傅 點, 程 文, 田 豐, 李 平, 張征宇, 葛京平, 高建平

(南京總醫(yī)院 南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院 泌尿外科, 南京210002)

局部阻斷法行犬腎部分切除術

傅 點, 程 文, 田 豐, 李 平, 張征宇, 葛京平, 高建平

(南京總醫(yī)院 南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院 泌尿外科, 南京210002)

目的 以局部阻斷法替代腎動脈或腎蒂阻斷行腎部分切除術，以徹底克服術中腎熱缺血，達到最大限度地保護腎組織、維護腎功能的目的。方法 雄性比格犬8只，分為兩組，實驗組5只，在局部阻斷法下行腎部分切除術，對照組3只，按常規(guī)手術方法予以阻斷腎動脈后行腎部分切除術。所有犬均在術前、術后1 d、3 d、7 d及30 d測量血肌酐值。結果 所有動物均成功實施腎部分切除術，麻醉蘇醒后，即可原地活動，次日給予進食，1周后恢復如常，觀察1個月未見明顯異常。兩組實驗動物在手術時間、術中出血量、阻斷時間及術后腎功能恢復方面均無統(tǒng)計學差異。結論 本術式獲得了成功的動物模型，采用自制“腎血流阻斷器”在血流局部阻斷下行腎部分切除術，術野清晰，血流阻斷效果好，安全、有效; 并且可能能夠更好保留腎組織、維護腎功能和有效地控制腫瘤細胞經血循環(huán)轉移。本實驗為進一步研究并將該技術應用于人體的開放和腹腔鏡腎部分切除術的實施奠定了基礎。

局部阻斷法; 腎部分切除術; 比格犬

目前, 腎部分切除術或腫瘤剜除術, 均需游離腎動脈或腎蒂, 阻斷腎動脈或腎蒂, 控制出血和防止游離腫瘤細胞經血循轉移、擴散。無論是阻斷腎蒂或腎動脈, 勢必導致全腎熱缺血, 隨之而來的是腎缺血性損傷與腎功能的障礙。缺血超過極限時間[1,2], 其功能難以恢復。因此, 作者擬避免阻斷腎蒂血管, 而在近心端離病灶邊緣約0.5～1.0 cm處, 局部進行血流阻斷, 即稱“局部阻斷法”。為此, 對雄性比格犬進行首次試驗, 為確保術式的可信度與安全性, 陸續(xù)對5只比格犬在“局部阻斷法”下進行了雙側腎部分切除術, 均獲成功, 效果滿意, 茲報告于下:

1 材料與方法

1.1 實驗材料

健康雄性比格犬8只, 體質量10 kg左右, 由江蘇亞東實驗動物研究院有限公司提供[SCXK(蘇)2015-010]; 手術器械, 自制“腎血流阻斷器”(圖1), 人腎部分切除術器械; 麻醉藥物: 1)速眠新注射液(846合劑)是靜松靈、乙二胺四乙酸(EDTA)、鹽酸二氫埃托啡和氟哌啶醇的復方制劑; 2)丙泊酚注射液, 每毫升含雙異丙酚10 mg 及輸液用具全套。

1.2 分組

實驗組共計比格犬5只，予局部阻斷法下行腎部分切除術，對照組比格犬3只，予以常規(guī)血管阻斷夾阻斷腎動脈后行腎部分切除術。

1.3 方法

速眠新注射液肌注麻醉(1支，2 mL), 耳靜脈輸丙泊酚注射液維持(2 mL)。取平臥位, 墊高腰部, 于12肋下理毛、消毒、腹部正中切口、逐層切開皮膚, 皮下組織和肌肉腹膜。確定腎臟, 鈍性分離腎周圍連接組織, 游離腎臟。爾后, 確定切割范圍與邊界, 從近心端距擬病灶部位邊緣約0.3～0.5 cm 處, 放置“腎血流阻斷器”(圖2A), 擰緊阻斷器兩端螺旋柱之螺旋, 觀察阻斷之遠心端腎組織的顏色變化與搏動, 直至達到壓迫性完全阻斷為度, 但不宜用力過猛而造成組織機械性損傷(圖2B)。

