孫乾輝 曹加明 孫婷

呼吸過濾器誤用致氣壓傷1例

孫乾輝 曹加明 孫婷

患者女，34歲。因“發(fā)熱伴咳嗽、胸悶1周”入院?；颊吲畠河惺肿憧诓〔∈?，否認病死家禽接觸史。入院查體：體溫38.8℃，呼吸35次/min，心率108次/min，血氧飽和度88%。呼吸急促，口唇發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。胸部CT提示：兩肺多發(fā)片狀高密度影，以兩下肺明顯，邊緣模糊，可見“支氣管充氣癥”。血常規(guī)示：WBC2.5×109/L。診斷：重癥肺炎、I型呼吸衰竭。面罩吸氧下血氣分析：pH 7.492、PCO227.6mmHg、PO264.0mmHg、HCO3-20.9mmol/L。痰培養(yǎng)：無真菌生長、正常菌群生長。腹部B超及心電圖檢查結果未見異常。予抗感染、抗病毒、化痰等治療，并予間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸（PB840無創(chuàng)模式），予壓力支持通氣（PSV）模式，呼吸機參數：輔助壓力（PS）14 cmH20，呼氣末正壓（PEEP）8cm H20，Fi0260%,呼氣潮氣量 (VTe)450～550ml，脈搏血氧飽和度（SpO2）91%～96%。因夜間胸悶氣急加重，至早查房時持續(xù)行無創(chuàng)通氣，查房時見患者呼吸急促不明顯，但面頸部及前胸出現局部皮下氣腫，呼吸機界面顯示氣道平臺壓 35～40cmH2O， 呼氣末正壓 達到15～20cmH2O，流速曲線顯示呼氣流速明顯衰減減慢，檢查呼吸管路見呼氣端接有呼吸過濾器，去除后氣道壓力明顯下降，見該呼吸過濾器明顯積水。復查血氣分析示 ：pH 7.42、PCO231mmHg、PO272mmHg、HCO3-20.1mmol/L；床邊胸部X線檢查示：兩肺炎性病變進展；上縱隔、右頸部負性氣體影，縱隔氣腫可疑。因病情加重轉至上級醫(yī)院治療。診斷病毒性肺炎，病程中出現氣胸及呼吸衰竭加重，經有創(chuàng)機械通氣、胸腔閉式引流等處理后治愈。

討論 呼吸過濾器（breathing filter，BF）也稱生物過濾器、熱濕交換過濾器、人工鼻等，嚴格上說也包括某些呼吸機配置的吸氣及呼氣端細菌過濾器，是一大類在呼吸回路中使用的過濾器，具有不同程度的生物濾過功能和加溫保濕作用。目前主要應用于臨床麻醉及短時間常規(guī)機械通氣特別是無加熱型濕化器情況下使用（一般放置在氣管導管與呼吸螺紋管Y型接頭之間）。BF種類繁多，其結構、疏水性、濾過效能、加濕效果均有差異。該例患者呼氣端外接過濾器為瑞京公司生產的一次性麻醉呼吸過濾器，僅適用于臨床麻醉。在呼氣端額外增加過濾器似有濾菌效果，但因呼吸環(huán)路內存在加熱濕化器，導致過濾層積水后通氣功能下降，引起氣道不完全阻塞，出現嚴重通氣障礙，高氣道壓，形成氣壓傷。另外，病毒對肺組織的嚴重破壞，導致患者容易出現氣壓傷。

分析該病例運用BF存在以下問題：（1）根據不同結構和原理國內外市場現有多種BF，品種繁多，名稱各異，質量參差不齊。有學者證實Tyco 350/5865機械式過濾器及PALL BBl00F型過濾器的使用均未嚴重影響實際呼吸參數的穩(wěn)定性[1-2]。但BF加入呼吸回路后仍可增加呼吸道阻力，尤其是孔隙小的皺褶型，而對于部分疏水復合型熱濕交換過濾器（HMEF），吸水后將使氣流阻力增加70%～480%[3]，加重肺通氣障礙。該例麻醉BF因其材質及結構特性，用于長時間常規(guī)機械通氣放置于呼氣端使用不當。（2）PB840呼吸機吸氣及呼氣端均標配細菌過濾器，于呼氣端額外增加過濾器徒增通氣障礙風險，且加熱濕化器可引起管路內冷凝水蓄積，故一般過濾器不應該與加熱型濕化器聯用[4]。（3）護士在BF應用、呼吸回路設置、呼吸機參數與模式調節(jié)、常見報警處理、呼吸力學監(jiān)測等方面專業(yè)知識不足。

因此使用BF時應充分考慮其結構、材料、原理、疏水性、濾過加濕效能、氣道阻力、死腔量等綜合因素，合理應用，把握適應證。對于呼吸機專業(yè)醫(yī)護人員，特別基層醫(yī)院，應加強對于呼吸機操作使用基礎知識、機械通氣患者人專業(yè)護理與病情觀察、常見報警和故障原因分析及處理、呼吸機日常維護和消毒保養(yǎng)知識等方面的學習。

[1] 侯藝威.劉小麗.鄭吉鋒.呼吸過濾器的應用對呼吸參數的影響分析[J].中國醫(yī)療器械信息,2004,10:24-26,29.

[2] 盧韻琦.林梅瑟.馬飲泉.機械式過濾器應用于機械通氣患者的安全性研究[J].中國基層醫(yī)藥,2011,18(12):1627-1628.

[3] Tumbull D,Fisher P C,Mills G H,et al. Performance of breathing filters under wet conditions:alaboratory evaluation [J].Br J Anaesth,2005,94:675-682.

[4]俞森洋.機械通氣臨床實踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.2008:418．

2016-07-08）

（本文編輯：嚴瑋雯）

313000 湖州，中國人民解放軍第98醫(yī)院ICU

孫乾輝，E-mail：sungan917@ sina.com