馬師洋，張巖，魯曉嵐，王進(jìn)海，宋亞華

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，陜西 西安 710004；2.陜西渭南市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，陜西 渭南 714000)

注水腸鏡改善退鏡時腸道清潔度的隨機(jī)對照研究

馬師洋1，張巖2，魯曉嵐1，王進(jìn)海1，宋亞華1

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，陜西 西安 710004；2.陜西渭南市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，陜西 渭南 714000)

目的 采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較注水腸鏡與傳統(tǒng)注氣腸鏡退鏡時的腸道清潔度，探討注水腸鏡的優(yōu)勢。方法選擇行非麻醉腸鏡檢查患者222例，隨機(jī)分為注水腸鏡組（A組）112例和注氣腸鏡組（B組）110例，比較退鏡時腸道清潔度評分與退鏡-進(jìn)鏡評分，同時對比患者疼痛評分、腸鏡達(dá)盲腸時間、插鏡深度、全結(jié)腸檢查率、結(jié)直腸腺瘤檢出率、操作者主觀難易度及檢查相關(guān)并發(fā)癥等多項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果A組退鏡清潔度評分明顯高于B組[M（8）/IQR（1）vs M（8）/IQR（2），P=0.000]，A組退鏡-進(jìn)鏡清潔度評分明顯高于B組[（0.53±0.74）vs（0.23±0.55），P=0.000]，并且A組患者腺瘤檢出率（ADR）高于B組（36.61% vs 23.64%，P=0.041），A組患者術(shù)中腹痛評分明顯低于B組[M（2）/IQR（1）vs M（4）/IQR（2），P=0.000]；A組操作者主觀評價明顯優(yōu)于B組[M（1）/IQR（1） vs M（2）/IQR（1），P=0.005]，兩組患者在達(dá)盲時間、插鏡深度和全結(jié)腸檢查率等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論注水腸鏡顯著改善退鏡時的腸道清潔度，同時提高ADR，減輕患者不適感，并且不增加達(dá)盲時間。

腸道清潔度；注水腸鏡；注氣腸鏡

結(jié)腸鏡檢查是診斷治療各種結(jié)腸疾病的重要手段，也是篩查結(jié)腸惡性腫瘤與癌前病變的重要工具，結(jié)腸鏡的操作常規(guī)采用注氣充盈腸腔，單人腸鏡操作多采用軸保持縮短法進(jìn)鏡，進(jìn)鏡時腸道通常處于少量注氣狀態(tài)，通常將觀察重點(diǎn)放在退鏡階段[1]。因此，退鏡時腸道清潔度直接影響結(jié)腸息肉、黏膜糜爛和血管擴(kuò)張等病變的發(fā)現(xiàn)率。近年來注水腸鏡在國外廣泛開展，與傳統(tǒng)的注氣腸鏡相比較，其在降低腹痛評分、減少鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物使用率等方面有顯著優(yōu)勢[2]，但國內(nèi)注水腸鏡尚沒有普及。本研究采用單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)一步觀察注水腸鏡對于改善腸道清潔度有無優(yōu)勢。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)2015年10月-2016年2月因腹痛、腹瀉、糞便隱血陽性、不明原因便血、排便習(xí)慣及性狀改變和體檢等原因就診于我院需行腸鏡檢查的患者，簽署腸鏡檢查知情同意書，年齡18～85歲，性別、門診/住院不限。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)腸道準(zhǔn)備差，Boston評分（Boston bowel pepreparation scale，BBPS）＜6分[3]；無痛腸鏡檢查者；合并嚴(yán)重的心、肺等疾??；急性消化道出血（不包括痔瘡出血）；結(jié)腸切除術(shù)史；拒絕簽署知情同意書者；嚴(yán)重精神疾病不能自評或不接受入組者；確診或可疑腸梗阻患者。

1.1.3 病例分組

共222例患者接受結(jié)腸鏡檢查，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為注水腸鏡組（A組）和注氣腸鏡組（B組）。其中，A組112例，B組110例，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和手術(shù)史比例等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病例一般情況比較

1.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者在術(shù)前1天晚餐進(jìn)流食或少渣半流食，分次服用瀉劑準(zhǔn)備腸道，上午檢查者前1天晚上8點(diǎn)開始口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液（polyethylene glycol electrolytes powder，PEG）1 500 ml，檢查當(dāng)日早晨禁食，服用第2次相同劑量瀉劑，直至排除無色或淡黃色清水樣便；下午檢查者當(dāng)天早晨及中午禁食，至檢查前4 h分2次服用瀉劑，每次服用PEG 1 500 ml，直至排出無色或淡黃色清水便。

