史孟瑄 汪悅

南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

汪悅教授從肝脾論治橋本甲狀腺炎思路探析

史孟瑄 汪悅

南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029

[目的]總結(jié)和探討汪悅教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）的獨(dú)特方法。[方法]在近年跟師抄方的過(guò)程中，細(xì)觀汪師審癥求因、辨證論治、斟酌用藥，從病因病機(jī)、辨證論治及臨癥加減等方面對(duì)汪悅教授治療HT的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)，歸納出汪悅教授針對(duì)HT的形成、發(fā)展及治療的一些經(jīng)驗(yàn)。[結(jié)果]汪悅教授從肝脾論治HT，通過(guò)區(qū)分病因病機(jī)，詳參臨床表現(xiàn)，早期疏肝清肝理脾，后期養(yǎng)肝柔肝健脾，配合化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰等法，辨證施治，取效良多?，F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)部分中藥治療HT的機(jī)制，為中醫(yī)藥治療HT提供了進(jìn)一步的支撐。[結(jié)論]汪悅教授從肝脾論治HT，虛實(shí)兼顧、標(biāo)本同求，不僅突出其中醫(yī)特色，亦結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，重視具有免疫調(diào)節(jié)作用中藥的配伍使用，中西合璧，病癥結(jié)合，療效顯著，值得推廣。

橋本甲狀腺炎；癭??；肝脾；辨證論治；現(xiàn)代藥理；病癥結(jié)合；醫(yī)案；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是臨床常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺炎癥，好發(fā)于30～50歲女性，占甲狀腺疾病的20%～25%[1]。其在中醫(yī)學(xué)中并無(wú)明確病名，可歸于“癭病”范疇[2]。根據(jù)其特定的臨床癥狀，如乏力嗜睡、顏面眼瞼水腫、心慌胸悶等，還可與“虛勞”“水腫”“心悸”等病證相應(yīng)。汪悅教授對(duì)HT的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特淺析如下，與同道共享。

1 詳審病機(jī)，肝脾首沖

汪悅教授認(rèn)為HT的核心病機(jī)是肝郁氣滯、脾失健運(yùn)。追溯成因，雖先天、情志、飲食、地域均與其發(fā)病有關(guān)，但汪悅教授尤重情志與HT的密切關(guān)系。汪師常言：“女性多見(jiàn)癭病，其因尤重肝郁?！本科湓?，女性易因情志不舒而肝氣結(jié)，急躁易怒而肝火旺，以致肝郁氣滯、痰凝血瘀等病理變化的產(chǎn)生；或長(zhǎng)期憂思者，脾氣易虧，亦可因虛致實(shí)，成痰成腫，結(jié)于頸前，發(fā)為此病。從中醫(yī)體質(zhì)角度來(lái)看，杜麗坤等[3]認(rèn)為氣郁體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、血瘀體質(zhì)與HT的發(fā)生發(fā)病關(guān)系密切，從體質(zhì)學(xué)的角度證實(shí)了情志在HT發(fā)病中的重要性。而癭病日久，或因肝火熾盛而傷氣陰，或因痰瘀久聚而傷五臟，故見(jiàn)正氣虧虛、臟腑虛損之象。從經(jīng)脈循行部位來(lái)看，HT病位雖在頸前，然為任脈所循、八脈交匯之處，且有肝經(jīng)“循喉之后”、脾經(jīng)“夾咽，連舌本，散舌下”、腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨，夾舌本”[4]，故HT病程日久可累及全身臟腑，其中以肝脾首沖，勿忘他臟。

《金匱要略》有云，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，故HT雖常肝病為先，然易伴脾虛，故治肝之時(shí)勿忘補(bǔ)脾，即培土泄木法。結(jié)合HT病機(jī)及其成因，汪悅教授提出本病基本治則為疏肝健脾、化痰散結(jié)，并認(rèn)為其早期常見(jiàn)肝氣郁結(jié)證、肝火熾盛證，后期則以氣陰兩虛證為多，亦可見(jiàn)脾腎虧虛證。因HT的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，故切不可拘泥于某一臟腑病變。

