賴鋒華 曹勇 歐惠芬 陳凱明 劉浪 朱伯衛(wèi) 林世廷

作者單位：525200 廣東省高州市，高州市人民醫(yī)院心血管外科

66例三尖瓣置換術(shù)近、中期臨床效果分析

賴鋒華 曹勇 歐惠芬 陳凱明 劉浪 朱伯衛(wèi) 林世廷

作者單位：525200 廣東省高州市，高州市人民醫(yī)院心血管外科

目的 總結(jié)三尖瓣置換術(shù)近、中期療效及臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析2010年1月至2015年12月我院66例三尖瓣置換患者的臨床資料。按病因分類：風(fēng)濕性心臟病47例，其中風(fēng)濕性心臟病術(shù)后再次行三尖瓣置換12例；先天性心臟病8例，感染性心內(nèi)膜炎5例，瓣膜退行性病變4例，胸部外傷1例，起搏器安置術(shù)后1例。術(shù)前心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)37例、Ⅳ級(jí)17例。56例患者行生物瓣置換，10例行機(jī)械瓣置換。結(jié)果 66例患者中住院期間死亡4例，其中2例死于嚴(yán)重心力衰竭、1例死于心律失常、1例死于多臟器功能衰竭；2例出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，植入永久起搏器。術(shù)后隨訪3～60個(gè)月，隨訪期間死亡1例，全組總死亡率7.6%。術(shù)后心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)26例、Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)5例。結(jié)論 三尖瓣置換術(shù)早期死亡率較高，所以只有病變嚴(yán)重者才考慮行置換手術(shù)，即須嚴(yán)格掌握三尖瓣置換指征。三尖瓣置換患者，近、中期療效滿意。

心臟瓣膜病； 三尖瓣置換術(shù)； 外科手術(shù)治療

臨床上合并三尖瓣病變的患者很常見(jiàn)，大部分都可通過(guò)外科成形治療。但部分病變嚴(yán)重的三尖瓣，成形效果差，特別是左心風(fēng)濕性瓣膜病手術(shù)后晚期形成的嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全（TR），瓣膜成形效果差，由于病情嚴(yán)重，心功能不良，右心功能衰竭，不但需要行三尖瓣置換（TVR），而且近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不良，成為當(dāng)前治療的難題[1]，應(yīng)引起足夠的重視。近年來(lái)，隨著三尖瓣置換手術(shù)方法、圍手術(shù)期的改進(jìn)及臨床經(jīng)驗(yàn)積累，手術(shù)死亡率有所下降，手術(shù)療效明顯提高。本研究擬回顧分析我院2010年1月至2015年12月行三尖瓣置換的臨床病例，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料，探討三尖瓣置換的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、瓣膜選擇、術(shù)后監(jiān)護(hù)及近、中期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性23例，女性43例，年齡16～77歲，平均45歲，體重34～72（50.0±23.2）kg；風(fēng)濕性心臟病47例，其中風(fēng)濕性心臟病術(shù)后再次行三尖瓣置換12例；先天性心臟病中三尖瓣下移畸形5例，先天性三尖瓣發(fā)育不良1例，矯正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并三尖瓣關(guān)閉不全2例；感染性心內(nèi)膜炎5例，瓣膜退行性病變4例，胸部外傷1例，起搏器安置術(shù)后1例。術(shù)前心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)37例、Ⅳ級(jí)24例。臨床表現(xiàn)主要為心悸、氣促、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大、胸腹水、雙下肢水腫。心電圖主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)、完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征；心胸比率為0.72± 0.18。12例患者既往有心臟手術(shù)史，占18.2%。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，正中切口有59例，右側(cè)前外側(cè)切口經(jīng)第4肋入路7例。其中既往有心臟手術(shù)史的12例患者均行股動(dòng)、靜脈插管體外循環(huán)下完成手術(shù)。所有患者在心臟停跳下完成三尖瓣置換手術(shù)。5例行心房位三尖瓣置換，在冠狀靜脈竇口上緣側(cè)至隔前交界，應(yīng)用雙頭針帶墊片間斷褥式縫合，將三尖瓣隔瓣及冠狀動(dòng)脈竇隔于右心室側(cè)，避免損傷傳導(dǎo)束，前葉及后葉部分均縫于三尖瓣環(huán)上。余病例行原位三尖瓣置換，在三尖瓣隔瓣側(cè)瓣葉根部，其余縫于三尖瓣瓣環(huán)上。全組植入生物瓣56例，機(jī)械瓣10例。植入生物瓣組全組保留三尖瓣，形成瓣中瓣；植入機(jī)械瓣組保留部分隔瓣，切除前瓣及后瓣。同期行二尖瓣機(jī)械瓣置換10例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣28例，房間隔缺損修補(bǔ)5例，1例預(yù)激綜合征。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間（147.8±46.3）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（79.0±23.4）min。

