黃艷妮，趙祥祥，張亞利，程功

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療后的臨床效果

黃艷妮1，趙祥祥1，張亞利1，程功2

目的分析陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療后的臨床效果。方法本研究選取2014年3月～2016年2月于周至縣人民醫(yī)院所收治104例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者，全部患者均給予導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療，觀察分析經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后的即時(shí)成功率和并發(fā)癥（血管穿刺形成的血腫、心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯）發(fā)生情況；隨訪3個(gè)月，觀察陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是否復(fù)發(fā)。結(jié)果在104例患者中，45例為房室折返性心動(dòng)過速，59例為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速；經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療后，手術(shù)平均時(shí)間為（97.1±22.7）min；102例手術(shù)即時(shí)成功，成功率98.1%；2例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥（1例股動(dòng)脈穿刺部位血腫，對(duì)癥處理后恢復(fù)。1例發(fā)生不可逆性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后植入永久型心臟起搏器）；隨訪3個(gè)月，3例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)論導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速具有較顯著的臨床效果，安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率有效降低。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；導(dǎo)管射頻消融術(shù)；臨床效果

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）是臨床中發(fā)生率較高的一種快速性心律失常疾病，房室結(jié)雙徑路或房室旁路導(dǎo)致的折返性心動(dòng)過速是其主要的發(fā)病機(jī)制[1]。如不能及時(shí)、有效地治療，則可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難，心絞痛，昏厥，甚至心衰或心源性休克并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康和安全造成嚴(yán)重影響，降低其生活質(zhì)量。對(duì)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的治療，藥物治療無法有效控制，也無法進(jìn)行根治。導(dǎo)管射頻消融術(shù)被認(rèn)為是現(xiàn)階段臨床根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速最有效方式[2,3]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的過程中，射頻消融術(shù)也在不斷完善和進(jìn)步，在臨床中的應(yīng)用也越來越廣泛，但無前瞻性；選擇合理的方法，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，成為現(xiàn)階段臨床關(guān)注和重視的問題。本研究評(píng)估陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者以旁路經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)治療的安全性和有效性，為安全、有效地治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速提供參考，具體研究如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象本研究所選104例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者均為周至縣人民醫(yī)院于2014年3月～2016年2月間收治，男性43例、女性61例；年齡20～68歲，平均年齡（46.2±15.4）歲；心動(dòng)過速病程為4個(gè)月～28年，平均（10.2±1.6）年。21例伴原發(fā)性高血壓，7例伴冠心病，4例伴風(fēng)濕性心臟病，3例伴先天性心臟病。術(shù)前全部患者均經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖診斷，房室折返或房室結(jié)折返性心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙；房速呈持續(xù)性無休止發(fā)作，伴心臟輕度擴(kuò)大。術(shù)前給予臨床常規(guī)檢查，包括經(jīng)胸心臟超聲、體表心電圖、血清電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、X線、三大常規(guī)等。全部患者均簽署知情同意書，抗心律失常藥物的停用時(shí)間應(yīng)超過5個(gè)半衰期。排除室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等其他心動(dòng)過速發(fā)作患者；肝腎等器官合并有嚴(yán)重功能障礙者；合并發(fā)熱或感染者。