2 辨證施治，虛實(shí)兼顧

汪悅教授緊扣病機(jī)特點(diǎn)，早期疏肝清肝理脾為主，后期養(yǎng)肝柔肝健脾為要。

2.1 早期 早期患者實(shí)證為多，其頸前不適癥狀或其他全身實(shí)證表現(xiàn)較為多見(jiàn)而明顯。肝氣郁結(jié)證者以頸前腫塊、脹悶或脹痛不適為主要表現(xiàn)，多用柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遙散等加減，常用藥物為柴胡、枳殼、青陳皮、川芎、香附等，用以疏肝理氣；肝火熾盛證則以高代謝的癥狀和體征為主，患者頸前或有刺痛，或有灼熱感，以煩躁易怒、怕熱多汗、焦慮寐差等熱象為主要表現(xiàn)，多用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等加減，在疏肝理氣之品的基礎(chǔ)上另加梔子、薄荷、丹皮、黃芩、生地等以清肝涼血瀉火。

2.2 后期 后期患者多見(jiàn)虛象，其頸前不適癥狀多輕，臟腑虛損之象尤甚，臨床表現(xiàn)與甲狀腺功能減退的癥狀頗有相似。氣陰兩虛證者多見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、潮熱盜汗、腰酸耳鳴等，以生脈散為基本方，常用藥為太子參、五味子、麥冬、熟地、山藥，用以益氣滋陰、養(yǎng)血柔肝；脾腎虧虛證者氣虛、陽(yáng)虛癥狀明顯，患者易感疲乏、胸悶心悸，或見(jiàn)畏寒肢涼、便溏浮腫等，多用補(bǔ)脾湯、四君子湯、腎氣丸等加減，常用藥為白術(shù)、黨參、黃芪、仙靈脾、菟絲子，用以健脾溫腎。

3 詳參癥狀，隨證加減

HT的發(fā)生發(fā)展甚是復(fù)雜，單方單藥療效欠佳，應(yīng)結(jié)合具體癥狀，在基礎(chǔ)方的基礎(chǔ)上另行加減配伍。

3.1 早期 本病早期多為實(shí)證，痰凝、血瘀多見(jiàn)，故汪師常配合化痰、祛瘀之品。如頸前脹悶感甚者理氣同時(shí)應(yīng)配伍化痰軟堅(jiān)藥，如大貝母10g、制半夏10g、煅牡蠣20g先煎等，刺痛明顯者為血瘀，以桃仁10g、徐長(zhǎng)卿15g、當(dāng)歸10g等活血化瘀，腫塊質(zhì)硬、灼熱痛甚者多為痰熱瘀互結(jié)，以銀花10g、連翹15g、山慈菇15g、夏枯草10g等清熱解毒、散結(jié)消癭?；虬橐?jiàn)其他全身實(shí)證表現(xiàn)，如煩躁易怒者多為熱盛，加丹皮10g、梔子10g瀉火除煩；吞咽異物感者多為痰氣互結(jié)，加半夏10g、蘇葉10g行氣開(kāi)郁、降逆化痰；大便干結(jié)者多為燥熱，加桃仁10g、蘇子10g等潤(rùn)腸通便。

3.2 后期 后期患者虛證為多，如納呆腹脹者多為肝郁脾虛，常配合香砂六君子湯理氣健脾；大便稀溏、眼瞼浮腫者多為脾腎陽(yáng)虛，以炮姜6g、補(bǔ)骨脂10g、薏苡仁15g等溫腎健脾、滲濕止瀉；畏寒肢冷、腰膝酸軟者，加熟附子10g、仙靈脾10g、川牛膝10g等溫補(bǔ)肝腎；夜間煩熱、盜汗者多為陰虛有熱，以五味子10g、百合10g、麥冬10g、黃精10g等滋腎寧心、養(yǎng)陰除煩。部分女性患者或伴見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)表現(xiàn)，可配伍丹皮參10g各、益母草10g、女貞子10g、旱蓮草15g等滋養(yǎng)肝腎、活血調(diào)經(jīng)。

