董陽(yáng)陽(yáng)

河南省偃師市人民醫(yī)院泌尿外科，河南偃師 471900

后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的療效觀察

董陽(yáng)陽(yáng)

河南省偃師市人民醫(yī)院泌尿外科，河南偃師 471900

目的分析后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJ)的療效及安全性。方法收集UPJ患者121例，隨機(jī)分為觀察組61例和對(duì)照組60例。對(duì)照組采用開(kāi)放性離斷式腎盂成形術(shù)治療，觀察組采用后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療，比較兩組的術(shù)中情況、術(shù)后情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJ具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是UPJ的一個(gè)較好的治療選擇。

后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)；腎盂輸尿管連接部梗阻

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJ）常見(jiàn)病因有管腔內(nèi)狹窄、管腔外壓迫，以往多采用Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)治療，近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)已開(kāi)始應(yīng)用于UPJ的治療，效果確切[1-2]。本研究收集121例UPJ患者，其中60例采用傳統(tǒng)Anderson—Hynes離斷式腎盂成形術(shù)治療，余下61例采用后腹腔離斷式腎盂成形術(shù)治療，比較兩種療法的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2015年12月期間在我院住院治療的UPJ患者121例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為腰痛或腰部不適、尿路感染或腎結(jié)石癥狀等；B超、行排泄性尿路造影（IVU）、磁共振尿路成像（MRU）可觀察到不同程度的腎積水。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組61例和對(duì)照組60例。對(duì)照組男37例，女23例；年齡7～46歲，平均（28.3±3.7）歲；病程4個(gè)月～2年，平均（1.1±0.3）年；左側(cè)病變43例，右側(cè)17例，健側(cè)腎功能均正常。觀察組男39例，女21例；年齡8～45歲，平均（28.1±3.5）歲；病程2個(gè)月～2年，平均（1.2±0.4）年；左側(cè)病變41例，右側(cè)19例，健側(cè)腎功能均正常。兩種性別、年齡、病變部位等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù) 即Anderson-Hynes離斷腎盂成形術(shù)：術(shù)中適度游離腎盂及上段輸尿管，切除狹窄段輸尿管，剪除掉多余腎盂，斜行切開(kāi)輸尿管1.0～1.5cm，將輸尿管壁斷端縱行劈成袖口狀，縫合腎盂瓣，使腎盂無(wú)張力吻合，將雙J管經(jīng)輸尿管置入膀胱，引流6～8周。將輸尿管和腎盂前壁吻合，從腹膜后留置1根引流管，閉合切口，保留導(dǎo)尿管。腎周切口旁常規(guī)置引流管3～7 d。合并腎盂結(jié)石者術(shù)中同時(shí)取出結(jié)石；重度腎積水患者于術(shù)后加腎折疊固定術(shù)治療。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（d） 術(shù)后止痛藥用量（mg） 術(shù)后住院天數(shù)觀察組 61 102.5±30.1 42.6±2.6 2.0±0.3 60.1±19.8 7.1±2.2對(duì)照組 60 147.2±26.5 130.1±5.3 3.0±0.5 110.5±29.2 13.4±3.0t P8.665 0.000 115.582 0.000 13.366 0.000 11.129 0.000 13.188 0.000

1.2.2 觀察組采用后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù) 患者取健側(cè)臥位，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，抬高腰橋。在腋后線12肋尖下緣行一長(zhǎng)度為2.0cm的切口，食指伸入腹膜后間隙作鈍性分離肌層及腰背筋膜，將腹膜向腹側(cè)推開(kāi)。將球囊導(dǎo)管置入腹膜后間隙，注入CO2氣體約900mL并維持5min，排凈氣體并拔除球囊導(dǎo)管。腋后線切口置入10mm Trocar;另兩個(gè)小切口分別在腋中線髂嵴上緣約2cm、腋前線肋緣下各行一小切口，置入5、12mm Trocar，閉合切口。取30°觀察鏡由腋中線Trocar插入，操作器械從其他兩個(gè)套管插入。充二氧化碳至壓力1.596～1.995kPa。超聲刀縱行剪開(kāi)腎周筋膜，暴露腎下極，沿腎實(shí)質(zhì)表面分離腎臟背側(cè)下極，充分顯露腎盂和輸尿管上段，以確定狹窄部位及狹窄原因。裁剪多余的腎盂，保持腎盂內(nèi)結(jié)構(gòu)部分與輸尿管相連?？v形切開(kāi)輸尿管狹窄部，于輸尿管切口下緣與腎盂瓣下角用可吸收線縫合。于狹窄段遠(yuǎn)端5mm處離斷輸尿管，充分剪裁腎盂，剪除UPJ狹窄段及部分?jǐn)U張腎盂?？p合吻合口后壁及腎盂瓣開(kāi)口。置入雙J管引流。降低氣腹壓力至0.399～0.665kPa，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，通過(guò)髂嵴上Trocar置入1根引流管，退出器械，閉合切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后臥床休息，同時(shí)給予抗感染治療。腹膜后引流管留置3～5d，無(wú)明顯引流液體1d后拔出，導(dǎo)尿管保留6～7d，雙J管留置4～6周后經(jīng)膀胱鏡取出。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪12個(gè)月，每隔3個(gè)月復(fù)查B超、IVP

