杜麗濤，付曉紅，張靖雯

· 綜述 ·

PCI術后有創(chuàng)血壓監(jiān)測的應用

杜麗濤1，付曉紅1，張靖雯1

1 操作方法

1.1 物品準備 接到導管室通知準備接收患者后，準備以下儀器及用品：配套有創(chuàng)血壓監(jiān)測的多參數(shù)監(jiān)護儀、連接壓力傳感器、壓力換能器、沖洗裝置（壓力延長管、肝素鈉鹽水、加壓袋）[4]；將肝素鹽水置入壓力袋內(nèi)，加壓至150～300 mmHg，與沖洗器相連，兩端分別接三通，延長管和傳感器，排凈空氣[5]，妥善安置于輸液吊桿，打開監(jiān)護儀有創(chuàng)血壓監(jiān)測模塊開關，選擇有創(chuàng)血壓監(jiān)測的專用通道。

1.2 測壓方法 患者進入冠心病監(jiān)護病房（CCU）后，在無菌操作下將動脈鞘管連接至測壓管道系統(tǒng)，調(diào)整壓力傳感器的高度平右心房水平，一般在腋中線與第4肋間交點處[6]。首先調(diào)零：轉(zhuǎn)動三通開關，關閉動脈導管，使壓力傳感器與大氣相通。當監(jiān)護儀血壓監(jiān)測數(shù)值顯示“0”時，提示調(diào)零點成功[7]。再轉(zhuǎn)動三通，使之與大氣隔絕而與動脈導管相通，打開動脈鞘管尾端開關，此時監(jiān)護儀可顯示出所測壓力的波形與數(shù)值。

2 管理

2.1 有創(chuàng)血壓監(jiān)測管道的管理

2.1.1 保持測壓管道的通暢 妥善固定動脈鞘管、延長管及測壓肢體，穿刺肢體用夾板固定制動，小夾板用棉墊墊上，防止導管受壓或扭曲[8]。為保持測壓管道通暢，可用稀釋的肝素鈉鹽水溶液持續(xù)沖洗。肝素鈉鹽水溶液濃度一般為1～5 U/ml，以2～4 ml/h的速度持續(xù)沖洗，每24 h更換1次肝素鈉鹽水溶液，并保持壓力袋外加壓至300 mmHg[9]，以抵制動脈血反流的作用。同時每次通過有創(chuàng)血壓裝置采血后或者管路中有血液時，不要沖入過多肝素鈉鹽水溶液（一般為2 ml），以免肝素量過大引起出血或肝素相關的血小板減少癥（血小板計數(shù)低于（8～10×109/L ），此時也可以用生理鹽水或林格液[10]沖洗。

2.1.2 保持測壓系統(tǒng)準確 調(diào)節(jié)壓力傳感器平齊于第4肋間腋中線心臟水平，因為低或高均可造成壓力誤差[11]。在心臟跳動頻率一定時，血壓的數(shù)值與壓力傳感器的高度有關：即壓力傳感器低于心臟位置時，收縮壓及舒張壓均較實際血壓升高；壓力傳感器高于心臟位置時，收縮壓和舒張壓數(shù)值均可下降[12]。在患者體位和傳感器的位置不變時，應每4～6 h調(diào)試零點一次；體位變換時應及時調(diào)整傳感器的位置并校準零點[13]，同時檢查管路內(nèi)有無氣泡和凝血塊，一旦發(fā)現(xiàn)應及時處理，以保證測壓系統(tǒng)準確性。經(jīng)研究證實：壓力數(shù)值的高低也與延長管的長度和直徑有關。當延長管增加80 cm，可使收縮壓增高（10±2） mmHg而舒張壓無變化，這是由于延長管長度增加而使測壓管路阻力增大的緣故。臨床工作中如果使用廉價的一次性輸液延長管替代標準的測壓管可使收縮壓下降10～15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），舒張壓升高2～5 mmHg，原因是一次性輸液延長管彈性較大改變了監(jiān)測系統(tǒng)的順應性，影響測量結(jié)果[14]。由于不同硬度和長度的管道會影響血壓測量的準確性，所以勿輕易改變壓力檢測系統(tǒng)的延長管，以保證測壓系統(tǒng)準確測量。