圖1 腎血流阻斷器

爾后，距離阻斷器0.3～0.5 cm處，用剪刀銳性切除遠心端(即擬病灶部位)。圖2C示切割過程中，觀察出血情況，嚴防切割部壓力降低而導致阻斷器松動、滑脫，可隨時調緊兩螺旋柱之螺母，達到徹底止血之目的, 以利手術順利進行。未傷及腎盂者，采用3-0可吸收線“8”字縫合(倒刺線亦可)，針距及針邊距約0.5～1 cm左右(圖2D);若傷及腎盂。則連續(xù)全層(腎盂粘膜, 腎實質及腎包膜)縫合鎖邊縫合(針距及針邊距約0.5～1 cm左右)，從腎盂進針, 鎖邊于腎包膜處, 再間段“8”字縫合腎盂, 最后“8”字縫合關閉腎臟創(chuàng)口(圖2E)。移去“腎血流阻斷器”，觀察縫合面3～5 min，若仍有活動性出血，再行“8”縫合創(chuàng)面直至無活動性出血、爾后則逐層關閉切口。

對照組分離腎動脈后，用血管阻斷夾將腎動脈夾閉，而后按上述同法行腎部分切除術并縫合，縫合后去除血管阻斷夾。

1.4 觀察指標

所有比格犬均在術前測血肌酐值, 并于術后1 d、3 d、7 d及30 d復查血肌酐; 術中記錄手術時間、出血量及阻斷時間。

1.5 統(tǒng)計方法

圖2 手術操作過程

2 結果

實驗組比格犬5只, 平均體質量10.08±1.89 kg;對照組比格犬3只，平均體質量10.35±1.32 kg。所有犬均順利實施手術，麻醉蘇醒后，即可原地活動。次日供食。一周后活動、采食等恢復正常，觀察1個月未見異常。兩組犬術中、術后觀察指標對比均無統(tǒng)計學差異(表1)。

表1 比格犬腎部分切除術手術觀察指標

3 討論

腎細胞癌(Renal cell carcinoma)是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一, 約占全身惡性腫瘤的2%～3%，占腎臟惡性腫瘤的85%，而且其發(fā)病率尚有逐漸上升的趨勢[1,2]。保留腎單位的腎部分切除術治療腎腫瘤的安全性和有效性已被肯定，T1a期患者成為主要推薦治療方法[3]。對T1b及T2期腎腫瘤，腎部分切除術或剜除術亦可供選擇[4,5]。Mitchell等[6]報告對較小的腎癌行保留腎單位手術，其手術效果及預后與腎癌根治術效果相當。常規(guī)手術方法無論是腹腔鏡下腎部分切除術，還是開放腎部分切除術，手術的關鍵是事先游離阻斷腎動脈、分離控制腎蒂，防止術中過量出血和腎腫瘤游離細胞的血液循環(huán)轉移。目前，在處理腎蒂血管方面，主要使用Bulldog血管夾阻斷腎動脈及以無創(chuàng)腎蒂鉗或止血帶一并阻斷腎蒂動靜脈。這樣能安全有效地控制大出血，同時收縮腎體積，便于腫瘤切除。