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，設(shè)定α=O.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。及腎功能1次，了解是否發(fā)生腎盂輸尿管再積水及腎功能恢復(fù)情況。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中情況（包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后情況（包括術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量等）、術(shù)后并發(fā)癥（包括尿漏、傷口感染、術(shù)后再發(fā)腎積水）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

UPJ是指各種原因?qū)е履蛞簭哪I盂排出困難而潴留于腎盂，引起腎盂內(nèi)壓增高所致[3]。其類(lèi)型分為管腔外壓迫型和管腔內(nèi)狹窄型，前者包括異常腎血管壓迫、纖維帶黏連、腔靜脈后輸尿管等[4]；后者包括橫膈瓣膜、輸尿管置入腎盂口過(guò)高、腎盂及輸尿管上端結(jié)石、肌組織發(fā)育不良等[5]。該病的主要病理改變?yōu)楸趯蛹?nèi)結(jié)構(gòu)改變，其原因可能是先天性或外在因素導(dǎo)致結(jié)構(gòu)異常，造成蠕動(dòng)波不能通過(guò)所致[6-7]。

近期有研究表明，輸尿管蠕動(dòng)是由輸尿管平滑肌細(xì)胞傳遞興奮引起，其蠕動(dòng)波頻率并不受神經(jīng)支配，而由尿流率決定[8-9]。當(dāng)發(fā)生UPJ時(shí)，不管何種原因所致的動(dòng)力性梗阻，均會(huì)顯著影響這種興奮沖動(dòng)的傳遞，引起輸尿管蠕動(dòng)紊亂，因此僅解除機(jī)械性梗阻因素一般無(wú)法完全消除梗阻[10]。

腎盂成形術(shù)分離斷和非離斷兩種，離斷式切斷并剪除病變腎盂輸尿管連接部，重新修整并吻合，重建漏斗狀的腎盂輸尿管連接部，這一術(shù)式同時(shí)解決機(jī)械性梗阻和可能存在的動(dòng)力性梗阻問(wèn)題[11]；非離斷式不切斷腎盂輸尿管連接部，僅以腎盂壁瓣移位增補(bǔ)狹窄段部分管壁，這種術(shù)雖解除了機(jī)械性梗阻，但動(dòng)力性梗阻因素并未完全消除[12]?？梢?jiàn)離斷式腎盂成形術(shù)是UPJ較好的治療手段。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采用后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療，其效果具有明顯的優(yōu)勢(shì)。由于后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)是手術(shù)入路更直接，剝離組織少，可較快的到達(dá)手術(shù)部位，因此有效縮短了手術(shù)時(shí)間，而開(kāi)放手術(shù)的手術(shù)切口達(dá)15～20cm，創(chuàng)傷性較大，故出血量也隨著增多[13]。后腹腔鏡手術(shù)采用側(cè)腹壁小切口入路，切口小，手術(shù)時(shí)用超聲刀進(jìn)行銳性分離，避免過(guò)多分離組織，從而減少術(shù)中出血；由于手術(shù)操作不經(jīng)腹腔，盡可能減少對(duì)腹腔臟器的干擾，利于術(shù)后消化道功能的恢復(fù)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。觀察組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月的總并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)較開(kāi)放性離斷式腎盂成形術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[14-15]相一致。

簡(jiǎn)而言之，后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)治療UPJ具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是UPJ的一個(gè)較好的治療選擇。

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Curative effect observation of retroperitoneal laparoscopic surgery for renal pelvis in treatment of ureteropelvic junction obstruction

DONG Yangyang
Department of Urology Surgery,Yanshi People's Hospital,Yanshi 471900,China

ObjectiveTo analyze the curative effect of retroperitoneal laparoscopic surgery for renal pelvis in treatment of ureteropelvic junction obstruction and its safety.Methods121 cases of patients with UPJ were selected and randomly divided into observation group with 61 cases and control group with 60 cases.Patients in control group were treated with open off type renal pelvis,and patients in observation group were treated with retroperitoneal laparoscopic surgery for renal pelvis.The situation of the operation,the postoperative situation and the occurrence of postoperative complications of the two groups were compared.ResultsOperative time,intraoperative blood loss,postoperative intestinal function recovery time,postoperative pain medication dosage,postoperative hospital stay of observation group were significantly less than those of control group (P＜ 0.05).Incidence rate of postoperative complications of observation group was significantly less than that of control group (P＜ 0.05).ConclusionRetroperitoneal laparoscopic surgery for renal pelvis in treatment of UPL has the advantage of less trauma,less complications,less pain,faster recovery and so on.It is a better treatment option for UPJ.

Retroperitoneal laparoscopic surgery for renal pelvis;Ureteropelvic junction obstruction

R690.5

B

2095-0616（2016）19-212-03

2016-08-02）