應(yīng)靜 吳晉 黃自生 陳益君 黃長順

非麻醉醫(yī)生對全麻患者兩種方法置入Proseal喉罩的對比研究

應(yīng)靜 吳晉 黃自生 陳益君 黃長順

目的 比較非麻醉醫(yī)生對全麻患者使用鋼絲塑形置入法與食指推送法置入Proseal喉罩（PLMA）的有效性和安全性。方法 將120例行擇期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組和對照組，每組60例。由20位沒有使用喉罩經(jīng)驗的非麻醉醫(yī)生在麻醉醫(yī)生帶教下行PLMA置入操作，每人隨機(jī)選擇6例患者行喉罩置入（其中改良組3例，對照組3例），改良組使用鋼絲塑形置入法，對照組使用食指推送法。記錄兩種方法置入PLMA的成功率、置入時間、置入前后1min心率（HR）和平均動脈壓（MAP），以及置入后胃管插入成功率，行纖維支氣管鏡（FOB）定位評分，測定口咽漏氣壓（OLP）、氣腹前氣道峰壓（PIP）、氣腹后PIP，觀察有無術(shù)中漏氣及反流誤吸、術(shù)后喉罩沾血和咽喉疼痛等并發(fā)癥。結(jié)果 改良組置入喉罩首次成功率及總成功率均高于對照組（P＜0.05或0.01），置入時間明顯少于對照組（P＜0.01）。兩組患者置入喉罩前后1min的HR和MAP變化均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者均順利插入胃管，OLP、FOB評分≥3分例數(shù)、氣腹前PIP、氣腹后PIP、術(shù)中漏氣更換氣管插管例數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），術(shù)中均未發(fā)生反流誤吸。術(shù)后改良組喉罩沾血和咽喉痛例數(shù)均少于對照組（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 相對于食指推送法，沒有喉罩使用經(jīng)驗的非麻醉醫(yī)生采用鋼絲塑形置入法能迅速有效地對全麻患者置入PLMA，成功率更高，時間更短，術(shù)中氣道管理安全有效，術(shù)后咽喉并發(fā)癥也較少。

Proseal喉罩 非麻醉醫(yī)生 改良 置入方法

喉罩因其使用簡單、損傷輕、患者易耐受等優(yōu)點已成為建立人工氣道進(jìn)行輔助呼吸的一個有效途徑。第三代喉罩——食管引流型喉罩（proseal laryngeal mask airway，PLMA）是2000年由Brain設(shè)計并應(yīng)用于臨床的，其獨特的引流管設(shè)計能將消化道和呼吸道有效分隔開，具有比普通喉罩（LMA）更安全、更廣泛的臨床應(yīng)用特性[1]。目前PLMA除了用于臨床麻醉外，還廣泛用于急救、心肺復(fù)蘇等領(lǐng)域。那么如何讓沒有或僅有少量喉罩使用經(jīng)驗的非麻醉專業(yè)臨床醫(yī)生能夠迅速有效使用PLMA，也成為亟待解決的問題。筆者將PLMA的改良置入法——鋼絲塑形置入法與傳統(tǒng)的食指推送法在沒有喉罩使用經(jīng)驗的非麻醉醫(yī)生臨床帶教學(xué)習(xí)中進(jìn)行比較，為方便臨床醫(yī)生使用PLMA提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年5至9月在我院擇期行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者120例，ASAⅠ～Ⅲ級，無嚴(yán)重心肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲，ASAⅣ～Ⅴ級，BMI＞35kg/m2，術(shù)前有咽喉疼痛，有嚴(yán)重胃食管反流癥，張口度＜2.5cm，Mallampati 4級。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者或其親屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為改良組和對照組，每組60例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食、禁飲，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg，入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈，監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）?；颊咴诿嬲治?L/min的純氧3min后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，靜脈推注咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、羅庫溴胺0.5mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg，待患者睫毛反射消失、下頜松弛再移開面罩置入PLMA。全麻維持采用靜吸復(fù)合麻醉，丙泊酚4～9mg/（kg·h）和七氟烷（濃度1%～2%）維持，如有需要，間斷推注羅庫溴胺（0.15mg/kg）和舒芬太尼（0.15μg/kg）。術(shù)中維持正壓通氣，純氧流量1.5L/min，潮氣量（VT）8ml/kg，通氣頻率（f）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，維持SpO2＞95%，PETCO2在30～45mmHg。術(shù)后送麻醉后復(fù)蘇室（PACU）拔管。

