譚瑩瑩，葉欣

（南通市第一人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇南通 226001）

膝部外傷后繼發(fā)骨化性肌炎1例

譚瑩瑩，葉欣

（南通市第一人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇南通 226001）

法醫(yī)學；膝損傷；骨化性肌炎

1 案例

1.1 簡要案情

張某，男，60歲，某年2月7日駕駛電動自行車與一輛重型貨車相撞后受傷，當天至醫(yī)院就診。查體：左膝部腫脹明顯，局部皮膚青紫、擦傷，觸壓痛（+），可及骨擦感及骨擦音，左膝關節(jié)活動受限。攝X線片示左股骨髁骨折，左脛骨外側(cè)平臺骨折（圖1）。入院后予抗感染、脫水、止血、營養(yǎng)支持等治療，于2月18日行左側(cè)股骨下段骨折切開復位內(nèi)固定術，好轉(zhuǎn)出院。出院后左腘窩創(chuàng)面感染經(jīng)久不愈，左下肢持續(xù)腫脹，多次門診就診。同年8月18日委托進行傷殘評定。

1.2 法醫(yī)學檢查

自訴左膝腫痛。查體見左膝多處手術及創(chuàng)口瘢痕，左腘窩見皮膚感染創(chuàng)面，左下肢腫脹，局部可觸及硬腫塊。肌電圖示左腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、感覺神經(jīng)傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）未引出。復查X線片示左股骨髁骨折內(nèi)固定術后，骨痂生長明顯，周圍肌群內(nèi)斑片狀骨密度影，考慮骨化性肌炎（圖2）。

考慮到出現(xiàn)新的疾病，醫(yī)療尚未終結(jié)，遂中止鑒定，告知其治療終結(jié)后再行鑒定。經(jīng)抗感染、消腫、止痛等治療后，被鑒定人于兩個月余后再次行法醫(yī)學檢查，左膝關節(jié)屈30°，伸-15°，右膝關節(jié)屈伸正常。

1.3 鑒定意見

參照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》第4.9.9i）條規(guī)定，被鑒定人左膝關節(jié)活動嚴重受限，左下肢功能喪失達25%，構(gòu)成九級傷殘。此后果是交通事故所致的原發(fā)損傷（左膝部骨折）與繼發(fā)損傷（骨化性肌炎）共同造成，交通事故外傷為主要原因，自身因素為次要原因。

2 討論

骨化性肌炎是指于肌腱、韌帶、腱膜及骨骼肌周圍結(jié)締組織中發(fā)生的異常骨化現(xiàn)象，又稱異位骨化。創(chuàng)傷性骨化性肌炎繼發(fā)于創(chuàng)傷或手術，是組織的無菌性炎癥反應，肌肉內(nèi)血腫、早期局部腫脹、強制性被動活動、長期固定均可形成骨化性肌炎，臨床上好發(fā)于肩、肘、髖、膝關節(jié)等周圍附著肌群。骨化性肌炎的確診主要依靠鏡下診斷，將切下的標本或者活檢做病理檢查，可以發(fā)現(xiàn)具有特征性的異位骨化區(qū)域[1]。X線表現(xiàn)為早期軟組織內(nèi)不規(guī)則棉絮樣模糊陰影，之后逐漸骨化成熟，為邊緣較光滑的骨質(zhì)密度樣陰影，陰影范圍較前縮小而集中。

創(chuàng)傷性骨化性肌炎的病因及發(fā)病機制尚不明確，可能與下列因素相關：（1）一定的刺激因素，如創(chuàng)傷等導致局部血腫；（2）損傷部位的信號，這種信號很可能是損傷組織細胞或到達損傷組織周圍的反應性炎癥細胞分泌的蛋白；（3）存在未定型的間充質(zhì)細胞，得到適當?shù)男盘枺@些細胞可誘發(fā)合成骨或軟骨，分化成成骨細胞或成軟骨細胞；（4）合適的環(huán)境，以促進異位骨化的不斷形成[2]。異位骨化是創(chuàng)傷性骨化性肌炎不同于一般創(chuàng)傷組織修復的特殊階段，創(chuàng)傷、炎癥、肉芽和骨化相互交錯，大部分創(chuàng)傷患者因缺乏必要的物質(zhì)基礎，在炎癥、肉芽形成階段即停止發(fā)展，不會以異位骨化形式顯露出來，故骨化性肌炎的發(fā)生對人群具有選擇性。同樣的誘因下，不是所有人都發(fā)生骨化性肌炎，其傷后是否發(fā)生不在于暴力大小、傷情嚴重度，而在于創(chuàng)傷后體內(nèi)釋放、局部聚集活性介質(zhì)的質(zhì)與量[3]。

本例被鑒定人張某交通事故致左脛骨平臺、左股骨髁骨折，病程中左腘窩處創(chuàng)面長期感染，左下肢持續(xù)腫脹，有導致骨化性肌炎的基礎。法醫(yī)學查體時左下肢局部可觸及腫塊；受傷當天X線片未顯示骨折斷端銳利，無骨痂形成，符合新鮮骨折；復查X線片顯示左股骨髁周圍肌群內(nèi)斑片狀骨密度影，符合骨化性肌炎表現(xiàn)；結(jié)合傷前調(diào)查，既往無骨化性肌炎病史，除左膝部外，身體其他部位未發(fā)現(xiàn)骨化性肌炎，可排除代謝或遺傳因素引起的全身性骨化性肌炎；其發(fā)病部位與外傷部位相吻合，可以認定其骨化性肌炎主要為本次外傷引起。

鑒定時被鑒定人左膝關節(jié)活動嚴重受限，功能喪失達一下肢功能的25%以上（未達50%），構(gòu)成道路交通事故九級傷殘。骨化性肌炎的發(fā)生雖與外傷密切相關，但也與自身因素（如對創(chuàng)傷的敏感性）存在一定關系，即交通事故外傷為主要原因，自身因素為次要原因。

[1]趙炬才，張鐵良.髖關節(jié)外科學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1992.

[2]陳銳，謝輝，馮芳，等.創(chuàng)傷性骨化性肌炎臨床治療研究進展[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（13）：113-114.

[3]程相文，李日光.創(chuàng)傷性骨化性肌炎23例臨床分析[J].海南醫(yī)學，2001，12（5）：22-23.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.028

1004-5619（2016）06-0478-02

2014-11-25）

（本文編輯：陳捷敏）

譚瑩瑩（1990—），女，主要從事法醫(yī)臨床學鑒定；E-mail：tyynjmu@163.com