)時(shí)應(yīng)充分分離球結(jié)膜，做到縫合無(wú)張力，對(duì)合良好；⑤手術(shù)協(xié)議書(shū)要充分交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)，并定期復(fù)查健眼；⑥對(duì)部分結(jié)膜愈合不良者，涂促進(jìn)上皮生長(zhǎng)因子眼凝膠，可加速血管化和上皮覆蓋。

總之，輕中度眼球萎縮者，采用脫細(xì)胞牛心包補(bǔ)片覆蓋角鞏膜的方法，術(shù)后愈合良好，并發(fā)癥少，手術(shù)容易操作；佩戴個(gè)性化義眼片后，既能達(dá)到良好的美容效果，也無(wú)明顯異物感及刺激癥狀。

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編輯/張惠娟

Application of Acellular Bovine Pericardium Patch in Ocular Atrophy

MA Jian-xia1,MA Zhao-xia1,WANG Yan2,LIU De-cheng2
(1.Kaifeng Central Hospital Eye Specialist,Kaifeng 475000,Henan,China;2. Department of Ophthalmology,the Seventh People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450016,Henan,China)

Objective To evaluate the effect of eyeball atrophy Plastic surgery with acellular bovine pericardium patch. Methods Thirty-four patients (34 eyes) with mild or moderate ocular atrophy were sacrificed. The corneal epithelium and surrounding tissue were completely removed from the atrophic eyeball, the patch with a diameter of 20mm was used to cover the sclera, and the bulbar conjunctiva and the fascia of the eye were sliding down simultaneously, covering the whole patch and fl xing it at the lower edge of the cornea. The custom-made artif l cial eyes were wore 1 months after operation and follow-up 6-24 months to observe the effect.Results There were no corneal exposure and foreign body sensation in 34 cases. The bilateral palpebral flssures were symmetrical and the appearance was improved.Conclusion The treatment of mild or moderate atrophy of eyeball using acellular bovine pericardium patch can make the cornea is not easy to expose after surgery, and no obvious foreign body sensation and irritation symptoms after wearing a personalized implant.

acellular bovine pericardium patch;conjunctival eye fascia flap covering; eyeball atrophy

R779.6

A

1008-6455（2017）04-0009-02

2017-1-23

2017-04-05