梅 洋 李天望

1湖北中醫(yī)藥大學2015級中西醫(yī)結(jié)合碩士研究生，武漢 430061 2湖北省中醫(yī)院脾胃科，武漢 430061

10.3969/j.issn.1674-4616.2017.03.015

·學術(shù)探討·

李天望治療大腸濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎臨證經(jīng)驗

梅 洋1李天望2

1湖北中醫(yī)藥大學2015級中西醫(yī)結(jié)合碩士研究生，武漢 4300612湖北省中醫(yī)院脾胃科，武漢 430061

潰瘍性結(jié)腸炎是由于遺傳和環(huán)境因素相互作用導致的一種終身性疾病，是消化科常見的疑難疾病，屬于炎癥性腸病，具體病因尚不明確，主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作的腹痛、腹瀉和黏液膿血便等，可歸類于中醫(yī)學的“痢疾”、“便血”和“腸澼”等范疇，現(xiàn)代醫(yī)學多采用5-氨基水楊酸和皮質(zhì)激素口服或保留灌腸治療，雖然取效快，但易反復，且常出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮疹、白細胞減少等毒副作用。而中藥治療本病療效顯著，毒副作用少，有廣闊的應用前景。李天望教授從事消化內(nèi)科臨床工作30余年，對脾胃病的中醫(yī)藥診療經(jīng)驗豐富，對潰瘍性結(jié)腸炎選方用藥有自己獨到的見解。筆者有幸侍診左右，獲益良多，現(xiàn)將導師對潰瘍性結(jié)腸炎的診治經(jīng)驗小結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)學認為本病多因外感濕邪、飲食不節(jié)(潔)、情志失調(diào)、素體脾腎虛弱所致。基本病理因素有氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等。本病病位在腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟。濕熱蘊腸，氣滯絡瘀為基本病機。脾虛失健為主要發(fā)病基礎，飲食不調(diào)常是主要發(fā)病誘因。本病多為本虛標實之證，活動期以標實為主，主要為濕熱蘊腸，氣血不調(diào)；緩解期屬本虛標實，主要為正虛邪戀，運化失健，且本病多呈脾虛，亦有兼腎虧者[1]。

李師認為本病夏秋季節(jié)多發(fā)，濕熱當令，患者飲食生冷油膩，辛辣厚味等，或感受風寒暑濕外邪，侵犯腸胃，脾胃運化失常，腸道傳導失司，氣血阻滯，熱毒壅盛，搏結(jié)于腸，脈絡受傷，致血敗肉腐而見腹痛、下利膿血；或腑氣不通，不通則痛，出現(xiàn)腹痛、里急后重等癥狀。臨床上亦常見患者因情志不調(diào)而使病情反復；先天稟賦不足，如脾胃虛弱，腎陽虛衰等，使正氣不足，易感邪氣。本病在發(fā)達國家較為常見，近年來隨著人們生活飲食習慣的改變以及診斷水平的不斷提高，潰瘍性結(jié)腸炎在我國的發(fā)病率逐年增加，現(xiàn)代人過食肥甘厚膩，脾胃壅滯，釀生濕熱；再則生活工作壓力增大，肝氣郁滯，腑氣不通，氣滯水停，郁久化熱，致濕熱郁結(jié)?！峨s病源流犀濁》曰：“風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也”。濕邪最易挾熱侵犯胃腸，因此濕熱之邪在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病過程中起著十分重要的作用。

2 治療原則

李師認為濕熱互結(jié)，壅滯腸中，氣血搏結(jié)，使腸道傳導失常，脈絡受傷，是其發(fā)病的基本機制，濕熱蘊腸，損傷腸絡，絡損血溢；氣血不調(diào)，腸絡阻滯，不通則痛，故臨床表現(xiàn)為腹痛、里急后重、膿血便等典型癥候。治療應清熱利濕，氣血同調(diào)，強調(diào)肝脾胃肺同治，清肝、理氣、和胃、通腑、宣肺等隨證靈活運用。老師認為舌診能提供豐富的辨證信息，臨證定要詳細觀察，體會分析，如舌體胖大，舌苔厚膩則為濕熱蘊結(jié)，并根據(jù)苔黃的輕重，舌質(zhì)顏色的紅絳與淡白以辨其濕或熱的偏盛。治療過程中始終注意攻而不過，中病即止，免傷脾胃。血熱、血瘀亦是兩大病理因素，治法中應酌加涼血活血之藥，病情好轉(zhuǎn)后，仍可間斷用之，以防復發(fā)，以利于腸黏膜潰瘍病變的愈合。不忘治血參用血藥，實屬要法之一[2]。