1.2 治療方法①心腔內(nèi)電生理檢查：術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾，選擇濃度為1%的利多卡因?qū)颊邔?shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)右股靜脈和左鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺，在右心室、系氏束、高位右心房、冠狀竇置入標(biāo)測(cè)電極，對(duì)心房、心室分別進(jìn)行程序期前刺激和分級(jí)遞增刺激，對(duì)室上性心動(dòng)過速類型進(jìn)行確定。②消融方式：針對(duì)左側(cè)房室旁道參與的折返性心動(dòng)過速，應(yīng)選擇經(jīng)右股動(dòng)脈途徑進(jìn)行消融，從右股動(dòng)脈將導(dǎo)管送入到左心室，在二尖瓣環(huán)心室側(cè)掛鉤；若患者經(jīng)二尖瓣環(huán)下消融不失敗或旁道位置非常靠前，則應(yīng)選擇房間隔途徑進(jìn)行穿刺，在二尖瓣環(huán)心房側(cè)進(jìn)行標(biāo)測(cè)、消融。術(shù)中參考選擇冠狀竇電極，靶點(diǎn)選擇最早的心房或者心室激動(dòng)點(diǎn)，實(shí)施消融。針對(duì)右側(cè)房室旁道參與的折返性心動(dòng)過速：在進(jìn)行消融時(shí)，應(yīng)從右股靜脈將導(dǎo)管送到三尖瓣環(huán)心房側(cè)，如果消融導(dǎo)管的固定難度較大或者貼靠不理想，則應(yīng)選擇Swantz長(zhǎng)鞘來進(jìn)行輔助支撐。在三尖瓣環(huán)12點(diǎn)位置，選擇左前斜45°投照位進(jìn)行順序標(biāo)測(cè)。③對(duì)于左側(cè)房室旁道來講，其消融功率設(shè)為15～30 W，試放電時(shí)間為5～10 s，當(dāng)阻斷旁路傳導(dǎo)時(shí)，鞏固放電1～2 min。對(duì)于右側(cè)房室旁路來講，其消融功率應(yīng)設(shè)置為20～40 W，放電時(shí)間和左側(cè)旁路一致。在對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的消融治療，應(yīng)選擇下位法消融慢徑路，在希氏束波記錄消融導(dǎo)管，并下彎導(dǎo)管頂端，當(dāng)記錄為小A大V波，而且無H波時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行放電消融。開始消融時(shí)為5～10 W，如存在交界性心律，則應(yīng)調(diào)整為15～30 W，10 s內(nèi)不存在交界性心律則應(yīng)不再進(jìn)行放電。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)觀察陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療后的即時(shí)成功率和并發(fā)癥，并隨訪3個(gè)月，以心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查判斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是否復(fù)發(fā)。即時(shí)成功指消融前可誘發(fā)心動(dòng)過速發(fā)作而消融術(shù)后不能誘發(fā)。即時(shí)成功率是指根據(jù)即時(shí)成功患者例數(shù)/組總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括：血管穿刺形成的血腫、心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電生理結(jié)果分析在104例患者中，45例為房室折返性心動(dòng)過速，包括11例左側(cè)顯性旁道，6例右側(cè)顯性旁道，功率20～40 W，放電次數(shù)3～6 次，有效放電時(shí)間40～300s，手術(shù)時(shí)間80～180 min。22例左側(cè)隱匿性旁道，6例右側(cè)隱匿性旁道；以快徑跳躍慢徑后再誘發(fā)順向型房室折返性心動(dòng)過速，消融成功后，常規(guī)刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過速；59例為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速患者，55例慢快型，3例快慢型，1例慢慢型。放電次數(shù)2～7次，有效放電時(shí)間90～270 s，手術(shù)時(shí)間90～210 min。

2.2 射頻消融結(jié)果和并發(fā)癥手術(shù)平均時(shí)間為（97.1±22.7）min；全部104例患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療后，102例手術(shù)即時(shí)成功，成功率為98.1%。2例手術(shù)未成功，給予擇期二次手術(shù)成功。104例患者中，術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%；包括1例股動(dòng)脈穿刺部位血腫，通過局部加壓包扎后血腫慢慢被吸收直到消失；1例發(fā)生不可逆性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后植入永久心臟起搏器。

2.3 隨訪結(jié)果術(shù)后隨訪3個(gè)月，所有病例均配合訪視。在102例手術(shù)即時(shí)成功患者中，3例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

PSVT最常見類型主要為房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），二者約占90%，其中AVNRT約占60%，AVRT約占30%，多不伴有器質(zhì)性心臟病[4]。臨床上常用藥物和導(dǎo)管射頻消融（RFCA）進(jìn)行治療[5]。RFCA已成為PSVT一線的根治方法。

以往射頻消融術(shù)多以X線透視進(jìn)行定位，雖在臨床上治療作用較好，但X線透視所帶來的曝光時(shí)間長(zhǎng)和輻射劑量的問題不容忽視。研究表明，平均射線曝光時(shí)間已下降21%，過多的射線暴露對(duì)患者和術(shù)者均有損害，特別是年輕女性、兒童及孕婦[6]。目前，另有一些中心常用Carto 3或NavX三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行PSVT射頻消融，使射線量逐漸減少甚至無射線下完成，也使復(fù)雜病例或復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行PSVT消融效率及成功率大大提高[7,8]，減少X線曝光時(shí)間[9]。