2 結(jié)果

術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間6～72（15.4±4.8）h。ICU停留時(shí)間（99.6±37.5）h，平均（48.0±13.5）h；住院時(shí)間為10～35（22±12）d。2例患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，植入心外膜永久起搏器。住院期間死亡4例（機(jī)械瓣膜和生物瓣膜各2例），死亡率為6.1%，其中2例死于嚴(yán)重心力衰竭、1例死于心律失常、1例死于多臟器功能衰竭。住院期間4例死亡患者中，有2例是既往行左心瓣膜置換術(shù)后5～8年的患者。

術(shù)后通過(guò)門診及電話隨診，隨訪時(shí)間3～60個(gè)月，術(shù)后1～6個(gè)月囑患者門診復(fù)查心電圖、胸部X線片、心臟彩超、抗凝值，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后癥狀改善情況、心功能恢復(fù)情況及與抗凝有關(guān)的并發(fā)癥。隨訪期間死亡1例，死于心力衰竭，全組死亡率7.5%。術(shù)后復(fù)查心臟彩超提示心功能改善，三尖瓣關(guān)閉良好，右室收縮功能恢復(fù)良好，術(shù)后心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)35例、Ⅲ級(jí)5例。全組無(wú)抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

三尖瓣下移畸形及風(fēng)濕性心臟病是三尖瓣病變的常見(jiàn)病因。臨床上重度三尖瓣病變多需手術(shù)治療，手術(shù)方式多采用三尖瓣成形術(shù)。臨床上對(duì)部分成形效果差或成形失敗的患者需進(jìn)行三瓣膜置換手術(shù)。我們分析了近5年66例三尖瓣置換的臨床病例，探討三尖瓣置換的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、瓣膜選擇、術(shù)后監(jiān)護(hù)及近、中期效果。

三瓣膜置換手術(shù)于1963年開(kāi)始應(yīng)用于臨床，但是由于這種手術(shù)在瓣膜置換術(shù)中的比例很少，手術(shù)死亡率較高，目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)三尖瓣置換的文獻(xiàn)少，而且時(shí)間跨度大。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，三尖瓣置換近期病死率為15%～27%，危險(xiǎn)因素包括心胸比＞0.7、心功能Ⅳ級(jí)、既往有心臟手術(shù)史、嚴(yán)重腹水及器質(zhì)性病變等。Filsoufi等[3]報(bào)道81例三尖瓣置換的長(zhǎng)期效果，其中再次手術(shù)58例（占73%），手術(shù)死亡率22%。雖然近年隨著對(duì)三尖瓣置換術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累及瓣膜生物工程的進(jìn)步，但三尖瓣置換手術(shù)死亡率仍較高，本組三尖瓣置換手術(shù)死亡率7.5%，與既往國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致。再次瓣膜手術(shù)是TVR死亡的主要危險(xiǎn)因素，本組死亡病例中40%為既往行左心瓣膜置換術(shù)后。分析其他死亡危險(xiǎn)因素，可能與患者長(zhǎng)期右心功能失代償后出現(xiàn)的下肢水腫、腹腔及胸腔積液、患者全身情況惡化有關(guān)；另外左心室功能情況、重度肺動(dòng)脈高壓及感染性心內(nèi)膜炎等也是三尖瓣置換的高危因素。因此我們應(yīng)該積極、盡早地在右心功能發(fā)生衰竭及左心功能減退時(shí)行三尖瓣成形或置換術(shù)。只有瓣膜嚴(yán)重?fù)p害，成形難于奏效時(shí)才行瓣膜置換術(shù)。

