1.廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518081)

2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510080)

林天武1 高振華2 孟悛非2

骨內(nèi)氣囊的臨床CT分析＊

1.廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518081)

2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510080)

林天武1高振華2孟悛非2

目的分析骨內(nèi)氣囊的臨床CT表現(xiàn)，提高其認(rèn)識(shí)水平。方法總結(jié)分析8例骨內(nèi)氣囊患者的臨床CT資料，男7例，女1例，年齡21-60歲，平均(38.9±6.1)歲。分析病變的部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣、病變所在骨及其周圍鄰近結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)。結(jié)果8例CT表現(xiàn)為單發(fā)的氣體密度影，其中2例骨內(nèi)氣體密度影周圍伴有液體密度影。2例位于股骨頭，2例位于鄰近肋椎關(guān)節(jié)的椎體，另4例分別位于緊鄰終板的椎體、鄰近肩關(guān)節(jié)的肩胛骨、鄰近骶髂關(guān)節(jié)的髂骨和緊鄰肋軟骨的肋骨，最大徑2-13mm，呈圓形5例，呈橢圓形、分葉狀和不規(guī)則形各1例。8例邊界清楚，1例伴有硬化邊，1例骨皮質(zhì)局部變薄，4例骨皮質(zhì)中斷，2例病變鄰近結(jié)構(gòu)同時(shí)有積氣。結(jié)論骨內(nèi)氣囊常鄰近關(guān)節(jié)和椎間盤，其形成原因與真空現(xiàn)象密切相關(guān)。CT表現(xiàn)為邊界清楚的骨內(nèi)含氣病變，通過其囊腔內(nèi)的氣體密度可確診。

骨內(nèi)氣囊；骨含氣囊腫；真空現(xiàn)象；CT；診斷

骨內(nèi)氣囊(Intraosseous pneumatocyst)是一種發(fā)生于骨內(nèi)含氣的良性病變，骨內(nèi)氣囊的空腔并非真空，而是含氮?dú)鉃橹鞯臍馇? 也并非都具有類似于骨含液囊腫的囊壁[1]。國(guó)內(nèi)不同作者對(duì)其稱謂不同，有作者也稱之為骨含氣囊腫[2]、骨內(nèi)真空現(xiàn)象(Vacuum phenomenon)[3]和骨內(nèi)積氣征(Gas phenomenon)[4]。隨著多層CT的廣泛臨床應(yīng)用，“真空現(xiàn)象”的發(fā)現(xiàn)和報(bào)告會(huì)逐漸增多，常見于退行性變的椎間盤和關(guān)節(jié)，也可見于受牽拉的正常關(guān)節(jié)或外傷后的關(guān)節(jié)[5,6]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)此病的影像表現(xiàn)報(bào)道的文獻(xiàn)僅有零星幾篇，涉及部位包括椎體及附件、髖臼、髂骨和肩胛骨[1-4]，產(chǎn)生的原因也尚未完全明了，本文報(bào)告8例不同部位的骨內(nèi)氣囊，討論其影像表現(xiàn)、可能的成因和臨床意義，以提高其認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集8例經(jīng)CT診斷的骨內(nèi)氣囊患者的臨床影像資料，其中2例伴有股骨頭壞死的典型MRI表現(xiàn)。男7例，女1例，發(fā)病年齡21～60歲，中位年齡34歲。2例位于股骨頭，2例位于鄰近肋椎關(guān)節(jié)的椎體，另4例分別位于緊鄰終板的椎體、鄰近肩關(guān)節(jié)的肩胛骨、鄰近骶髂關(guān)節(jié)的髂骨和緊鄰肋軟骨的肋骨?；颊吲R床癥狀包括咳嗽、咳痰或咯血3例，頸肩部疼痛2例，髖部不適2例，多個(gè)關(guān)節(jié)和肢體疼痛1例。

1.2 檢查方法8例均行CT平掃檢查，CT機(jī)采用Toshiba單排和64排螺旋CT掃描儀，圖像層厚1-5mmm，利用PACS調(diào)整圖像的窗位窗位并測(cè)量CT值，在骨窗(窗寬300～450HU，窗位2000～3000HU)、軟組織窗(窗寬250～400HU，窗位40～60HU)和脂肪窗(窗寬-90～-120HU，窗位600-800HU))圖像上觀察病變及其周圍鄰近結(jié)構(gòu)。2例股骨頭病變同時(shí)行患髖MRI掃描，MR機(jī)采用GE 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像機(jī)，成像參數(shù)：冠狀面和橫斷面SE T1WI(TR 400-600ms，TE10-20ms) 和T2WI(TR 2000-5000ms，TE80-120ms)，層厚4mm，層間隔1mm。