1.2 器械與設(shè)備

內(nèi)鏡主機(jī)選擇PENTAX EPK-i7000，電子腸鏡為PENTAX EC38-i10F，帶有附送水通道，注水裝置為安捷斯壓力泵（AGS-UW600），內(nèi)鏡前端配置透明帽（沈陽尚賢科技股份有限公司，XT-DL-115-40）。腸鏡由2名獨(dú)立操作結(jié)腸鏡1 000例以上的高年資醫(yī)師完成。

1.3 操作方法

注水腸鏡組進(jìn)鏡前關(guān)閉氣泵，將水泵的管道連接在內(nèi)鏡附送水通道接口，進(jìn)鏡后持續(xù)給水（溫水），循腔進(jìn)鏡，如果腸腔內(nèi)的糞水較多，則先行吸引后再注入清水，注水量不限，退出時充分吸除腸腔內(nèi)的液體；注氣腸鏡組則始終注入空氣使腸腔充盈。通?；颊咛幱谧髠?cè)臥位，必要時調(diào)整為平臥位，在直腸-乙狀結(jié)腸交匯處、結(jié)腸脾曲和結(jié)腸肝曲等部位腸鏡難以進(jìn)入時，可以請助手行輔助按壓。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為退鏡清潔度BBPS[3]及退鏡-進(jìn)鏡評分，次要觀察指標(biāo)包括：結(jié)直腸腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR），腸鏡下腺瘤的判斷基于結(jié)合i-scan技術(shù)的Kudo Pit Pattern分型[4]；患者疼痛評分，采用腹痛視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評價[2]；達(dá)盲腸時間，即從結(jié)腸鏡進(jìn)入肛門開始計時，至鏡身前端到達(dá)回盲部所需要時間的平均值；插鏡深度，全結(jié)腸檢查率，以到達(dá)回盲部為標(biāo)準(zhǔn)；操作者主觀難度評分（0分：容易，1分：較容易，2分：較困難，3分：極困難）以及腸鏡檢查并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示（服從正態(tài)分布）和中位數(shù)M/四分位數(shù)間距IQR（非正態(tài)分布）。服從正態(tài)分布，且方差齊性的兩組計量數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，否則用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受檢者一般情況

所有患者均未出現(xiàn)出血、穿孔、心腦血管及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等不良事件。不同腸道清潔度評分對應(yīng)鏡下表現(xiàn)見圖1。注水腸鏡下結(jié)腸息肉情況見圖2。

圖1 不同腸道清潔度評分對應(yīng)鏡下表現(xiàn)

圖2 注水腸鏡下結(jié)腸息肉表現(xiàn)

2.2 觀察指標(biāo)比較

A組退鏡清潔度評分明顯高于B組[M（8）/IQR （1） vs M（8）/IQR（2），P=0.000]，A組退鏡-進(jìn)鏡清潔度評分明顯高于B組[（0.53±0.74） vs （0.23±0.55），P=0.000）]，并且A組患者ADR高于B組（36.61% vs 23.64%，P=0.041），A組患者術(shù)中腹痛評分明顯低于B組[M（2）/IQR（1） vs M（4）/IQR（2），P=0.000]；A組操作者主觀評價明顯優(yōu)于B組[M（1）/IQR（1） vs M（2）/IQR（1），P=0.005]，兩組患者在達(dá)盲時間、插鏡深度和全結(jié)腸檢查率等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組病例觀察指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)腸病變的診斷、治療都依賴于結(jié)腸鏡這一重要檢查工具，操作者通常在結(jié)腸鏡檢查的退鏡階段尋找各類結(jié)腸病變，如結(jié)腸潰瘍或者腺瘤，退鏡觀察時間與退鏡時腸內(nèi)清潔度是影響病變發(fā)現(xiàn)率的重要因素[5-6]。延長退鏡時間固然有助于避免遺漏病變，降低結(jié)直腸間期癌的發(fā)生率[7]，但這一結(jié)論是建立在良好的腸道準(zhǔn)備基礎(chǔ)上[8]，腸腔內(nèi)優(yōu)良的視野結(jié)合細(xì)致耐心的觀察才最終能夠提高病變發(fā)現(xiàn)率[9]。

