張孟周，樊少群，王林林，王檬，李如波，官大威，朱寶利，吳旭，張國華，趙銳

（1.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室，遼寧沈陽 110122；2.本溪市人民檢察院，遼寧本溪 117100）

·案例報道·

全身播散性隱球菌病死亡2例

張孟周1，樊少群2，王林林1，王檬1，李如波1，官大威1，朱寶利1，吳旭1，張國華1，趙銳1

（1.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院法醫(yī)病理學教研室，遼寧沈陽 110122；2.本溪市人民檢察院，遼寧本溪 117100）

法醫(yī)病理學；隱球菌病；全身播散

1 案例

1.1 案例1

簡要案情：某男，52歲，某年9月8日因瑣事與他人發(fā)生口角，被拳頭傷及頭部，次日以“外傷后頭痛、頭暈，右頸部疼痛10h”為主訴于某醫(yī)院就診。查體：T 36.6℃，BP 17.3/10.7 kPa（130/80 mmHg），右顳部見一約3.0cm×3.0cm血腫區(qū)，觸痛。13d后，以“頭痛難忍、乏力、面色蒼白、黃染2個月”為主訴轉入上級中心醫(yī)院治療。既往史：該患者2個月前曾診斷為“溶血性貧血”，予以甲強龍口服治療維持病情。住院期間患者頭痛難以忍受，血壓居高不下，達20.0/13.3 kPa（150/100mmHg）。診斷：溶血性貧血，2型糖尿病。給予對癥治療后未見明顯好轉。9月26日，患者突發(fā)呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡。

體表未見明顯損傷。尸體解剖：右顳部頭皮下片狀出血，大小為5.8cm×5.0cm。腦組織輕度腫脹，回平溝淺。心臟前室間溝上端心外膜下散在點、灶狀出血。雙肺漿膜光滑，切面質(zhì)地較實，散在乳白色變色區(qū)。其他器官表面及切面肉眼未見異常。組織病理學檢驗：大腦、小腦、腦干蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)壞死灶內(nèi)散在圓形真菌孢子及淋巴細胞浸潤（圖1A）；心外膜下散在真菌孢子伴灶狀淋巴細胞浸潤，心肌層散在灶狀心肌纖維壞死伴真菌孢子浸潤；肺泡腔內(nèi)彌漫性散在孢子分布，部分肺泡腔出血，片狀肺泡結構破壞，真菌孢子滋生伴散在淋巴細胞浸潤（圖1B）。肝、脾、腎、腹腔淋巴結、胰腺實質(zhì)內(nèi)散在壞死灶伴彌漫性孢子聚集和少量淋巴細胞浸潤（圖1C）。未檢見機械性損傷、機械性窒息及其他致死性疾病的病理形態(tài)學所見。心血、尿液和胃內(nèi)容物中未檢出乙醇及常見毒物成分。死亡原因：本例系因全身播散性真菌（隱球菌）感染，累及腦、心、肺及其他多器官而死亡。

1.2 案例2

簡要案情：某男，29歲，某年10月7日，以“發(fā)燒、咳嗽伴左胸疼痛3d，周身乏力3個月”為主訴到某社區(qū)衛(wèi)生服務站就診。查體：面色蒼白，T 36.5℃，BP 14.7/10.7 kPa（110/80 mmHg），咽部充血。初診為呼吸道感染。15：45給予0.9%生理鹽水250mL+頭孢呋辛鈉3.75 g靜脈滴注，18：10許結束返回家中，當日夜間在家中死亡。