1.3 喉罩置入方法 置入PLMA的操作醫(yī)生為20位在麻醉科輪轉(zhuǎn)的外科、急診科住院醫(yī)生，無任何喉罩使用經(jīng)驗，在參與本次研究后按照Ragazzi等[2]采用的方法，均先經(jīng)過15min的喉罩理論培訓(xùn)，并在帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下在人體模型上每種方法練習(xí)2次，熟悉了食指推送法和鋼絲塑形置入法的操作步驟后再進(jìn)入下一步的臨床實踐。食指推送法：操作者以左手打開患者口腔，右手以持筆式握住喉罩，用食指的指尖抵在喉罩的罩體與通氣管的連接處，從口正中將喉罩輕柔放入口腔，罩口方向朝向下頜，在確定喉罩罩體的位置處于口腔正中且氣囊平整后，在食指的指引下將喉罩沿舌正中線緊貼硬腭向下置入，直至不能再推進(jìn)為止，如果置入時在口腔后部遇到阻力可以采取稍微側(cè)入的方法，最后用手持氣囊壓力表（泰科109-02型）對氣囊充氣至套囊內(nèi)壓為60cmH2O。鋼絲塑形置入法：首先是喉罩準(zhǔn)備，把用于氣管插管的鋼絲筆直穿入PLMA引流管中，鋼絲頭端離引流管頭端開口處留稍許距離（約0.5cm，以免置管時鋼絲露出造成損傷），然后將喉罩套囊前1/3連鋼絲一起折彎，使其與喉罩通氣管呈約135°，見圖1。置入時操作者同樣以左手打開口腔，右手握住喉罩，從口正中將喉罩輕柔放入口腔，罩口方向朝向下頜。在確定喉罩罩體的位置處于口腔正中后右手持喉罩沿舌正中線緊貼硬腭向下置入，當(dāng)在口腔后部遇到阻力時，左手握住引流管尾部的鋼絲往上拔，同時右手持喉罩向下置入，直至不能再推進(jìn)為止，最后將鋼絲完全拔出，充氣同上。

圖1 鋼絲塑形后PLMA外觀

20位操作醫(yī)生每人隨機(jī)對6例患者置入PLMA（改良組3例，對照組3例）。改良組患者使用鋼絲塑形置入法置入PLMA，對照組使用食指推送法，PLMA的型號根據(jù)患者體重選擇（30～50kg選3號，50～70kg選4號，＞70kg選5號）。所有患者在喉罩置入時均采取仰臥位，枕部墊高7cm，頭部后仰成嗅物位，喉罩套囊置入前均完全放氣，套囊背面及尖端用水解潤滑劑潤滑。置入后行機(jī)控通氣（VT=8ml/kg，f=12次/min，I∶E＝1∶2）。PLMA置入成功的標(biāo)準(zhǔn)是能夠建立有效通氣：胸廓運動正常，無漏氣（頸部聽診無漏氣聲，皂膜試驗[3]監(jiān)測引流管無漏氣），PETCO2波形正常且維持在30～45mmHg。如不能建立有效通氣則把套囊完全放氣并由操作者輕柔的上下調(diào)整置入深度，若還不能改善通氣，就宣告失敗一次，拔出喉罩重新置入。操作醫(yī)生共有3次機(jī)會可以嘗試，每次失敗后均面罩通氣后再繼續(xù)，如果3次均失敗則由帶教醫(yī)生完成喉罩置入。整個過程中如果患者出現(xiàn)SpO2＜90%則中斷研究，面罩通氣后由帶教醫(yī)生完成喉罩置入，該患者不計入統(tǒng)計。計時從喉罩套囊距離患者門齒上方1cm處開始，到出現(xiàn)第一個有效的PETCO2波形結(jié)束。術(shù)中患者若出現(xiàn)反流誤吸或喉罩漏氣經(jīng)調(diào)整后不能改善則換氣管插管。

