潘宇 陳其昕?

全椎板切除術(shù)治療胸椎黃韌帶骨化的手術(shù)療效分析

潘宇 陳其昕?

目的 評估胸椎黃韌帶骨化癥（TOLF）患者的臨床特征及全椎板切除術(shù)的手術(shù)效果。方法 回顧性分析2013年1月至2016年12月接受全椎板切除術(shù)治療的23例TOLF患者的臨床資料。采用JOA脊髓損害評分表（11分法）分別評估術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時脊髓功能。結(jié)果 術(shù)前JOA評分平均（6.83±1.35）分，術(shù)后1周JOA評分平均（8.65±1.11）分，末次隨訪JOA評分平均（9.78±0.91）分。結(jié)論 后路全椎板切除術(shù)是治療TOLF有效的手術(shù)方法。

胸椎黃韌帶骨化癥 全椎板切除術(shù) 手術(shù)療效

胸椎黃韌帶骨化（TOLF）是胸椎的退行性疾病，其可壓迫脊髓，引起慢性進展性的脊髓病變，主要表現(xiàn)有雙下肢麻痹﹑無力及步態(tài)異常，感覺障礙和膀胱直腸功能障礙也不少見，常有膝踝反射亢進﹑下肢肌力減弱等體征［1］。胸椎黃韌帶骨化是引起胸椎管狹窄的主要原因，有報道提示在日本超過一半的胸椎管狹窄是由TOLF引起［2］。手術(shù)是治療TOLF唯一有效的方法，后路全椎板切除術(shù)是TOLF常見的手術(shù)方式，其減壓范圍包括椎板﹑骨化的黃韌帶以及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半。然而相比較于頸椎管及腰椎管狹窄，TOLF的發(fā)病率較低，因此。對于TOLF引發(fā)的胸椎管狹窄癥的研究目前較少。本文回顧性分析在本院手術(shù)治療23例患者的臨床資料，觀察其臨床特征，評估其手術(shù)療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年12月在本院接受手術(shù)治療的TOLF患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有脊柱側(cè)凸的患者。（2）合并有頸椎﹑腰椎黃韌帶骨化患者。（3）合并有腫瘤等脊髓占位性病變患者。總共23例患者納入研究。其中男11例，女12例；年齡29～77歲，平均年齡（53.3±11.27）歲。69.6%（16/23）的患者年齡＞50歲。術(shù)前病程1個月～10年，平均病程（32±32.474）個月，其中＜1年的占26.1%（6/23），1～3年的占52.2%（12/23），＞3年的占21.7%（5/23）。術(shù)后隨訪時間5～50個月，平均隨訪25.3個月。其中有5例合并胸椎后縱

韌帶骨化（OPLL），占21.74%。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一個專家團隊完成，對單純的OLF患者行后入路全椎板切除術(shù)加后外側(cè)融合術(shù)。全椎板切除范圍包括椎板﹑骨化的黃韌帶以及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3～1/2。對OLF合并OPLL的患者在后入路全椎板切除的基礎(chǔ)上，對OPLL節(jié)段行“涵洞塌陷法”360°脊髓環(huán)形減壓術(shù)［3-4］。

1.3 觀察指標(biāo) 采用JOA脊髓損害評分表評估術(shù)前﹑術(shù)后1周及末次隨訪時脊髓功能。計算術(shù)后恢復(fù)率=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（11-術(shù)前JOA評分）×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃韌帶骨化節(jié)段分布 總共63個節(jié)段受累，其中下胸段（T9-T12）最為多見，占60.3%（38/63），中胸段（T5-T8）與上胸段（T1-T4）分別占17.5%（11/63），22.2%（14/63）。而在下胸段中，又以T10以及T11受累最多，各有13個節(jié)段。

2.2 手術(shù)療效分析 術(shù)前JOA評分平均為（6.83±1.35）分，術(shù)后1周JOA評分平均為（8.65±1.11）分，到了末次隨訪時，JOA評分平均為（9.78±0.91）分，術(shù)后1周VS術(shù)前﹑末次隨訪VS術(shù)前﹑末次隨訪VS術(shù)后1周JOA評分均有顯著改善（表2）。術(shù)后1周及末次隨訪JOA恢復(fù)率分別為（44±15.18）%和（68±20.91）%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 1例患者術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，行術(shù)中人工硬脊膜封堵術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)可，無頭痛頭暈等不適。1例患者術(shù)后出現(xiàn)低顱壓性頭痛，予臥床等對癥處理5d后患者頭痛緩解。1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)頭痛頭暈，引流管色清，考慮為腦脊液漏，予行腦脊液漏探查修補術(shù)，術(shù)后患者頭痛頭暈緩解。