4 衷中參西，承古揚(yáng)今

目前，中藥治療HT已取得豐富成果，現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)了部分中藥治療HT的機(jī)制。如有清熱解毒之效的金銀花可增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，對(duì)炎癥有明顯的抑制作用[5]；有消腫散結(jié)之功的夏枯草富含苯丙素、三環(huán)萜類、黃酮等[6]，其作用機(jī)制涉及抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、免疫調(diào)節(jié)[7]等，并可通過(guò)抑制Th17細(xì)胞發(fā)揮作用而減少甲狀腺濾泡細(xì)胞的破壞[8]。因HT的發(fā)生機(jī)制包括免疫耐受遭到破壞及淋巴細(xì)胞在甲狀腺聚集[9]，故遣方用藥之時(shí)，除使用針對(duì)甲狀腺本身的藥物，亦應(yīng)配伍使用具有免疫調(diào)節(jié)作用的中藥，如土茯苓、清風(fēng)藤、夏枯草、生地黃等，從而達(dá)到降低抗體滴度的目的。徐強(qiáng)等[10]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，土茯苓可選擇性地抑側(cè)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)；涂勝豪等[11]應(yīng)用細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)，觀察到青藤堿可調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子,證實(shí)清風(fēng)藤也有調(diào)節(jié)免疫的作用。故HT的患者伴有TPOAb、TGAb等免疫指標(biāo)升高者，汪悅教授多予土茯苓20g、清風(fēng)藤15g以降低抗體滴度，療效頗佳。

5 病癥結(jié)合，評(píng)定療效

臨床上，汪悅教授把患者癥狀的改善與否作為遣方用藥和評(píng)價(jià)療效的首要依據(jù)，而部分HT患者自覺(jué)癥狀常不明顯，甲功、抗體異?；?yàn)槠渲饕驮\原因，故汪悅教授指出，用藥療效應(yīng)在判斷癥狀改善情況的同時(shí)，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)手段（如甲功七項(xiàng)、甲狀腺B超等），結(jié)合甲狀腺本身的病變進(jìn)展情況來(lái)評(píng)定。總結(jié)汪悅教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于血清T3、T4、TSH等反應(yīng)甲狀腺功能的指標(biāo)，服中藥后其指標(biāo)值改善較明顯,而TPOAb、TGAb、TMAb等免疫指標(biāo)值的改善相對(duì)而言較為緩慢。而甲狀腺抗體持續(xù)增高者，其發(fā)展為自身免疫性甲狀腺疾病的可能性很大,故對(duì)于臨床癥狀不顯、甲功未見(jiàn)明顯異常而抗體陽(yáng)性者,應(yīng)早期加以藥物干預(yù),否則病情易復(fù)發(fā)甚至加重[12]。

6 病案舉隅，臨床運(yùn)用

薛某，女，46歲，2016年11月2日初診。2016年8月于外院體檢時(shí)行甲狀腺B超：甲狀腺?gòu)浡愿淖儼榈突芈晠^(qū)；9月查甲功七項(xiàng)示TPOAb 745.20IU·mL-1，TGAb 339.90IU·mL-1；考慮橋本甲狀腺炎可能?；颊呶粗匾暋＝?月余患者自覺(jué)頸前脹感，遂來(lái)就診?？滔拢侯i前脹感，平素易疲乏，寐差，月經(jīng)量少色暗，有血塊，面部黃褐斑，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦；查體：甲狀腺I度腫大。治以疏肝理氣、散結(jié)消腫。處方：生黃芪 30g，柴胡 6g，炒白芍 15g，青陳皮 6g各，銀花15g，連翹 30g，浙貝母 10g，黃芩 10g，夏枯草 15g，生地30g，土茯苓20g，炙甘草6g。14劑。

2016年12月4日二診：藥后頸前脹感明顯減輕，近期頭痛乏力，入睡困難。查體：甲狀腺I度腫大。原方加羌活15g、五味子10g、茯神10g。28劑。

2017年1月10日三診：頸前無(wú)明顯脹感，乏力減輕，入睡可，寐稍淺，本次月經(jīng)經(jīng)量多、色紅。查體：甲狀腺I度腫大（腫大較前明顯減輕）；復(fù)查甲功：TPOAb 469.50IU·mL-1，TGAb 167.20IU·mL-1。調(diào)整處方：柴胡 6g，白芍 15g，青陳皮 6g各，銀花 15g，香附10g，紅花 6g，煅牡蠣 20g先煎，遠(yuǎn)志 10g，生地 30g，土茯苓15g，炙甘草6g。28劑。