尸表檢查未見異常。尸體解剖：腦回腫脹，雙側小腦扁桃體壓跡明顯；左肺上、下葉彌漫性散在乳白色顆粒狀物，右肺中葉及下葉多發(fā)散在紫紅色點狀出血，雙肺切面質(zhì)地較實，見片狀出血及乳白變色區(qū)（圖2）；其余器官肉眼未見異常。組織病理學檢驗：大腦、小腦蛛網(wǎng)膜下腔散在大小不等的圓形真菌孢子及少量淋巴細胞浸潤。肺泡腔及間質(zhì)內(nèi)見彌漫性真菌孢子生長，肺泡壁壞死，肺間質(zhì)血管擴張、淤血，并可見灶、片狀出血。肝、腎、脾可見灶、片狀壞死，壞死灶內(nèi)見圓形真菌孢子及少量淋巴細胞浸潤，未見嗜酸性粒細胞浸潤等藥物過敏反應的病理學改變。未檢見機械性損傷、機械性窒息及其他致死性疾病的病理學改變。另外，心血、尿液和胃內(nèi)容物中未檢出乙醇及常見毒物成分。心血中檢出頭孢呋辛鈉5.17 μg/mL，未超過最大治療血濃度。死亡原因：本例系因全身播散性真菌感染，累及腦膜、肺、肝、腎、脾等多器官而死亡。

2 討論

全身隱球菌病又稱全身播散性隱球菌病，是新型隱球菌血行播散引起的全身多系統(tǒng)感染。隱球菌屬酵母菌類，多存在于哺乳動物及鳥類的排泄物中，尤其以鴿糞中居多，大多由呼吸道傳播，隱球菌或者孢子經(jīng)呼吸道吸入導致最初的肺部感染，由于部分人群存在免疫缺陷或者潛在疾病，隱球菌可通過血液播散全身，主要累及腦和肺，其次是淋巴結、脾、骨髓、心、肝、腎、腎上腺等[1-2]。隱球菌病在總人群中發(fā)病率較低，未經(jīng)及時治療死亡率很高[3]。致死性隱球菌病的尸檢案例非常少見[4]。本文通過對兩例全身播散性隱球菌病的尸體解剖，闡述該病的臨床表現(xiàn)、病理學特點、檢驗方法和法醫(yī)學鑒定要點，希望能提高臨床醫(yī)師對全身播散性隱球菌病的認識，避免漏診和誤診，也為法醫(yī)學實踐中相似案件的死因診斷提供思路。

隱球菌感染發(fā)病具有一定的潛伏期，起病隱匿，臨床表現(xiàn)不明顯，容易造成誤診、漏診，甚至導致治療不當而死亡，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時易發(fā)生猝死[1，3]。隱球菌感染易感人群常出現(xiàn)以下癥狀：（1）發(fā)熱；（2）肝、脾淋巴結腫大及肝功能損害；（3）皮疹、結節(jié)、水皰以至膿皰等皮膚損害；（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦膜刺激征；（5）肺隱球菌病無特異性且差異較大，輕者無癥狀，重者有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、胸痛。研究[5]表明，呼吸系統(tǒng)癥狀及體征與胸片不相符為本病的特點，肺隱球菌病多見于中年男性，占80%，而嬰幼兒和老年人較少發(fā)病。本文兩例的患者均為中青年男性，臨床表現(xiàn)呈非特異性，僅表現(xiàn)為頭疼或咳嗽、乏力等常見的呼吸道癥狀，因而造成了漏診。

隱球菌為條件致病菌，免疫功能正常情況下，一般不引起隱球菌感染，而在機體免疫力低下、惡性腫瘤、糖尿病、血液病以及應用免疫抑制劑、長期應用抗生素、不合理用藥等情況下，容易導致隱球菌感染[1]。案例1患者生前曾診斷為“溶血性貧血，2型糖尿病”，有長期服用激素類藥物的用藥史。案例2患者生前周身乏力，可能存在機體免疫力低下。由于法醫(yī)學鑒定中常缺乏既往病史，甚至遭遇雙方當事人隱瞞病情等情節(jié)，案情并不能完全反映死亡之前的狀態(tài)。