腸道清潔度除受到患者身體狀態(tài)如年齡、排便習(xí)慣和腸道占位性病變等因素影響外，也與檢查前的膳食、合理選擇瀉劑以及瀉劑的服用方式、腸鏡檢查的時間以及不同的腸鏡技術(shù)等有關(guān)。趙海英等[10]的研究顯示以綜合谷物為主的低脂少渣代餐包用于腸鏡檢查前1天代替普通飲食，能夠獲得更短的排便時間與更好的腸道清潔效果。HORTON等[11]研究顯示分次服用瀉劑能夠獲得更好的腔內(nèi)清潔度與更高的ADR，而且這一方法已經(jīng)列入我國腸道準(zhǔn)備指南。目前最常使用的瀉劑是PEG，它是高分子長鏈聚合物，不會被吸收、不會被分解，可以通過氫鍵結(jié)合水分子，使水分保留在腸腔內(nèi)，從而軟化大便，使糞便在容積和重力作用下排出，具有不破壞電解質(zhì)平衡和腸道正常菌群、不損傷腸道黏膜、不產(chǎn)生可燃性氣體的優(yōu)點(diǎn)，但有研究顯示，部分患者服用PEG后殘留腸液較多，或者腸壁附著較多氣泡，影響觀察視野的清晰度，造成疾病的漏診[12]。因此，改變腸鏡檢查方法有可能進(jìn)一步提高腸道清潔度。在本研究中，注水組退鏡清潔度評分與退鏡-進(jìn)鏡清潔度評分均高于注氣組，這提示在相同的腸道準(zhǔn)備策略下，注水腸鏡技術(shù)有可能獲得更優(yōu)良的腸鏡視野。在操作注水腸鏡時，插入階段通過水泵不斷注入清水，并同時吸除渾濁的腸液，相當(dāng)于人為地在可視的狀態(tài)下清潔腸道，水泵注水時能夠產(chǎn)生一定的壓力，對糞便殘渣與氣泡有沖刷作用，可以去除黏附于腸道上難以通過排便清掉的殘渣，對于腸道準(zhǔn)備不佳的患者提供了二次清潔的機(jī)會[13]。

本研究顯示注水腸鏡組達(dá)盲時間無明顯延長，腹痛評分明顯降低，這與張鳴青等[14]的研究結(jié)果一致，患者在檢查過程中表現(xiàn)出良好的耐受性，而耐受性的改善與清潔度評分的提高可能起共同作用，從而顯著增加了注水組患者結(jié)直腸腺瘤的發(fā)現(xiàn)率，這一假設(shè)仍需要更進(jìn)一步的研究證實(shí)，另外注水時腺瘤在水中的外觀更加明顯，可能也與ADR提高有關(guān)。

注水腸鏡的不足在于對患者腸道準(zhǔn)備有較高要求，在本研究中剔除了腸道準(zhǔn)備不佳的患者，因?yàn)樵谇捌谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)大量糞便殘渣或者存在糞塊，則注水時會出現(xiàn)腸液極度渾濁，無法尋找腸腔，必須轉(zhuǎn)為注氣腸鏡，甚至糞便堵塞吸引孔導(dǎo)致檢查失敗。因此，注水腸鏡對于患者的腸道準(zhǔn)備提出了更高的要求，BBPS總分不應(yīng)低于6分[15]。

綜上所述，本研究顯示注水腸鏡能夠明顯提高退鏡時患者腸道的清潔度，提高ADR，同時減輕患者不適感，不增加達(dá)盲時間，操作更為簡便，值得在臨床工作中推廣。

[1] BARCLAY R L, VICARI J J, DOUGHTY A S, et al. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy[J]. N Engl J Med, 2006, 355(24): 2533-2541.

[2] SERGIO C, PAOLO G, STEFANO S, et al. A two-center randomized controlled trial of water-aided colonoscopy versus air insuffl ation colonoscopy[J]. Endoscopy, 2014, 46(3): 212-218.

[3] LAI E J, CALDERWOOD A H, DOROS G, et al. The Boston Bowel Preparation Scale: A valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research[J]. Gastrointest Endosc, 2009, 69(3 Pt 2): 620-625.

[4] HOFFMAN A, KAGEL C, GOETZ M, et al. Recognition and characterization of small colonic neoplasia with high-definition colonoscopy using i-scan is as precise as chromoendoscopy[J]. Dig Liver Dis, 2010, 42(1): 45-50.