圖2 拔出鋼絲時PLMA形狀變化趨勢（注：隨著鋼絲導(dǎo)芯拔出，PLMA弧度逐漸從曲線1變化至曲線4）

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者嘗試置入喉罩次數(shù)、置入時間、喉罩置入后操作醫(yī)生對該方法難易度的評價（簡單/中等/困難）、置入前后1min的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。待有效通氣建立后，監(jiān)測套囊內(nèi)壓為60cmH2O時的口咽漏氣壓[OLP，為在右上頸部第1次聽到喉罩周圍溢氣聲的壓力，是在關(guān)閉溢氣閥門，新鮮氣保持流量3.0L/min時聽到聲音的氣道峰壓（PIP）]，用14號胃管潤滑后插入引流管看是否能順利插入食管，用纖維支氣管鏡（FOB）觀察聲門和會厭的暴露程度，并按照Keller等[4]提出的標(biāo)準(zhǔn)行FOB定位評分：4分：只顯露聲帶，3分：顯露聲帶和會厭后部，2分：顯露聲帶和會厭前部，1分：未見聲帶（≥3分表示位置理想）。記錄氣腹前PIP、氣腹后PIP、術(shù)中有無漏氣及反流誤吸，術(shù)后記錄患者喉罩拔出后喉罩有無沾血、有無咽喉疼痛，其中咽喉疼痛用視覺模擬法（VAS）評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗和兩獨立樣本非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

改良組置入喉罩首次成功率及總成功率均高于對照組（P＜0.05或0.01），置入時間明顯少于對照組（P＜0.01），操作醫(yī)生認(rèn)為改良組喉罩置入較簡單（P＜0.01）。兩組患者置入喉罩前后1min的HR和MAP比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者胃管順利插入例數(shù)、OLP、FOB評分≥3分例數(shù)、氣腹前PIP、氣腹后PIP、術(shù)中漏氣更換氣管插管例數(shù)上的比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），術(shù)中均未發(fā)生反流誤吸。改良組喉罩沾血例數(shù)和術(shù)后咽喉痛例數(shù)均少于對照組（P＜0.05或0.01），見表2。

表2 兩組患者喉罩置入成功率、術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

喉罩是介于氣管導(dǎo)管與面罩之間的上呼吸道通氣裝置。早在1994年Verghese等[5]研究證實，在急診室接受心肺復(fù)蘇的患者，急診室人員可在麻醉醫(yī)生趕來行氣管插管前用喉罩建立緊急氣道，有61%的患者恢復(fù)了自主循環(huán)，為進(jìn)一步的生命復(fù)蘇爭取了寶貴時間。經(jīng)過不斷的實踐發(fā)展，喉罩目前已成為可靠的上呼吸道處理方法之一，ASA已將其列為“無法通氣，無法插管”即困難氣道管理的急救方法[6]。國內(nèi)喉罩除了臨床麻醉也被廣泛用于急救及心肺蘇復(fù)。但是相比麻醉醫(yī)生，非麻醉專業(yè)的臨床醫(yī)生顯然在喉罩熟練程度上有較大差距，那么如何提高臨床醫(yī)生置入喉罩的成功率，使其能更方便的使用喉罩是一個亟待解決的問題。