2017年2月12日四診：患者訴疲乏明顯減輕，夜寐可，近日眼腫；查體：甲狀腺無(wú)明顯腫大。原方去生地、煅牡蠣，加黃芪30g、薏苡仁15g。28劑。

2017年3月20日五診：患者眼腫消退，睡眠稍淺，余無(wú)明顯不適；復(fù)查甲功：TPOAb 183.40u·mL-1，TGAb 45.20IU·mL-1。查體：甲狀腺無(wú)腫大。調(diào)整處方：太子參 15g，麥冬 15g，生地 15g，五味子 10g，桂枝10g，炒白芍 15g，當(dāng)歸 10g，女貞子 10g，酸棗仁 10g，茯神10g，清風(fēng)藤15g，炙甘草6g。28劑。

注：患者治療期間堅(jiān)持服中藥，未就診期間原方繼服。

按語(yǔ)：患者初次就診甲狀腺I度腫大，伴頸前脹悶感，結(jié)合患者甲狀腺B超表現(xiàn)及月經(jīng)情況，辨證當(dāng)屬肝氣郁結(jié)證，以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方，配合銀花、連翹、浙貝化痰散結(jié)，黃芩清熱消腫，夏枯草散結(jié)消腫（亦有降低抗體滴度之功），生地、土茯苓降低抗體滴度；1月復(fù)診時(shí)復(fù)查TPOAb、TGAb即有明顯下降，患者甲狀腺不適癥狀不顯，以睡眠欠佳及月經(jīng)量多、色紅為主要表現(xiàn)，治療上重在疏肝健脾、養(yǎng)血安神，著投香附、紅花以調(diào)經(jīng)，煅牡蠣、遠(yuǎn)志以安神；2月復(fù)診時(shí)患者無(wú)甲狀腺不適，眼腫為脾虛濕盛所致，予黃芪、薏苡仁以益氣健脾、利水消腫；3月復(fù)診時(shí)患者除睡眠欠佳無(wú)其他不適，復(fù)查甲功又有改善，疾病后期強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛，患者為中年女性，故治療重在益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血安神，以生脈散為基礎(chǔ)方，另加當(dāng)歸、女貞子滋陰養(yǎng)血，酸棗仁、茯神安神助眠。

7 小結(jié)

目前，HT的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，已成為臨床常見(jiàn)的自身免疫性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)HT尚無(wú)根治方法，目前主要是生活方式的干預(yù)和對(duì)癥處理，包括限制碘的攝入、激素替代治療、免疫療法及手術(shù)治療，且需要長(zhǎng)期服藥，給患者帶來(lái)較重的心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥治療HT因毒副作用小、復(fù)發(fā)率低而顯現(xiàn)出突出優(yōu)勢(shì)，且中藥對(duì)免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的部分作用機(jī)制在藥理實(shí)驗(yàn)中已得到證實(shí)，在治療HT方面成效顯著[13]，故已成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。汪悅教授治療HT時(shí)突出肝脾，衷中參西，病癥結(jié)合，虛實(shí)兼顧，標(biāo)本同求，病人服藥數(shù)月后不僅自覺(jué)癥狀減輕，復(fù)查甲功、甲狀腺B超等亦有明顯改善，且可幫助患者逐漸減少西藥用量，效益良多。但由于HT疾病本身及中醫(yī)藥治療的特點(diǎn)，導(dǎo)致其服藥時(shí)間較長(zhǎng)，因此對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及生活方式的干預(yù)也顯得尤為重要。在進(jìn)行藥物治療的基礎(chǔ)上，努力幫助患者樹(shù)立信心、暢情志、調(diào)飲食、慎起居，方能取得滿意的療效。

[1] 陸源源,劉永年.橋本甲狀腺炎臟腑辨治研究現(xiàn)狀[J].河北中醫(yī)雜志,2015,37(10):1590-1592．

[2]李品,高天舒．橋本甲狀腺炎中醫(yī)病名考——橋本甲狀腺炎中醫(yī)病名辨析[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，11(7):203-204．

[3] 杜麗坤,張?chǎng)?從中醫(yī)角度探析橋本甲狀腺炎發(fā)生與體質(zhì)的關(guān)系[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,31(3):441-443.