1.3 圖像分析由2位肌骨專業(yè)影像學(xué)醫(yī)生觀察病變的部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣、病變所在骨及其周圍鄰近結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

8例不同部位的骨內(nèi)氣囊CT表現(xiàn)，見表1。骨內(nèi)氣囊最大徑2～13mm，呈圓形5例，橢圓形1例，分葉狀1例，不規(guī)則形1例。8例病變邊緣光滑，其中僅1例伴有硬化邊，1例骨皮質(zhì)局部變薄，4例骨皮質(zhì)中斷。8例骨內(nèi)氣囊在CT上表現(xiàn)為氣體密度影，調(diào)節(jié)圖像的窗寬窗位，病變密度明顯低于脂肪密度，測(cè)量其CT值范圍-400HU～-950HU。8例中2例病變內(nèi)氣體密度影周圍伴有液體密度影，2例病變周圍鄰近結(jié)構(gòu)同時(shí)伴有少量積氣。

由表1可見，8例骨內(nèi)氣囊常鄰近關(guān)節(jié)和椎間盤，CT常表現(xiàn)為邊緣光滑的圓形或橢圓形的骨內(nèi)氣腔影，部分骨內(nèi)氣囊的局部骨皮質(zhì)中斷不連續(xù)。2例骨內(nèi)氣囊內(nèi)伴有液體影分別見于股骨頭壞死囊變和骨內(nèi)腱鞘囊腫的病例，見圖1-10。

表1 8例骨內(nèi)氣囊的CT表現(xiàn)

3 討 論

3.1 骨內(nèi)氣囊形成原因的推測(cè)骨內(nèi)氣囊一般被認(rèn)為是繼發(fā)獲得性病變，其產(chǎn)生機(jī)制與椎間盤和關(guān)節(jié)的“真空現(xiàn)象”類似，必須具備骨內(nèi)空腔的真空負(fù)壓狀態(tài)，但不同部位骨內(nèi)氣囊中的氣體來源可能不同：(1)鄰近退變椎間盤的椎體內(nèi)氣囊，椎體內(nèi)氣體可以是真空負(fù)壓吸引自鄰近退變椎間盤細(xì)胞外體液析出的氣體。Armingeat等CT檢查15例椎體真空患者中13例合并鄰近椎間盤真空現(xiàn)象，其中5例患者椎體真空腔和椎間盤真空腔相連，從而認(rèn)為椎體真空腔內(nèi)氣體來自于鄰近椎間盤而不是由于椎體缺血壞死引起[7]。本組例1椎體終板下氣囊(圖1)伴有鄰近脊椎節(jié)段退行變，我們推測(cè)退變椎間盤體液中析出氣體在負(fù)壓吸引下可能經(jīng)影像學(xué)難以顯示的終板微小骨折裂隙進(jìn)入椎體內(nèi)。(2)鄰近退變關(guān)節(jié)的骨內(nèi)氣囊繼發(fā)于軟骨下囊變，當(dāng)囊變與關(guān)節(jié)腔相通時(shí)在真空作用下引起關(guān)節(jié)液中氣體析出進(jìn)入其中[8]。對(duì)于本組例2鄰近肋椎關(guān)節(jié)且伴骨皮質(zhì)局部變薄的胸1椎體內(nèi)氣囊(圖2)，我們也做同樣的推斷。(3)鄰近肋軟骨的肋骨內(nèi)氣囊繼發(fā)于退變肋軟骨細(xì)胞外體液。本組例3第1肋骨骨內(nèi)氣囊(圖3-4)伴有第1肋骨連接面處微小裂隙和第1肋骨與肋軟骨連接區(qū)內(nèi)少許氣體可說明第1肋骨骨內(nèi)氣囊的形成原因。(4)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)和椎間盤的骨內(nèi)氣囊，其氣體可能繼發(fā)于骨內(nèi)局限性基礎(chǔ)病變，有些作者認(rèn)為骨囊性病變(文獻(xiàn)報(bào)道中包括骨囊腫和骨內(nèi)腱鞘囊腫)液體吸收后形成的負(fù)壓可能引起周圍組織的氣體逸入形成骨內(nèi)氣囊[1,9]。我們贊同其觀點(diǎn)，并認(rèn)為骨局灶性壞死或骨壞死中的囊變類似于骨囊腫和骨內(nèi)腱鞘囊腫等其他骨內(nèi)基礎(chǔ)病變，當(dāng)原發(fā)病變成分被完全或不完全吸收后形成負(fù)壓區(qū)，鄰近周圍組織的氣體即可能彌散入空腔而形成骨內(nèi)氣囊。例4髂骨內(nèi)氣囊(圖5)和例5肩胛骨內(nèi)氣囊(圖6)位于關(guān)節(jié)面下方，呈分葉狀或不規(guī)則形，鄰近關(guān)節(jié)面光滑完整，關(guān)節(jié)無退行變征象，例5肩胛骨內(nèi)氣囊腔內(nèi)亦同時(shí)見少許液體密度影。例4和例5骨內(nèi)氣囊所在部位和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)均符合鄰關(guān)節(jié)骨囊腫(或稱骨內(nèi)腱鞘囊腫)表現(xiàn)[10]，也有作者對(duì)骨內(nèi)氣囊病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)含有骨內(nèi)腱鞘囊腫的組織學(xué)成分[11]，從而我們推測(cè)上述2例可能繼發(fā)于骨內(nèi)腱鞘囊腫。本組例6胸1椎體內(nèi)氣囊和雖鄰近肋椎關(guān)節(jié)但椎體骨皮質(zhì)完整、相應(yīng)肋椎關(guān)節(jié)未見退變征象，推測(cè)椎體內(nèi)氣體可能繼發(fā)于椎體局灶性壞死的完全吸收。本組例7和例8股骨頭壞死伴囊變、局部骨皮質(zhì)中斷，股骨頭內(nèi)氣囊(圖7-10)形成原因可能是關(guān)節(jié)液析出氣體并經(jīng)骨皮質(zhì)中斷處逸入并填充囊變區(qū)。