食管超聲及術(shù)中探查三尖瓣病變性質(zhì)、瓣膜情況是決定手術(shù)最可靠的方法[4]。本組有21例術(shù)前經(jīng)胸彩超提示三尖瓣輕度狹窄并中度關(guān)閉不全，擬行三尖瓣成形術(shù)；食管超聲提示瓣膜攣縮、增厚，交界粘連、融合。術(shù)中行瓣膜成形術(shù)后，心臟復(fù)跳后行食管超聲檢查提示三尖瓣仍有中量及中量以上返流，遂改行三尖瓣置換術(shù)。TVR目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)都沒(méi)有統(tǒng)一的手術(shù)指征，臨床醫(yī)師往往結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)作出判斷。我們對(duì)近5年來(lái)三尖瓣置換手術(shù)指征總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①三尖瓣引起明顯的右心功能不全、腹水、胸腔積液等；②三尖瓣風(fēng)濕改變明顯，瓣葉增厚、鈣化、攣縮，腱索融合，成形效果差或療效不確切；③左心瓣膜術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全，嚴(yán)重右心衰難以糾正者，瓣膜病變嚴(yán)重，三尖瓣成形手術(shù)失敗者；④瓣膜感染及其他原因致瓣膜難以修復(fù)者。

對(duì)于三尖瓣瓣膜的選擇沒(méi)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，一直存在爭(zhēng)議[3]。有研究[5]總結(jié)25年行TVR的138例患者，生物瓣組的長(zhǎng)期生存率與機(jī)械瓣組無(wú)明顯差異。機(jī)械瓣在術(shù)后早期應(yīng)密切關(guān)注抗凝問(wèn)題，生物瓣存在遠(yuǎn)期鈣化、再次手術(shù)問(wèn)題。近幾年隨著心肌保護(hù)、外科技術(shù)及生物工程技術(shù)的發(fā)展，第三代生物瓣膜已在臨床投入使用。因此我們更傾向選擇生物瓣，因?yàn)橛倚南到y(tǒng)壓力低、血流緩慢，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝要求高，術(shù)后容易引起華法林抗凝相關(guān)并發(fā)癥；而三尖瓣生物瓣置換術(shù)后血栓及出血并發(fā)癥的發(fā)生較低。對(duì)于三尖瓣區(qū)瓣膜的選擇，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①由于新型雙葉瓣的應(yīng)用，改良了血流動(dòng)力學(xué)性能，年輕患者建議選擇雙葉機(jī)械瓣，盡量不使用單葉瓣；②年齡＞60歲、肺功能差、凝血功能差的患者我們選擇生物瓣；③即使行左心瓣膜置換術(shù)后的患者若干年后出現(xiàn)三尖瓣大量返流，右心功能差、病情嚴(yán)重者，我們?nèi)砸赃x擇生物瓣為佳；④對(duì)于保留瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)的患者我們選擇生物瓣，選擇機(jī)械瓣如保留全瓣容易導(dǎo)致機(jī)械瓣功能障礙。全組植入Medtronic生物瓣56例，Medtronic雙葉機(jī)械瓣10例。無(wú)論選擇生物瓣或機(jī)械瓣，根據(jù)瓣口大小及患者體重盡量選擇口徑大的瓣膜。盡量保留部分三尖瓣及瓣下組織，以維持右心功能，在不影響機(jī)械瓣膜開(kāi)啟的情況下盡量保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)。本組對(duì)于選擇生物瓣膜的患者我們?nèi)勘Ａ舭耆~及瓣下結(jié)構(gòu)。在術(shù)后隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，保留三尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的患者右心功能的恢復(fù)近期效果良好。對(duì)于1例因安裝起搏導(dǎo)線引起的的三尖瓣病變者，重新選擇原起搏導(dǎo)線位置，將起搏導(dǎo)線放于三尖瓣前瓣與后瓣之間，間斷縫合瓣膜于三尖瓣瓣環(huán)處，術(shù)后恢復(fù)良好。本組選擇機(jī)械瓣膜和生物瓣膜患者近期死亡率及發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)明顯差異。