3 治療方藥

3.1 基本組方

李師運用葛根芩連湯加味治療潰瘍性結(jié)腸炎，葛根芩連湯出自《傷寒論》，主要用于治療濕熱所致的腹瀉和痢疾，是治療急性腹瀉的經(jīng)典方。功效清泄里熱，解肌散邪，對熱瀉、熱痢，不論有無表證，皆可用之?；A方如下：葛根10 g，黃芩10 g，黃連6 g，木香10 g，白芨10 g，炙甘草6 g。方中以葛根為君，甘辛而涼，入脾胃經(jīng)，既能解表退熱，又能升發(fā)脾胃清陽之氣而治下利，汪昂稱之“為治瀉主藥”。以苦寒之黃芩、黃連為臣，清熱燥濕，厚腸止痢。甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥，為本方佐使。

3.2 隨證加減

泄瀉劇者，加白頭翁15 g，秦皮10 g，訶子10 g；腹痛較甚者，加延胡索10 g，川楝子10 g，香附10 g；神疲乏力，身體虛弱者，加黨參10 g，黃芪20 g，茯苓10 g；大便溏、黏液多者，加白扁豆10 g，白術(shù)15 g，薏苡仁20 g；脾胃虛寒者，加干姜10 g，法半夏10 g；飲食不佳者，加雞內(nèi)金10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g；膿血便多者，加槐角炭、地榆炭、烏賊骨收斂止血。本病飲食調(diào)護非常關(guān)鍵，患者應少吃粗纖維食物，慎食海鮮，限制或避免牛奶及乳制品，忌辛辣刺激、油膩、過冷過熱食物，夏季應少吃生冷瓜果等，此外注意調(diào)暢情志，保持樂觀心態(tài)，積極治療疾病。

4 臨床驗案

患者，王某，男，38歲。主訴腹痛、腹瀉、里急后重2年，常伴有肛門灼熱感，口干口渴，嚴重時可出現(xiàn)黏液膿血便。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑略數(shù)。曾局部行5-氨基水楊酸灌腸治療，但易反復發(fā)作，療效持續(xù)時間短。故欲求助于中藥治療。糞便常規(guī)檢查示：紅細胞10～15個/Hp，白細胞8～10/Hp，大便潛血(+)，外觀有黏液。電子結(jié)腸鏡報告提示：潰瘍性結(jié)腸炎；描述為鏡下可見直腸及乙狀結(jié)腸黏膜充血水腫明顯，伴散在糜爛、不規(guī)則潰瘍。

患者發(fā)病正值夏秋之交，濕熱當令，濕熱互結(jié)傷及脾胃，腸道傳導失常，治宜清熱利濕。投以葛根芩連湯加味，方藥如下：葛根10 g，黃芩10 g，黃連6 g，木香10 g，白芨10 g，炙甘草6 g，延胡索15 g，川楝子10 g，訶子10 g，白扁豆10 g，白術(shù)15 g，薏苡仁20 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。二診：服藥14劑后，大便由原來的每日6～8次減為2～3次，腹痛、里急后重癥狀減輕，繼服上方30劑。三診：30劑后，患者腹痛、腹瀉、里急后重等臨床癥狀基本消失，大便成型，每天1～2次。為鞏固治療，守上方減訶子加黃芪20 g，繼服21劑，諸證消失。3個月后復查結(jié)腸鏡，提示：直腸及乙狀結(jié)腸黏膜未見充血水腫，糜爛及潰瘍消失，隨訪至今未見復發(fā)。

[1] 中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(6)：891-895.

[2] 徐景藩.潰瘍性結(jié)腸炎反復發(fā)作的防治對策[J].江蘇中醫(yī)藥，2006，27(1)：14-15.

2017-03-21)