目前臨床上PLMA使用較廣，有很多種置入方法，最常見的是傳統(tǒng)的食指推送法，沿襲于普通喉罩。除了食指推送法外較常見的有專用引導(dǎo)柄置入法和喉鏡直視下探條導(dǎo)引法。Joseph Brimacombe等[7]對比了以上3種方法，研究顯示引導(dǎo)柄法與食指推送法首次成功率相似（84%vs 88%），喉鏡直視下探條導(dǎo)引法首次成功率較高（100%），但是探條導(dǎo)引法因為需要使用喉鏡且可能對食道黏膜產(chǎn)生刺激和損傷，故不作為首選。此外還有一些改良方法見于報道，比如Hwang等[8]認(rèn)為PLMA旋轉(zhuǎn)90°置入法比食指推送法有著更高的首次成功率（100%vs 85%）。以上研究的操作醫(yī)生均是有著豐富喉罩使用經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生，這些方法對于非麻醉專業(yè)的臨床醫(yī)生是否也能有著較高的成功率尚未可知。Mohr等[9]觀察了工作第1年的麻醉住院醫(yī)生學(xué)習(xí)使用食指推送法置入PLMA的情況，他們最初5例的首次成功率和總成功率只有72%和74%，而經(jīng)歷了40例喉罩置入后首次成功率和總成功率穩(wěn)定提升到86% 和96%。Brimacombe等[10]觀察了麻醉醫(yī)生在使用了200次普通喉罩和PLMA后得出結(jié)論：較高的成功率（＞98%）與大量的使用經(jīng)驗（＞200次）密切相關(guān)。可見使用傳統(tǒng)的方法置入PLMA需要通過足夠的練習(xí)才能使成功率達(dá)到較高的水平。

本次研究特地選擇了沒有喉罩使用經(jīng)驗的在麻醉科輪轉(zhuǎn)的外科、急診科住院醫(yī)生來學(xué)習(xí)置入PLMA。兩種方法對比結(jié)果顯示，使用鋼絲塑形置入法的首次成功率及總成功率均高于食指推送法（P＜0.05或0.01），而且耗時更少（P＜0.01），操作評價更為簡單（P＜0.01）。究其原因可能與其鋼絲拔出后喉罩變形有關(guān)。引起PLMA置入失敗的主要原因是喉罩套囊在口腔后部遇到了阻力[11]。而使用鋼絲塑形置入法置入PLMA，當(dāng)把鋼絲從引流管中拔出時，鋼絲彎曲的頭部會使喉罩發(fā)生變形，喉罩的弧度會從幾乎筆直的曲線1逐漸彎曲成曲線4，從而接近人體口腔后部的生理曲線，同時上抬的喉罩套囊會把下墜的舌根逐漸抬起，這些變化可能會減少喉罩在口腔后部遇到的阻力，使其以更自然的弧度進(jìn)入到下咽部。另外，鋼絲的支撐也使得喉罩在口腔中不易發(fā)生左右移位和折返，提高了成功率。鋼絲塑形置入法另一個優(yōu)點是完全不需要伸手指進(jìn)入口腔，既簡化操作，又減少了手指不必要的污染和損傷。

喉罩術(shù)后并發(fā)癥與喉罩置入時創(chuàng)傷和喉罩套囊對咽部黏膜和肌肉壓迫有關(guān)[12-13]?？紤]到改良組采用鋼絲塑形增加了PLMA的硬度，有可能在置入喉罩時對軟組織額外造成損傷，在實際操作時均會提醒操作醫(yī)生，當(dāng)置入PLMA到達(dá)口腔后部舌根處遇到阻力時，嚴(yán)禁連鋼絲帶喉罩一起往下硬插，而是一手往上拔出鋼絲，一手握住喉罩向下置入，真正進(jìn)入下咽部的是柔軟的喉罩套囊，與對照組相比并不會因為鋼絲塑形而增加軟組織的創(chuàng)傷。在研究中筆者觀察到改良組患者術(shù)后喉罩沾血例數(shù)和咽喉痛例數(shù)均少于對照組（P＜0.05或0.01）。這可能因為改良組用鋼絲塑形置入法置入PLMA時，隨著鋼絲的拔出PLMA發(fā)生了弧度變化，上抬的喉罩套囊把下墜的舌根抬起，減少了PLMA通過口咽部夾角遇到的阻力，從而減輕了PLMA對患者口咽部黏膜的刺激，也可能因為改良組使用鋼絲塑形置入法置入PLMA成功率高，減少了嘗試次數(shù)，從而減少了損傷機(jī)會。但是置入PLMA前后1min的HR和MAP比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能因為患者此時已處于麻醉狀態(tài)，兩種方法置入PLMA對人體的刺激較輕，不足以引起顯著的血流動力學(xué)變化。