3 討論

TOLF是引起胸椎管狹窄的主要原因，有報道提示在日本超過一半的胸椎管狹窄是由TOLF引起［2］。首例TOLF是Polgar在1920年發(fā)現(xiàn)并報道［5］，近幾年關(guān)于TOLF的報道越來越多，主要集中在東亞，尤其是日本﹑韓國﹑中國等。對于出現(xiàn)癥狀的TOLF，保守治療療效欠佳，因此早期診斷及手術(shù)干預(yù)非常重要。胸椎黃韌帶骨化的臨床癥狀主要表現(xiàn)有雙下肢麻痹﹑無力及步態(tài)異常，感覺障礙和膀胱直腸功能障礙較多。發(fā)生于下胸段的胸椎OLF有時壓迫脊髓腰膨大或圓錐，常表現(xiàn)為下肢上運動神經(jīng)元損傷的體征，出現(xiàn)下肢腱反射減弱或消失，肌力減退等，癥狀常表現(xiàn)為下肢無力麻木等，有時可伴腰背部疼痛。其癥狀及體征常與腰椎管狹窄相似。一項在日本人群的研究顯示大約25%的患者會因下肢無力而出現(xiàn)行走障礙，11%的患者會有腰背部疼痛［2］。本資料中，15/23（65.2%）的患者主訴有雙下肢麻痹，11/23（47.8%）的患者主訴有下肢無力，其中5/23（21.7%）的患者出現(xiàn)因下肢無力引發(fā)的行走障礙，3/23（13%）的患者主訴有腰背痛。胸椎黃韌帶骨化主要發(fā)生在下胸段，占60.3%，其中T10以及T11受累最多。這可能是由于下胸段處于穩(wěn)定的胸椎向不穩(wěn)定的腰椎的轉(zhuǎn)變區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)脊柱活動度大，同時下胸段缺乏來自胸腔的支持，導(dǎo)致該部位的黃韌帶所受的應(yīng)力較大。而Nakamura等［5］研究發(fā)現(xiàn)，脊柱運動節(jié)段的活動增加及應(yīng)力的增大將會促進該節(jié)段的韌帶骨化。這一假設(shè)也得到了病理學(xué)上的支持，有研究表明黃韌帶骨化是軟骨內(nèi)成骨過程，而軟骨內(nèi)成骨被認為是機械應(yīng)力刺激的結(jié)果。Li等［6］研究顯示局部應(yīng)力導(dǎo)致黃韌帶內(nèi)彈力纖維斷裂，膠原纖維增生，從而促進軟骨內(nèi)成骨。

一些學(xué)者認為由于全椎板切除術(shù)易造成椎板穩(wěn)定性喪失，引起術(shù)后的胸椎后凸畸形，從而引起術(shù)后療效不佳，而椎板成形術(shù)由于保留了大部分的脊柱結(jié)構(gòu)，不會造成脊柱的穩(wěn)定性顯著喪失，術(shù)后恢復(fù)良好，因此建議椎板成形術(shù)作為胸椎管黃韌帶骨化的首選手術(shù)方式［7］。近年來，隨著融合及椎弓根技術(shù)的提升，全椎板切除術(shù)術(shù)后胸椎的后凸畸形明顯改善，手術(shù)療效顯著，已取代椎板成形術(shù)成為TOLF首選的手術(shù)方式。本組病例中作者采用全椎板切除術(shù)，術(shù)后神經(jīng)功能JOA評分明顯改善，末次隨訪時JOA恢復(fù)率為（68±20.91）%。同時，末次隨訪時JOA恢復(fù)率較術(shù)后JOA評分明顯改善，這是因為部分患者即使解除壓迫后，神經(jīng)功能的恢復(fù)仍需一段較長的時間。本資料中，有3例患者術(shù)中﹑術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，予對癥處理后患者無明顯神經(jīng)功能損傷。因此，后路全椎板切除術(shù)是治療TOLF的安全有效的手術(shù)方法。

［1］ Shiokawa K,Hanakita J,Suwa H,et al．Clinical analysis and prognostic study of ossified ligamentum flavum of the thoracic spine． Journal of neurosurgery,2001,94(2 Suppl):221-226．

［2］ Aizawa T,Sato T,Sasaki H,et al．Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: its clinical features and surgical results in the Japanese population．J Neurosurg Spine, 2006, 5:515-519．

［3］ Li F,Chen Q,Xu K,et al．Surgical procedures of thoracic ossification of the ligamentum flavum．Chinese Journal of Orthopedics,2010, 30(11): 1024-1029．

［4］ 劉曉光,劉忠軍,陳仲強．＂涵洞塌陷法＂360°脊髓環(huán)形減壓術(shù)治療胸椎管狹窄癥．中華骨科雜志,2010,30(11):1059-1062．

［5］ Nakamura T,Hashimoto N,Maeda Y,et al．Degeneration and ossification of the yellow ligament in unstable spine．J Spinal Disord, 1990, 3(4):288-292．

［6］ Li FC, Chen QX, Xu K． Surgical treatment of 40 patients with thoracic ossification of the ligamentum flavum．Journal Of Neurosurgery-Spine,2006,4(3):191-197．

［7］ Kurosa Y,Yamaura I,Nakai O,et al．Selecting a surgical method for thoracic myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament．Spine (Phila Pa 1976),1996,21(12):1458-1466．

Objective To inspect the clinical presentation of thoracic ossifi cation of the ligamentum fl avum（TOLF），and to evaluate the surgical outcome of laminectomy. Methods The clinical data of 23 patients with TOLF laminectomy treatment were enrolled in this retrospective analysis from January 2013 to December 2016. Spinal cord function was assessed preoperatively，1 weeks，and at the end of follow-up used the JOA spinal cord injury score（11 points）. Results Mean JOA score was（6.83±1.35）before surgery，（8.65±1.11）at 1 week postoperatively，and（9.78±0.91）at latest follow-up. Conclusion Posterior thoracic extensive decompressive laminectomy gives satisfactory results and leads to signifi cant clinical improvement .

Thoracic ossifi cation of the ligamentum fl avum Surgical outcome Laminectomy

310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

*通信作者