隱球菌感染的急性期表現(xiàn)為相應部位壞死灶形成，隱球菌生長和淋巴細胞浸潤，慢性期表現(xiàn)為肉芽腫和纖維瘢痕形成[3]。本文兩例均表現(xiàn)為急性隱球菌感染的病理形態(tài)學改變，存在腦腫脹、腦炎或腦膜炎，雙肺、肝、脾、腎、淋巴結等壞死灶形成，壞死灶內(nèi)大量圓形真菌孢子伴淋巴細胞浸潤。在常規(guī)的HE染色切片上，隱球菌菌體表現(xiàn)為大小不等的圓形異生物質(zhì)，直徑4～20μm，有莢膜，有的嗜伊紅染色，有的呈弱嗜堿性；有的真菌可見芽生孢子，但不形成假菌絲。目前實驗室常用于檢測隱球菌的方法有：（1）直接染色，經(jīng)特殊染色容易識別隱球菌的莢膜多糖，如阿爾辛藍、PAS、PASM均可顯示菌體，而黏液卡紅染色是隱球菌最具特異性的染色方法，墨汁染色早期檢出陽性率不高，容易誤診。另外，伊文思藍特異性染色技術能夠快速鑒定新型隱球菌，該方法具有操作簡單、快速，敏感性、特異性和穩(wěn)定性好等特點[6]。（2）真菌培養(yǎng)，該方法耗時，不易早期診斷，由于死后變化會影響檢驗結果，故不適用于尸體檢材。（3）膠乳凝集試驗、ELISA和單克隆抗體等免疫學方法檢測隱球菌莢膜多糖特異性抗原，具有簡便、快速，敏感度和特異度高等特點，可使用血清、胸腔積液、腦脊液和支氣管肺泡灌洗液等進行早期檢測[7]。（4）熒光定量PCR檢測mRNA，該法具有較高的敏感性、特異性和重復性，既克服了直接染色的假陰性，又克服了抗原檢測的假陽性，為診斷隱球菌病的金標準[8]。上述兩例僅通過HE染色對隱球菌進行確認，存在一定的局限性，沒有對病原體進行準確地分型，但根據(jù)隱球菌的形態(tài)學特征，一般不難確定其病原體種類。實際工作中，建議結合現(xiàn)有的檢驗手段，選擇性地應用切片特異性染色和組織內(nèi)mRNA檢驗對病原體進行更準確的定性和分型。

[1]Huston SM，Mody CH.Cryptococcosis：an emerging respiratory mycosis[J].Clin Chest Med，2009，30（2）：253-264.

[2]Li SS，Mody CH.Cryptococcus[J].Proc Am Thorac Soc，2010，7（3）：186-196.

[3]Terada T.Cryptococcosis in the central nervous system in a 36-year-old Japanese man：an autopsy study[J]. Tohoku J Exp Med，2010，222（1）：33-37.

[4]佘曉欣，李秦，李長榮.全身播散性隱球菌病死亡1例[J].法醫(yī)學雜志，2013，29（4）：314-315.

[5]李元軍.肺隱球菌病臨床診治30例[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40（3）：329-330.

[6]萬汝根，王茂峰，趙升，等.伊文思藍特異性染色技術快速鑒定新型隱球菌[J].浙江檢驗醫(yī)學，2010，8（1）：11-13.

[7]葉琳，張齊龍.乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原在隱球菌性腦膜炎早期診斷價值[J].中國醫(yī)學裝備，2014，11（S1）：297-298.

[8]Sidrim JJ，Costa AK，Cordeiro RA，et al.Molecular methods for the diagnosis and characterization of Cryptococcus：a review[J].Can J Microbiol，2010，56（6）：445-458.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.023

1004-5619（2016）06-0470-03

2015-10-27）

（本文編輯：鄒冬華）

國家自然科學基金資助項目（81372943，81102156）；遼寧省高等學校杰出青年學者支持計劃項目（LJQ2015119）

張孟周（1992—），男，碩士研究生，主要從事組織損傷愈合的機制研究；E-mail：mengzhouzhang1992@163.com

趙銳，男，副教授，博士研究生導師，主要從事法醫(yī)病理學教學、科研和鑒定；E-mail：zhaorui@mail.cmu.edu.cn