圖1 男，60歲，頸6椎體內(nèi)氣囊，邊緣伴有硬化。圖2 男，48歲，鄰近肋椎關(guān)節(jié)的胸1椎體內(nèi)氣囊，邊緣光滑伴局部骨皮質(zhì)變薄。圖3-4 男，27歲，緊鄰肋軟骨的第1肋骨內(nèi)氣囊（圖3），第1肋骨與肋軟骨連接面微小裂隙，第1肋骨與肋軟骨連接區(qū)少許氣體（圖4）。圖5 男，31歲，鄰近骶髂關(guān)節(jié)的髂骨內(nèi)氣囊。圖6 男，21歲，鄰近肩關(guān)節(jié)的肩胛骨內(nèi)氣囊，氣體密度影周圍少許液體密度影，肩胛骨外緣軟組織內(nèi)少許積氣。圖7-8 男，27歲，股骨頭關(guān)節(jié)面下方的骨內(nèi)氣囊（圖7）；相應(yīng)層面骨內(nèi)氣囊在T1WI呈類圓形略低信號(hào)影，同時(shí)見股骨頭壞死的典型征象（圖8）。圖9-10男，37歲，股骨頭關(guān)節(jié)面下方的骨內(nèi)氣囊伴局部骨皮質(zhì)斷裂，氣體密度影周圍較多液體密度影（圖9）；相應(yīng)層面骨內(nèi)氣囊在T2WI呈低信號(hào)影，周圍伴高信號(hào)液體影（圖10）。

3.2 骨內(nèi)氣囊的影像表現(xiàn)與診斷骨內(nèi)氣囊多為單發(fā)，常鄰近關(guān)節(jié)和椎間盤，多呈圓形，邊界清楚，邊緣光滑，可伴有硬化邊，在X線平片和CT上表現(xiàn)為氣體密度影，其CT值測(cè)量范圍-400HU～-950HU，明顯低于脂肪密度。骨內(nèi)氣囊內(nèi)偶可見軟組織密度成分或液體，一般考慮為原發(fā)病變的成分[8,9]。骨內(nèi)氣囊可與鄰近關(guān)節(jié)和椎間盤氣體相通。X線平片因結(jié)構(gòu)重疊和密度分辨率較低的不足而易漏診骨內(nèi)氣囊，超薄層CT圖像的層厚可達(dá)1mm，可克服X線平片結(jié)構(gòu)重疊并借助超薄層圖像顯示微小的骨內(nèi)氣囊[1,12-14]，本組病例的最小的骨氣囊僅有2mm。骨內(nèi)氣囊中氣體在MRI常規(guī)T1WI和T2WI上表現(xiàn)為極低信號(hào)，這需要與鈣化和纖維組織引起的低信號(hào)鑒別，另外MRI圖像層厚還達(dá)不到CT超薄圖像的層厚，因此而引起的部分容積效應(yīng)會(huì)掩蓋微小的骨內(nèi)氣囊。因此，CT對(duì)于骨內(nèi)氣囊的顯示要優(yōu)于X線平片和MRI，同時(shí)借助CT圖像窗寬窗位的變化和CT值的測(cè)量證實(shí)骨內(nèi)空腔為氣體密度從而協(xié)助確診骨內(nèi)氣囊。當(dāng)然，在診斷骨內(nèi)氣囊時(shí)要注意與骨腫瘤、骨感染、骨開放性創(chuàng)傷和骨術(shù)后改變引起的氣體相鑒別[2]。

