姜云平，王坤

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院，焦作454000）

劉愛民教授擅于運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療各種常見以疑難皮膚病，尤其是近年來獨辟蹊徑，在銀屑病經(jīng)典辨證的基礎(chǔ)上，運用溫法散法治療本病，取得了較好的臨床療效。筆者跟隨劉愛民教授學(xué)習(xí)期間，對其靈活運用辨證思維治療銀屑病感觸頗深，特此總結(jié)如下。

1 溫法散法理論的提出

中醫(yī)藥治療銀屑病有著悠久的歷史和較好的臨床療效。目前主流的辨證思路是把銀屑病分為為“血熱型”、“血燥型”和“血瘀型”[1]。劉教授稱之為“經(jīng)典三證”。其治療也以清熱涼血及清熱解毒的寒涼藥物為主?！敖?jīng)典三證”的提出為醫(yī)者們治療銀屑病提供了有效的辨證思路，對于初學(xué)者來說有較好的指導(dǎo)意義。銀屑病屬于頑固性的皮膚病，其臨床表現(xiàn)及證型多變，一味依賴“經(jīng)典三證”容易導(dǎo)致思維僵化，陷入固定的思維和方法。臨床實踐證明，這樣的分型也遠遠不能滿足臨床需要。故此，劉教授在辨證論治的理論指導(dǎo)下，在國內(nèi)率先系統(tǒng)提出了運用溫法散法治療銀屑病的理論，且將之辨證為“寒包火”、“陽虛外寒”及“肝經(jīng)郁熱”的“溫散三證”，此三型是“經(jīng)典三證”的有效補充[2]，在此理論指導(dǎo)下取得了較好的臨床療效。

近年來發(fā)表的文獻證明銀屑病發(fā)病率北方高于南方[3]。很早以來，劉教授就對銀屑病患者南方少，北方多，冬季容易復(fù)發(fā)或者加重，夏季減輕或者消失的情況進行深入的思考，并探索其致病的理論根源?！端貑枴毭握摗吩啤叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”。人和自然是個有機的整體，自然環(huán)境的變化相應(yīng)的對人體產(chǎn)生一定的影響。人體能夠適應(yīng)四時的變化則不病，若不能適應(yīng)季節(jié)變化則致病。冬季氣候寒冷，寒為陰邪，寒性收引凝滯，寒襲肌膚腠理，腠理閉密，體內(nèi)熱邪不能外散，從而發(fā)于肌膚，出現(xiàn)紅斑、鱗屑，從而導(dǎo)致外寒內(nèi)熱的“寒包火”證。而素體陽虛內(nèi)寒的患者，秋冬季節(jié)氣候轉(zhuǎn)寒，寒邪外襲肌膚腠理往往導(dǎo)致內(nèi)外皆寒的陽虛外寒證。另外部分患者長期病情久治不愈，情緒煩躁易怒，久之郁而化火，熱入血分，往往出現(xiàn)肝經(jīng)郁熱證。在此理論指導(dǎo)下，只要辨證準(zhǔn)確，臨床中大膽使用溫陽通陽的藥物，往往能夠達到很好的臨床療效。

陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力，在人體起到溫煦、推動、固攝的重要作用，故有“得陽者生，失陽者亡”之說?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏性啤瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰”。溫法即溫扶陽氣之法，出自漢代張仲景的《傷寒論》，是八法之一，也是貫穿整個《傷寒論》的基本治療大法。扶陽之法包括溫陽和通陽兩個方面。溫陽法適用于陽氣不足證，通陽法則用于陽氣阻遏證。陽氣不足者，不能夠發(fā)揮其正常的生理功能，因此要補其不足；陽氣阻遏者，氣機升降出入布運失常，流行受阻，故要疏通其受阻的陽氣，恢復(fù)正常生理功能。臨床亦見部分患者肝氣郁結(jié)，氣機失調(diào)，郁而化熱，熱入血分，瘀于肌膚而致本病，采用疏肝解郁，清解郁熱的方法，使得肝郁得解，郁熱盡散，很快能夠取得較好的療效，謂之散法。散法的提出則來自于《素問·六元正紀大論》之“郁者發(fā)之”?！爸伟俨≌{(diào)氣為要”，氣機失調(diào)則百病由生，故采取“補其不足，損其有余，郁者散之，散者收之，上者降之，下者升之”的方法，從而使氣機升降出入正常，機體恢復(fù)正常。

2 何為“溫散三證”

“溫散三證”和“經(jīng)典三證”是相互依存、相互補充的關(guān)系，在臨床上需要根據(jù)患者的實際情況辨證論治，而不是一味的套用其理論和方藥，以免思路僵化，陷入誤區(qū)。符合“經(jīng)典三證”三證的就根據(jù)其辨證結(jié)果大膽使用溫通之劑，符合“經(jīng)典三證”的則靈活運用其理法方藥。只要辨證準(zhǔn)確，臨床療效是肯定的。銀屑病病因病機及癥候復(fù)雜，往往是寒熱錯雜，虛實夾雜，尤其是久病的患者，癥候多變，故臨床辨證需要靈活，根據(jù)患者的整體狀況，抽絲剝繭，找到確切有效信息，準(zhǔn)確辨證，方可取效。以下為“溫散三證”的特征：均為久病之人，病情反復(fù)發(fā)作，頑固難愈。使用中藥治療期間，大部分患者都是使用過或正在使用寒涼藥物治療。發(fā)病與季節(jié)因素關(guān)系密切，秋冬季節(jié)發(fā)病或者常年發(fā)病，病情冬重夏輕。外寒內(nèi)熱證的病人皮損為淡紅色斑片或者紅色斑片，鱗屑少，瘙癢不甚，畏寒肢冷，受寒或者感冒往往導(dǎo)致病情加重，舌質(zhì)紅，苔淡白或者黃，脈沉或者緊。治宜辛溫散寒，清熱涼血，方用麻防地黃湯加減[4]。陽虛外寒證患者皮損多為淡紅色斑片，不癢，鱗屑細碎，面色常暗淡無華或者淡白，畏寒肢冷，手足不溫，易于感冒，喜熱飲，畏寒涼食物，大便溏，舌淡，苔薄白或者白滑，脈沉弱。治宜溫陽散寒，益氣解表，方以麻黃附子細辛湯加減。肝經(jīng)郁熱證患者青壯年多見，男女均有，體質(zhì)較強壯，皮損常為紅色大小不等斑片，鱗屑較厚，瘙癢明顯，面紅，情緒急躁易怒，女性月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或弦緊。治宜疏肝解郁，清熱涼血，方以丹梔逍遙散合犀角地黃湯加減。