[5] BARCLAY R L, VICARI J J, GREENLAW R L. Effect of a timedependent colonoscopic withdrawal protocol on adenoma detection during screening colonoscopy[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2008, 6(10): 1091-1098.

[6] 宋潔菲, 金鵬, 俞劍偉, 等. 結(jié)腸鏡檢查中結(jié)直腸腺瘤漏診的相關(guān)危險因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33(3): 145-150.

[7] SHAUKAT A, RECTOR T S, CHURCH T R, et al. Longer withdrawal time is associated with a reduced incidence of interval cancer after screening colonoscopy[J]. Gastroenterology, 2015, 149(4): 952-957.

[8] MARTIN D, WALAYAT S, AHMAD Z, et al. Impact of bowel preparation type on the quality of colonoscopy: a multicenter community-based study[J]. J Community Hosp Intern Med Perspect, 2016, 6(2): 31074.

[9] WONG M C, CHING J Y, CHAN V C, et al. Determinants of bowel preparation quality and its association with adenoma detection: a prospective colonoscopy study[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(2): e2251.

[10] 趙海英, 關(guān)瑩瑩, 趙杰, 等. Glifeet檢查餐在結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用初探[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32(4): 243-245.

[11] HORTON N, GARBER A, HASSON H, et al. Impact of single- vs. split-dose low-volume bowel preparations on bowel movement kinetics, patient inconvenience, and polyp detection: a prospective trial[J]. Am J Gastroenterol, 2016, 111(9):1330-1337.

[12] 胡祥鵬, 謝菁, 楊姣, 等. 聚乙二醇電解質(zhì)散對不同結(jié)腸段清腸效果比較[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(2): 193-195.

[13] KIM E J, PARK Y I, KIM Y S, et al. A Korean experience of the use of Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research[J]. Saudi J Gastroenterol, 2004, 20(4): 219-224.

[14] 張鳴青, 蘇軍凱, 王愛民, 等. 注水減輕結(jié)腸鏡檢查患者腹痛的隨機(jī)對照研究[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(3): 251-254.

[15] CLARK B T, RUSTAGI T, LAINE L. What level of bowel prep quality requires early repeat colonoscopy: systematic review and meta-analysis of the impact of preparation quality on adenoma detection rate[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109(11): 1714-1723.

（吳靜 編輯）

Water-infusion technique improved the bowel cleanliness during withdrawing the colonscopy: a randomized controlled study

Shi-yang Ma1, Yan Zhang2, Xiao-lan Lu1, Jin-hai Wang1, Ya-hua Song1
(1.Department of Gastroenterology, the Second Affi liated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaannxi 710004, China; 2.Department of Cardiology, Weinan Central Hospital, Weinan, Shaannxi 714000, China)

ObjectiveTo compare the effect of water-infusion colonoscopy and conventional air-infusion colonoscopy on the bowel cleanliness during withdrawing.MethodsA single blind randomized controlled trial was conducted. 222 patients were randomly divided into water-infusion group (group A, 112 cases) and air-infusion group (group B, 110 cases). The cleanliness scores, scores improvement, pain scores, time of reaching cecum, depth of colonoscopy, rate of whole colon examination, adenoma detection rate (ADR), operator’s diffi culty and complications were compared between the two groups.ResultsThe cleanliness score during withdrawing was higher in group A [M(8)/IQR(1) vs M(8)/IQR(2),P= 0.000], the improvement was higher in group A [(0.53 ± 0.74) vs (0.23 ± 0.55),P= 0.000], the abdominal pain score was signifi cantly lower in group A [M(2)/IQR(1) vs M(4)/IQR(2),P= 0.000] and the ADR was higher in group A (36.61 % vs 23.64 %,P= 0.041). The operator’s diffi culty evaluation score was signifi cantly lower in group A [M(1)/IQR(1) vs M(2)/IQR(1),P= 0.005]. There were no signifi cant differences at the time of reaching cecum, the depth of colonoscopy and the whole colon examination rate between the two groups. Conclusion Water-infusion colonoscopy could signifi cantly improve the bowel cleanliness during withdrawing scope, improve the ADR and reduce abdominal pain of patients, without increasing the time to reach cecum.

bowel cleanliness; water-infusion colonoscopy; air-infusion colonoscopy

R574

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.012

1007-1989（2016）12-0062-04

2016-06-24