喉罩用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等氣腹壓力增加的手術(shù)，必須嚴(yán)格監(jiān)測氣道壓力變化，預(yù)防漏氣和反流誤吸。本次研究中，兩組患者均順利放置胃管，術(shù)中無反流誤吸，OLP、FOB評分≥3分例數(shù)、氣腹前PIP、氣腹后PIP、術(shù)中漏氣更換氣管插管例數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明鋼絲塑形置入法與食指推送法置入PLMA在喉罩定位準(zhǔn)確性、氣道密封性上沒有差異，均能滿足腹腔鏡下膽囊切除術(shù)需求。

綜上所述，鋼絲塑形置入法能使沒有喉罩使用經(jīng)驗的非麻醉醫(yī)生通過簡單練習(xí)就能為全麻患者迅速、有效的置入PLMA，成功率高，大大減少了學(xué)習(xí)訓(xùn)練時間，節(jié)省了寶貴的教學(xué)資源，而且對患者刺激小，并發(fā)癥少，能滿足手術(shù)需要，可作為臨床醫(yī)生使用PLMA的常規(guī)置入方法。

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Comparison of two insertion techniques of proseal laryngeal mask airway performed by non-anesthesiologists in general anesthesia

YING Jing,WU Jin,HUANG Zisheng,et al.Department of Anesthesiology,Ningbo First Hospital,Ningbo 315010,China

Proseal laryngeal mask airway Nonanesthetists Improved Insertion technique

2016-02-05）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

315010 寧波市第一醫(yī)院麻醉科

吳晉，E-mail：doctorwj@126.com

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy and safety of two insertion techniques of proseal laryngeal mask airway (PLMA)performed by Non-anesthesiologists in general anesthesia. Methods One hundred and twenty patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy were randomly allocated in the study group or control group (n=60 in each group).The PLMA were inserted by 20 non-anesthesiologists under the supervision of experienced anesthesiologists,all the operators had no previous experience laryngeal mask airway insertion.Each operator randomly performed on 6 randomly chosen patients (3 in study group and 3 in control group).In the study group,PLMA was inserted by the wire shaped technique,while in the control group,PLMAwas inserted by the index finger manipulation.The success rate and insertion time were documented.Heart rate(HR) and mean arterial pressure(MAP)were measured 1 min before and after insertion.The success rate of inserting the gastric tube, score of fiberoptic bronchoscope(FOB)location,oropharyngeal leak pressure(OLP)and peak airway pressure(PIP)before and after pneumoperitoneum were also documented.Intraoperative and postoperative complications were observed. Results The success rate ofinsertion at the first attempt and the overallsuccess rate was higher in study group(P＜0.05 or 0.01).The time taken for insertion in the study group was significantly less than that in the controlgroup(P＜0.01).There were no significant differences in HR and MAP 1 min before and after insertion between two groups(P＞0.05).The gastric tubes were inserted smoothly in all patients.There were no significant differences in OLP,numbers of FOB score＞3,PIP before and after pneumoperitoneum, numbers of patients exchanged with endotracheal tube during operation between the two group (P＞0.05).There was no regurgitation and aspiration during operation in both groups.The incidence of blood staining(P＜0.01)and sore throat(P＜0.05) was lower in the study group.Conclusion Compared to the traditionalindex finger manipulation,non-anesthesiologists can insert PLMA safely and effectively by using wire shaped technique with higher success rate,shorter time taken and less postoperative complications.