[4] 李敏,王旭．淺談從肝脾腎論治橋本甲狀腺炎［J］．四川中醫(yī),2012,30(1):32-34．

[5] 劉愛(ài)武.橋本甲狀腺炎并甲狀腺功能減退的中藥治療臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(8):881-883.

[6] Wang Zhuju,Zhao Yuying,Wang Bin.A new phenylpropanoid and triterpenoids from prunella vulgaris［J］.Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences,2001（S1）:152-156．

[7] 劉光敏,賈曉斌,王恒斌．夏枯草防治腫瘤化學(xué)成分/組分及作用機(jī)制研究進(jìn)展［J］.中藥材,2009,32(12):1920-1926．

[8] 劉婧茹,王清.夏枯草膠囊對(duì)橋本甲狀腺炎患者自身抗體及Th17細(xì)胞的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012,23(32):5413-5415.

[9] 寧光，周智廣.內(nèi)分泌內(nèi)科學(xué)［M］.2版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:93．

[10]徐強(qiáng),王蓉,徐麗華，等.土茯苓對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫的影響[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志,1993,9(1):39-42.

[11]涂勝豪,胡永紅,陸付耳.青藤堿對(duì)人淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2、IL-2R和IL-6的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)臨床免疫學(xué)雜志，1998，10(5):268.

[12]劉燕京.血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性患者致病因素分析[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26(2):260-261.

[13]趙冉,周鳳真,馮傳強(qiáng)，等.中西醫(yī)對(duì)橋本氏甲狀腺炎的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16(8):91-92.

Professor WANG Yue Analyzed the Idea of Treating HT from Liver and Spleen

SHI Mengxuan,WANG Yue Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu Nanjing(210029)

[Purpose]To summarize and discuss Professor WANG Yue’s unique methods of using traditional Chinese medicine to treat HT.[Methed]In the process of diagnosing and treating HT with Prof.WANG in recent years,observing the method of seeking pathogenesis,treating with syndrome differentiation and selecting preferable medicine carefully,summarising Prof.WANG’s viewpoints about HT in the aspects of pathogenesis,treatment and medicine,to conclude Prof.Wang’s some experience on HT.[Results]Prof.WANG treats HT from the liver and spleen.On the one hand,Prof.WANG distinguishes the etiology and pathogenesis,on the other hand he observes the clinical manifestations.In the early stage,he smoothes and refreshes the liver or regulates the spleen with drugs,then nourishes and relaxes the liver or strengthens the spleen medicinally,together with the method of dissipating phlegm and removing blood stasis,tonifying qi and yin,embodying the law of pattern identification and treatment administration to treat the illness,which have made great effects.Modern pharmacology experiments have also confirmed the mechanism of some Chinese medicine in treating HT,providing further supports for the treatment of HT in Chinese medicine.[Conclusion]Prof.WANG treats HT from the liver and spleen and combines the actual and visual conditions together.He not only signifies the feature of traditional Chinese medicine,but also combines with modern pharmacology achievements about the Chinese medicine which has the effect of regulating immune.Prof.Wang follows the principle of integrating Chinese and western medicine,considerating both the illness itself and patients’symptoms to treat HT which is remarkable and worthy of promotion.

HT;the wart disease;liver and spleen;method of treatment with syndrome differentiation;modern pharmacology;Bingzheng Jiehe;medical records;experience of famous doctor

R582

A

1005-5509（2017）11-0891-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.012

江蘇省科技創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化專項(xiàng)資金課題（BM2009903）

Fund project:Special capital subject of sci-tech creation and achievements transfer in Jiangsu Province（BM2009903）

汪悅，E-mail：wangyuephd@126.com

2017-05-02）