3 典型病例

患者男，30歲，于2013年12月10日就診?；颊咭攒|干四肢出紅斑丘疹鱗屑伴隨瘙癢10余年，加重3個月為主訴來我科就診。10年前初次發(fā)病，診為“急性點滴型銀屑病”，給予中西藥物治療（不詳）后好轉(zhuǎn)，但未完全治愈。其后于多家醫(yī)院、診所等處就診，效果不佳。皮損一年四季都有，時輕時重，冬重夏輕。3個月前皮疹突然加重，軀干四肢顏面均可見大小不等紅斑丘疹，較大的成人手掌大小，色紅，浸潤明顯，上覆較厚鱗屑，瘙癢明顯?；颊咝问?，面色淡白無華，自訴平時喜熱飲，易感冒，怕冷，舌尖紅，苔薄白，脈沉弱。診斷為診為“尋常型銀屑病”，辨證為外寒內(nèi)熱證，治宜辛溫散寒，清熱涼血，方用麻防地黃湯加減。方以生麻黃9 g，防風(fēng)12 g，生地黃 9 g，水牛角 30 g（先下），丹皮 15 g，赤芍 12 g，白鮮皮 12 g，地膚子 12 g，甘草 5 g，10 服，1服/d，水煎服。外用去炎松乳膏，2次/d。二診未出新疹，原有皮疹顏色淡紅，鱗屑減少，瘙癢減輕。舌淡，苔薄白，脈沉弱。內(nèi)熱之象減輕，虛寒之象顯露，故改為溫陽散寒法。給予生麻黃9 g，制附子9 g（先下），生黃芪 20 g，防風(fēng) 12 g，雞血藤 20 g，丹皮 12 g，赤芍12 g，甘草6 g。10服，1服/d，水煎服。外用藥改為復(fù)方氟米松軟膏，2次/d。三診皮疹較前減輕，舌脈同二診，二診方基礎(chǔ)上加細辛5 g，15服，1服/d，水煎服。外用藥同前。四診僅有少許皮疹，患者不耐受中藥湯劑內(nèi)服，要求中成藥口服，給予歸脾丸和玉屏風(fēng)顆粒鞏固療效。本例患者初診皮損顏色紅，鱗屑后，且瘙癢劇烈，舌尖紅，為一派血熱之象，但患者加重時間在冬季，自訴有冬重夏輕的情況，而患者喜熱飲，易感冒，怕冷，舌苔及脈象為陽虛之象。寒邪外襲，致使陽氣不通，腠理禁閉，從而內(nèi)熱不解，血熱蘊膚而致病。故本證為外寒內(nèi)熱的寒包火之證。給予清熱涼血的水牛角、生地黃以清內(nèi)里的血熱，生麻黃、防風(fēng)疏風(fēng)散寒以解在表之寒，丹皮、赤芍清熱涼血，活血化瘀，白鮮皮、地膚子燥濕止癢，甘草調(diào)和諸藥。藥后皮疹減輕，內(nèi)熱之象明顯減輕，虛寒之象明顯，故以溫散之法為主，給予生麻黃疏風(fēng)散寒解表，制附子溫陽散寒，一去在表之寒邪，一去體內(nèi)之寒邪，內(nèi)外合用，共起溫陽通陽，解表散寒之功。生黃芪益氣固表，雞血藤養(yǎng)血活血，丹皮、赤芍涼血活血，甘草調(diào)和諸藥。藥后療效顯著，三診方加細辛助麻黃、制附子溫陽之力。四診以歸脾丸益氣健脾以補后天之本，玉屏風(fēng)顆粒益氣固表以調(diào)肺衛(wèi)防止外襲內(nèi)襲?？傊孀C準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上大膽使用溫散藥物，取效甚速。

4 小結(jié)

作為臨床常見病，銀屑病是皮膚科研究的重點和難點。大部分銀屑病患者病因復(fù)雜，癥候多變，故此病情遷延難愈。醫(yī)者們在臨床中要根據(jù)患者的具體病情進行深入的分析，準(zhǔn)確的辨證是取效的保證，而不要思想僵化，固定于某方某證，遇到難治性病例一定要多方面考慮，常規(guī)治療方案無效的話可以換個思路和方法，問題有可能迎刃而解。

[1]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué):新世紀全國高等中醫(yī)藥學(xué)校教材[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:199-202.

[2]劉愛民,張步鑫,屠遠輝.皮膚病中醫(yī)診療思路與病例分析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:28-30.

[3]全國銀屑病流行調(diào)查組.全國1984年銀屑病流行調(diào)查報告[J].皮膚病與性病,1989,11（1）:60-72.

[4]劉愛民.運用溫法、散法治療尋常型銀屑病的體會[J].中醫(yī)雜志,2009,50（9）:792-793.