腹腔鏡腎部分切除術(LPN)或開放性腎部分切除術(OPN)，都有因阻斷血流時間過長，而導致腎熱缺血性損傷的可能。LPN手術開展初期，阻斷腎蒂后腎熱缺血時間一般都大于30 min，需要采用降溫措施來保護腎功能。Gill等[7]提出了腹腔鏡冰水混合物冷卻腎臟技術，Landman等[8]利用輸尿管套管逆行灌注冰生理鹽水低溫保護腎臟。近十年來，通過大量臨床研究越來越多的學者強調腎熱缺血時間控制在30 min以內[9]。Propiglia等[10]研究提出了18例實施LPN手術時腎熱缺血時間大于30 min的患者，其腎功能均有不同程度的損害，其中32～42 min時間內腎功能損害最嚴重，術后隨訪一年，患者腎功能僅有部分恢復。所以, 腎部分切除術，無論是開放或腹腔鏡，都要求術者能在30 min內完成切除及縫合創(chuàng)面手術，松解阻斷帶。開放手術直觀、方便，操作一般短于腹腔鏡手術，相對于開放手術而言，腹腔鏡下實施手術操作對手術者提出了很大的挑戰(zhàn)。無論是開放或腹腔鏡手術，在有限的時間內完成腫瘤切除、腎臟創(chuàng)面止血與縫合，如有腎盞破損，還需修補，難度大，費時多。特別是解剖性/功能性孤立腎腎癌、雙腎癌的病例和一些復雜偏大的中央型、腎門型腫瘤，無論是開放或腹腔鏡技術, 要在30 min內完成切割, 實屬不易，患者很難避免因腎缺血時間長而導致嚴重的腎損傷, 乃至無法擺脫接受終身透析治療的結局。

為了避免腎動脈或腎蒂的阻斷，而順利進行腎部分切除術，實現(xiàn)該術式過程對正常腎組織血液供應無影響，同時既能有效地防止術中過量出血和從容細致地進行腫瘤切除、創(chuàng)面縫合或集合系統(tǒng)損傷的修復，有效地提高了腎部分切除術的質量和安全系數(shù)，極大限度地避免了術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。本組實驗數(shù)據(jù)表明，利用我們自制的“腎血流阻斷器”在血流局部阻斷下行腎部分切除術，術野清晰，血流阻斷效果好，與對照組相比，手術時間、出血量及阻斷時間均無統(tǒng)計學差異。說明本術式獲得了成功的動物試驗，與常規(guī)手術方法相比效果相當，并且可能能更大限度地保留腎組織、維護腎功能和有效地控制瘤細胞經血循環(huán)轉移，成為目前較早不需阻斷腎動脈或腎蒂進行腎部分切除的成功范例。通過術前術后的血肌酐測量，表明實驗犬只術后腎功能恢復良好，證明了該術式的安全性。因本組實驗動物手術時間較短，血流阻斷時間短，故腎功能恢復兩組未見明顯差異。在后期實驗中，作者擬增加長熱缺血時間組，研究超過30 min熱缺血時間情況下兩組術式術后動物腎功能恢復情況，或可能夠進一步證明局部阻斷法在保護腎功能方面的優(yōu)越性。此外，可以對阻斷器進行進一步改良，在腎臟接觸面采用軟性材料，減少器械對腎臟組織的直接機械性擠壓損傷。

綜上所述，通過初步的動物實驗，證實了局部阻斷法進行開放腎部分切除術的有效性及安全性，為進一步研究并將該項技術應用于人體的開放和腹腔鏡下腎部分切除術的成功實施開辟了蹊徑、奠定了基礎。

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Nephron Sparing Surgery by Regional Occlusion in Dog

FU Dian, CHENG Wen, TIAN Feng, LI Ping, ZHANG Zheng-yu, GE Jing-ping, GAO Jian-ping
(Department of Urology, JinLing Hospital, Nanjing 210002, China)

ObjectiveTo investigate the nephron sparing surgery by regional occlusion with dogs.MethodsBy using the regional blocking renal blood tool developed by the authors, 5 healthy male Beagle dogs underwent nephron sparing surgery (NSS). While 3 healthy male Beagle dogs underwent NSS by blocking the renal artery.ResultsAll the 8 Beagle dogs successfully underwent the surgery and had excellent recovery. All the outcome measures between two groups had no statistically significant differences. ConclusionNephron sparing surgery by regional occlusion using our self-made tools is safe and effective. This method might be better able to protect renal function.

Regional occlusion; Nephron sparing surgery; Beagle dogs

Q95-33

A

1674-5817(2016)06-0437-04

10.3969/j.issn.1674-5817.2016.06.007

2016-08-26

國家自然科學基金資助項目(81572526)

傅 點(1986-), 男, 主治醫(yī)師, 從事泌尿外科臨床與基礎應用研究。E-mail: fudian1986@hotmail.com

程 文。E-mail: chengwen30@hotmail.com