3.3 骨內(nèi)氣囊的臨床意義骨內(nèi)氣囊位于骨內(nèi)且病變通常較小，病變本身不會(huì)引起臨床癥狀，常在臨床CT檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)，無需特殊治療。骨內(nèi)氣囊若合并基礎(chǔ)骨病變和鄰近結(jié)構(gòu)病變時(shí)，則常表現(xiàn)為基礎(chǔ)病變和鄰近結(jié)構(gòu)病變所引起的臨床癥狀，本組8例患者中至少4例就診的臨床癥狀與骨內(nèi)氣囊無關(guān)，至少3例就診的臨床癥狀與骨內(nèi)氣囊合并的基礎(chǔ)骨病變有關(guān)。若患者外傷后出現(xiàn)骨內(nèi)氣囊時(shí)，要注意仔細(xì)觀察有無骨折和鄰近關(guān)節(jié)損傷；若老年人骨內(nèi)氣囊靠近關(guān)節(jié)和椎間盤，要注意有無鄰近關(guān)節(jié)和椎間盤的退變。

綜上所述，骨內(nèi)氣囊是一種骨內(nèi)含氣的良性囊樣病變，多為單發(fā)，邊緣光滑可有硬化，一般靠近關(guān)節(jié)和椎間盤，影像學(xué)檢查上骨內(nèi)氣囊與鄰近關(guān)節(jié)和椎間盤相通或不通，CT可清楚顯示微小的骨內(nèi)氣囊并通過囊內(nèi)的氣體密度而協(xié)助確診，若無伴隨基礎(chǔ)病變則無需臨床治療。

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(本文編輯: 汪兵)

Clinical and CT Analysis of Intraosseous Pneumatocyst*

LIN Tian-wu, GAO Zhen-hua． Department of Radiology, Shenzhen Yantian District People's Hospital, Shenzhen 518081, China

ObjectiveTo analyze clinical and CT imaging features to improve the recognition level．MethodsClinical and CT data of 8 patients with the intraosseous pneumatocyst were collected, including 7 male and 1 female, aged 21-60 years with mean age of (38．9±6．1) years were analyzed． The location, size, shape, density, margin, the involved bone and the adjacent structures were observed．ResultsCT showed a solitary gas density within the bone in 8 cases and some liquid density shadow in 2 of 8 cases． 2 cases were located in the femoral head and 2 cases in the vertebral body adjacent to costovertebral joints． Another 4 cases were located in the vertebral body adjacent to endplate, the scapular bone adjacent to the shoulder joint, the ilium adjacent to sacral sacroiliac joint and rib close to the costal cartilage, respectively． The maximum diameter of lesion were 2-13mm． The lesion was round (5 cases), oval (1 case), lobulated (1 case) or irregular (1 case) in shape． The margin of all lesions were clear． Of them, 1 case was accompanied by sclerotic rim, 1 case had cortical bone local thinning, 4 cases had cortical bone interrupt, and 2 cases had a small amount of gas in the adjacent structures at the same time．ConclusionsIntraosseous pneumatocyst is generally considered to be secondary to acquired gas-containing bone lesions, usually close to the joint and intervertebral disc．The cause of gas formation is closely related to the vacuum phenomenon． CT can help make a definite diagnosis of the intraosseous pneumatocys using the appearance of the gas density within the bone,

Intraosseous Pneumatocyst; Vacuum Phenomenon; CT; Diagnosis

R681；R445.3

A

深圳市鹽田區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(深鹽產(chǎn)資紀(jì)20130203)

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.02.041

高振華

2016-01-12