分析發(fā)現(xiàn)，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的折返環(huán)包括房室結(jié)及其周圍交界區(qū)。房室交界區(qū)有兩條傳導(dǎo)徑路，分別為慢傳導(dǎo)徑路和快傳導(dǎo)徑路，也是房室結(jié)折返性心動(dòng)過速形成的電生理基礎(chǔ)。大部分的房室結(jié)折返性心動(dòng)過速折返環(huán)均是由快徑路逆穿、慢路徑前傳所形成。房室折返性心動(dòng)過速患者主要為左側(cè)旁道，而且左后壁旁道所占比例非常高；右側(cè)旁道患者主要為右后壁旁道。在對(duì)患者進(jìn)行旁道消融時(shí)，應(yīng)對(duì)旁道準(zhǔn)確定位，術(shù)中常規(guī)已VA或AV、小A大V融合，最佳消融靶點(diǎn)圖為V波早于顯性預(yù)激波。對(duì)左側(cè)旁道來講，將有效結(jié)合經(jīng)股動(dòng)脈途徑的心房側(cè)消融和二尖瓣環(huán)心室側(cè)消融。和左側(cè)相比較，右側(cè)旁道的消融導(dǎo)管固定和靶點(diǎn)定位的難度更大，部分患者可能因?yàn)閷?dǎo)管的反復(fù)刺激而出現(xiàn)房顫，進(jìn)而無法準(zhǔn)確定位旁道，左側(cè)旁道比較，右側(cè)旁道的消融成功率更低。

分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全部104例患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療，45例為房室折返性心動(dòng)過速，59例為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速患者。在全部104例患者中，102例手術(shù)即時(shí)成功，成功率為98.1%。2例手術(shù)未成功，給予擇期二次手術(shù)成功。在102例手術(shù)即時(shí)成功者中，3例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%；包括1例股動(dòng)脈穿刺部位血腫，通過局部加壓包扎后血腫慢慢被吸收直到消失；1例發(fā)生不可逆性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后植入永久心臟起搏器。據(jù)國(guó)內(nèi)7000余例旁路消融治療的注冊(cè)信息和國(guó)外較大系列臨床研究結(jié)果顯示，左右房室旁路射頻消融成功率分別為91%～97%和87%～92%。術(shù)后復(fù)發(fā)率約5%，復(fù)發(fā)病例甚至可再次進(jìn)行消融治療。本研究采用左右房室旁路射頻消融術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)98.1%，不僅證實(shí)了以往研究，手術(shù)成功率更高于以往研究，且并發(fā)癥很低。說明左右房室旁路射頻消融術(shù)安全性和有效性均較高，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者實(shí)際情況，給予相應(yīng)手術(shù)治療。

分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生不可逆性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可能和放電過程中大頭電極的位置穩(wěn)定性較差、消融部位過高等因素有直接關(guān)系。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在慢徑路區(qū)域進(jìn)行放電時(shí)，可能對(duì)快徑路造成損傷，進(jìn)而引起Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺部位血腫則可能和患者術(shù)后穿刺肢體活動(dòng)時(shí)間過早、老年患者血管脆性增加有直接關(guān)系。

總之，在對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速患者進(jìn)行治療時(shí)，射頻消融術(shù)治療具有比較顯著的臨床效果，且安全性較高，加強(qiáng)術(shù)前和術(shù)中檢查，明確診斷，臨床治療效果顯著提高，并發(fā)癥發(fā)生率有效降低。

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本文編輯：阮燕萍

Clinical efficacy of radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia

Huang Yanni*, Zhao Xiangxiang, Zhang Yali, Cheng Gong.
*People's Hospital of Zhouzhi County,Xi'an City, Shaanxi Province, Xi'an 710400, China.

ObjectiveTo analyze the clinical efficacy of radiofrequency catheter ablation (RFCA) in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT).MethodsPSVT patients (n=104) were chosen from the People’s Hospital of Zhouzhi County of Xi’an City of Shaanxi Province from Mar. 2014 to Feb. 2016. The instant success rate and incidence of complications (hematoma due to vascular puncture, pericardial tamponade and atrioventricular block) were observed and analyzed after RFCA. The recurrence status of PSVT was observed during follow-up for 3 months.ResultsAmong 104 patients, 45 with atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)and 59 with atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT). The mean time of RFCA was (97.1±22.7) min.RFCA was instantly success in 102 patients and success rate was 98.1%. There were 2 patients with complications(one with hematoma at site of transfemoral puncture and recovered after treating, and one with irreversible III degree atrioventricular block and had permanent cardiac pacemaker implantation after surgery). There were 3 patients with recurrence of PSVT during follow-up for 3 months.ConclusionRFCA has significant clinical efficacy with higher safety and lower incidence of complications in treatment of PSVT.

Paroxysmal supraventricular tachycardia; Radiofrequency catheter ablation; Clinical efficacy

Cheng Gong, E-mail: xianchenggong@163.com

R541.71 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】1674-4055(2017)09-1105-03

1710400 西安,周至縣人民醫(yī)院內(nèi)科;2710068 西安,陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科

程功,E-mail:xianchenggong@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.09.24