2.1.3 預防管道脫出 妥善固定動脈鞘管，每天更換敷貼并用碘伏棉球消毒鞘管入口部位2次，待干后將鞘管外露部分以自粘性敷貼固定，鞘管可盤成U型固定并留有足夠的長度，以免因牽拉過度而致脫管。發(fā)現(xiàn)局部有出汗或滲出時及時更換敷料，滲出多時可在穿刺點上壓一小棉球吸收滲液，以延長更換間隔時間[15]。對留置動脈置管躁動不安的患者，經(jīng)溝通無效者，適量應用鎮(zhèn)靜藥物并給予適當?shù)闹w約束。約束的肢體應處于功能位，松緊適宜，以能放入一指為宜，加強巡視，2 h松解約束帶1次，避免局部皮膚磨損、血液循環(huán)障礙，并檢查約束帶是否有效約束，必要時指派專人看護[16]。

2.2 嚴密觀察壓力數(shù)值及波形的變化 嚴密觀察波形和有創(chuàng)血壓值的變化，及時判斷有無異常。正常血壓的波分為升支、降支、重搏支有規(guī)律地出現(xiàn)。若波形過高、低鈍或消失時，可考慮下列因素：①患者煩躁不安，疼痛，咳嗽；②動脈導管移位，管道不通暢；③容量負荷過重，體循環(huán)、肺循環(huán)阻力增加等；④每搏輸出量減少，血容量不足，心排出量減少，心功能不全、酸中毒、心包填塞等；⑤應用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物，補液補血過量，速度過快等[17]；⑥換能器內(nèi)有氣泡時，波形成鋸齒狀；⑦導管內(nèi)有凝血塊時，壓力波形則平坦或完全消失[18]。

2.3 并發(fā)癥的預防

2.3.1 防止血栓形成及遠端肢體缺血 有資料表明，實施有創(chuàng)血壓監(jiān)測引發(fā)血栓形成的概率為20%～50%，手部缺血率小于1%[19]。血栓形成的主要原因是置管時間過長，導管過粗或質(zhì)量較差，反復穿刺或血腫形成以及重癥休克或低心排綜合征等因素所引起。因此，為防止血栓形成，應努力提高穿刺技術，盡量做到一針見血，避免反復穿刺損傷血管；使用肝素鹽水持續(xù)沖洗，并保證沖洗裝置通暢，保持加壓袋的壓力為150～300 mmHg以防動脈血液壓力大導致血液反流。如果發(fā)現(xiàn)血凝塊，應及時抽出，禁止強行注入；如抽出有困難，應立刻拔管；每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝素鹽水進行脈沖式?jīng)_洗，以防凝血。密切觀察術側(cè)鞘管遠端手指或足趾皮膚的顏色與溫度，并觀察同側(cè)手指套血氧飽和度動態(tài)監(jiān)測手部的血運情況。如發(fā)現(xiàn)缺血征象，如膚色發(fā)白，發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應及時拔管[20]。固定肢體不要包扎過緊或行環(huán)形包扎，動脈置管時間長短與血栓形成相關，一般不宜超過7 d。

2.3.2 預防動脈空氣栓塞 沖洗裝置排氣不徹底、管道系統(tǒng)連接不緊密以及更換肝素冒或采集血標本時，空氣很容易進入動脈，殘留的空氣不僅能引起空氣栓塞。管路內(nèi)有氣泡會影響測壓數(shù)值，因為氣泡常使機械信號減弱或衰減，從而導致一個減幅的類似波和錯誤的壓力讀數(shù)[21]。三通開關、換能器等常是空氣容易殘留部位，因此在實施此護理時，要注意擰緊所有接頭，確保開關內(nèi)無殘氣；避免增加不必要的開關和延長管；取血或調(diào)零后，要快速沖洗開關處。

2.3.3 感染 有創(chuàng)血壓監(jiān)測為導管與體內(nèi)血管直接相連，可并發(fā)局部感染乃至全身的感染，故需積極預防[22]。感染主要是由導管直接與血管相通，破壞了皮膚的屏障作用。導管放置時間長，細菌容易通過三通或壓力傳感器進入體內(nèi)。為預防感染的發(fā)生，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作，每日消毒穿刺點及更換無菌貼膜1次[23]，保持局部干燥清潔。如有漏血，漏液則及時更換保護膜；每次抽血前后都要常規(guī)用碘伏消毒肝素冒表面。此裝置均為一次性使用物品，三通管和壓力傳感器均置于無菌治療巾內(nèi)，8 h更換1次；肝素鹽水每天定時更換；置管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測期間應加強臨床監(jiān)測，4 h測體溫1次，每天查血常規(guī)，留置時間不超過7 d，一旦發(fā)生感染應立即拔管并應用抗生素。