TVR可采用原位縫合或房位縫合兩種方式[6]。原位縫合在隔瓣處將人工瓣膜縫合在瓣環(huán)上。房位縫合將人瓣膜縫合在冠狀靜脈竇上方，把冠狀靜脈竇口留在右心室，從而減少術(shù)后傳導(dǎo)阻滯。本組5例三尖瓣下移者均采用房位縫合，術(shù)后未出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，全部予間斷褥式縫合。原位縫合三尖瓣置換患者有2例出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，安裝心外膜永久起搏器。需要行TVR的患者，術(shù)前術(shù)后多伴有心律失常，術(shù)后常規(guī)放置心外膜臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)線。合并三尖瓣關(guān)閉不全的患者，術(shù)前長(zhǎng)期右心功能失代償后出現(xiàn)下肢水腫、腹腔及胸腔積液，患者全身情況惡化，出現(xiàn)心臟惡液質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良、心源性肝硬化、多臟器功能損害等，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者近期恢復(fù)效果。因此術(shù)前積極糾正心衰、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，待一般情況明顯改善后再行手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用血管活性藥物加強(qiáng)心功能，預(yù)防各類嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)中進(jìn)行良好的心肌保護(hù)，充分矯治心內(nèi)畸形情況，盡量縮短手術(shù)和體外循環(huán)時(shí)間。另有文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道，術(shù)中行改良超濾對(duì)有效降低三尖瓣置換的手術(shù)死亡率具有重要意義。術(shù)后抗凝指標(biāo)要求國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值為2.0～2.5。本組隨訪近期無(wú)血栓及出血等并發(fā)癥。

三尖瓣置換術(shù)是臨床上治療嚴(yán)重三尖瓣病變的可行手術(shù)方法，但是由于三尖瓣置換手術(shù)較高的死亡率，臨床上應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，通過(guò)食道超聲及術(shù)中探查三尖瓣病變性質(zhì)、瓣膜情況是決定手術(shù)的可靠方法。我們認(rèn)為，對(duì)于三尖瓣置換，應(yīng)慎重選擇瓣膜置換，特別對(duì)于左心瓣膜術(shù)后三尖瓣重度關(guān)閉不全者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪及合理及時(shí)的治療，以免發(fā)生嚴(yán)重的右心衰竭，增加手術(shù)難度及復(fù)雜性。

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Nearly 66 cases of tricuspid valve replacement,interim analysis of clinical effect

LAI Feng-hua，CAO Yong，OU Hui-fen，et al.Cardiovascular Surgery，Gaozhou County People′s Hospital，Gaozhou 525200，China

Objective To summarize the clinical experience of 66 cases of tricuspid valve replacement. Methods Retrospective analysis 66 cases with tricuspid valve replacement in our hospital during January 2010-December 2015 were analyzed.According to the classification of etiology：47 cases of rheumatic heart disease，rheumatic heart disease of tricuspid valve replacement again after 12 cases，congenital heart disease in 8 cases，infective endocarditis in 5 cases，valvular degeneration in 4 cases，chest trauma in 1 case and pacemaker surgery in 1 case.Of the 66 cases of tricuspid valve replacement，56 cases were bioprosthetic valve replacement，10 cases were mechanical valve replacement.Results Of the 66 patients，4 patients died during hospitalization，2 patients died of severe heart failure，1 patient died of cardiac arrhythmia，and 1 patient died of multiple organ failure.Two patients

permanent pacemaker implantation due to atrioventricular block.Patients were all followed up for 3 to 60 months while one patient died during the follow up.The overall mortality rate was 7.5%.As for postoperative NYHA classification，there were 12 cases in gradeⅡ，37 cases in gradeⅢ，and 17 cases in gradeⅣ. Conclusion As the early mortality is relative high for tricuspid valve replacement，only serious patients should receive tricuspid valve replacement.The short-term outcome for tricuspid valve replacement surgery in our hospital is satisfied.However，the long-term outcome remains unclear.

Valvular heart disease； Tricuspid valve replacement； Surgical treatment

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．05．011

R654.2

B

1672-5301（2017）05-0423-03

2016-10-22）