2.3.4 預防動脈出血 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測引發(fā)的動脈出血原因多為留置管脫落或留置管路中各個接頭連接處脫落。發(fā)生動脈出血后，如果發(fā)現(xiàn)不及時，會導致嚴重的后果。為防止動脈出血，一方面妥善固定穿刺管及延長管，勤觀察，發(fā)現(xiàn)局部有出汗或滲出及時更換敷貼；另一方面，在進行護理時，避免牽拉導管，防止導管脫出造成出血。同時因肝素在肝臟代謝，大部分代謝產(chǎn)物由腎臟排出，對老年人及肝腎功能不良者尤應注意出血傾向[24]，應觀察穿刺部位有無滲血、淤血，皮膚有無出血點情況。

2.3.5 預防血腫 術中穿刺失敗、拔出鞘管時未進行有效地壓迫止血、術后留置動脈鞘過程中患者穿刺側(cè)肢體過于屈曲、患者凝血功能障礙或肝素用量較大等情況，均可引發(fā)血腫，尤其是應用抗血小板及抗凝劑的患者。術后囑患者保持術側(cè)肢體伸直，護理操作時動作輕柔，以防部分導管脫出導致局部滲血形成血腫。拔管后局部按壓5 min以上，按壓點要在血管進針點，按壓力度適宜，以遠端能觸及動脈搏動為宜，之后局部彈力繃帶加壓包扎，數(shù)小時至24 h后予以解除。如果出現(xiàn)血腫可局部用50%硫酸鎂濕敷或頻譜儀照射[7]。

2.3.6 迷走神經(jīng)反射 迷走神經(jīng)反射是PCI術后極易發(fā)生的并發(fā)癥之一，由于各種刺激引起內(nèi)臟及肌肉小血管強烈反射性擴張，導致血壓急劇下降，心率減慢，最快可在1 min內(nèi)發(fā)生，有創(chuàng)血壓監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)血壓瞬間變化，及時處置可降低迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

3 小結(jié)

PCI術具有創(chuàng)傷小、安全、成功率高和患者容易接受等優(yōu)點，已成為冠心病的主要治療方法，廣泛應用于臨床。術后24 h嚴密觀察生命體征變化預防并發(fā)癥的發(fā)生是護理工作中的重點，有創(chuàng)血壓監(jiān)測為直接感知血管內(nèi)的壓強，能更準確地反應低血壓狀態(tài)[25]，是測量血壓的金標準[26]，不僅能夠迅速地掌握病人的血壓，預測疾病的發(fā)展趨勢，又為及時發(fā)現(xiàn)并處理病情變化提供可靠的依據(jù)。PCI術后利用留置動脈鞘管為患者進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，操作方法簡單，同時也為頻繁進行的血氣分析和各種生化監(jiān)測提供了便捷的采血通道，避免反復穿刺的不適和損傷，既減輕了患者的痛苦，又為搶救贏得了寶貴時機。因此，有創(chuàng)血壓監(jiān)測對于了解病情，降低PCI術后并發(fā)癥，保障患者安全方面有重要的臨床意義。

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本文編輯：阮燕萍

R816.2

A

1674-4055(2017)03-0382-03有創(chuàng)血壓監(jiān)測是經(jīng)體表插入導管到心臟或血管腔內(nèi)直接監(jiān)測血壓的方法[1]。Bererly等概述了有創(chuàng)動脈血壓較無創(chuàng)血壓能更準確地反應患者的血壓狀態(tài)[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后，冠狀動脈病變部位雖然植入支架，但由于其在球囊擴張過程中血管內(nèi)皮細胞有損傷，極易發(fā)生血小板聚集而閉塞[3]，尤其在低血壓狀態(tài)下更易發(fā)生支架內(nèi)血栓導致嚴重后果。此時維持合適的血壓對于預防支架血栓以及維持心肌供血促進受損心肌恢復十分重要。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測可以捕捉到血壓瞬間的變化，為救治患者贏得時間，為病情的判斷和藥效的評價提供可靠的依據(jù)，還可以根據(jù)動脈壓波形變化來判斷心功能，利于血壓維持在穩(wěn)定狀態(tài)。

1100700 北京,陸軍總醫(yī)院心研所三區(qū)

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10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.38