康定鑫 朱純純 李軍

高濃度利多卡因噴劑在門診胃鏡檢查中的應用價值

康定鑫 朱純純 李軍

目的 探討高濃度利多卡因噴劑咽喉部表面麻醉在門診胃鏡檢查中的應用價值。方法 選擇自愿行清醒胃鏡檢查和無痛胃鏡檢查患者各240例，按就診順序又隨機分為3組，分別為高濃度表面麻醉組（7%利多卡因噴劑）、低濃度表面麻醉組（2%利多卡因噴劑）和對照組，每組80例。表面麻醉患者咽喉部3次，以患者出現(xiàn)口咽部麻木感為佳。麻醉鏡檢患者依次靜脈注射芬太尼30μg和丙泊酚1.5mg/kg麻醉后開始插入胃鏡，清醒鏡檢患者行常規(guī)胃鏡檢查。記錄患者的血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、麻醉時間、鏡檢時間、蘇醒時間以及丙泊酚用量；評價患者表面麻醉和鏡檢時的嗆咳反應和主觀舒適度并計算累計嗆咳評分；記錄患者鏡檢時心血管應急反應、呼吸抑制及其干預措施。結(jié)果 清醒鏡檢患者整個鏡檢過程嗆咳劇烈，嗆咳累積評分顯著增加，血壓、心率顯著升高，需要更多藥物干預，且舒適度評分低、主觀體驗差，但高濃度利多卡因表面麻醉后上述情況有明顯改善（P＜0.05）；麻醉鏡檢患者嗆咳反應基本被抑制，主觀體驗舒適，但也多伴隨血壓、心率和SpO2顯著下降等不良反應，而高濃度利多卡因表面麻醉后丙泊酚用量明顯減少，麻醉時間和鏡檢時間均縮短，血流動力學指標更穩(wěn)定、SpO2更高，胃鏡插入時的嗆咳反應更少（P＜0.05）。低濃度表面麻醉組與對照組間上述反應均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。結(jié)論 高濃度利多卡因噴劑咽喉部表面麻醉能減少胃鏡檢查操作中的不良反應，減少丙泊酚用量，具有良好的臨床應用價值。

利多卡因 氣霧劑 胃鏡檢查 表面麻醉 不良反應

門診清醒胃鏡檢查時患者往往出現(xiàn)劇烈的惡心、嘔吐和嗆咳反應，不但主觀體驗痛苦，也嚴重影響醫(yī)生的操作。胃鏡檢查時采用丙泊酚靜脈麻醉可有效防止惡心和嗆咳的發(fā)生，但也常引起血壓下降和呼吸抑制等不良反應。有研究發(fā)現(xiàn)咽部表面麻醉可減少胃鏡檢查中的風險和不良反應[1-3]，但也有研究得出不同甚至相反的結(jié)論[4-5]。筆者采用不同濃度利多卡因噴霧劑咽部表面麻醉對清醒狀態(tài)和異丙酚靜脈麻醉下行胃鏡檢查的患者，以進一步評價其安全性和實用性。

1 對象和方法

大出血、重度貧血、高血壓、困難氣道、急性呼吸道疾病和BMI異常（BMI≥28或≤19）等病史。將清醒檢查患者根據(jù)就診順序隨機分為高濃度表面麻醉組（A組）、低濃度表面麻醉組（B組）和對照組（C組），每組80例；將麻醉檢查的240例根據(jù)就診順序隨機分為高濃度表面麻醉組（D組）、低濃度表面麻醉組（E組）和對照組（F組），每組80例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者于術(shù)前簽署胃腸鏡及經(jīng)靜脈藥物麻醉知情同意書。排除發(fā)現(xiàn)病變需要治療、多發(fā)腫塊需反復取樣、胃鏡操作困難＞10min的患者共21例。最后入選的各組患者為A組76例、B組77例、C組79例、D組78例、E 組76例、F組73例。各組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 各組患者一般資料的比較

1.1 對象 選擇2015年8至12月于我院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的患者480例，其中要求清醒檢查和要求麻醉檢查的患者各240例。清醒檢查患者中男99例，女141例；麻醉檢查患者中男95例，女145例；均ASAⅠ～Ⅱ級，年齡16～65歲，一般情況良好。所有患者均在胃鏡檢查前行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部X線檢查，術(shù)前均無麻醉藥物過敏史以及胃潴留、上消化道

1.2 方法 所有患者入胃鏡室后開放靜脈，含服胃鏡潤滑膠漿（其主要成份為：利多卡因、祛泡劑、粘合劑）。所有需表面麻醉的患者均在準備室由專人先進行表面麻醉，A組和D組予以7%利多卡因噴霧劑（商品名:利舒卡，上海信誼藥業(yè)，批號1034378，4.5mg/噴）咽喉部表面麻醉3次，每次2噴，每次間隔2min。第1次表面麻醉讓患者正常張嘴，對準上硬腭、舌背噴，同時要求患者深吸氣；第2次表面麻醉要求患者張嘴伸舌，對準軟腭、舌腭弓、咽腭噴，同時要求患者深吸氣；第3次表面麻醉要求患者盡力張嘴伸舌，用壓舌板輕壓舌體，對懸雍垂、舌根及咽后壁噴。整個表面麻醉過程均避免將局麻藥直接噴射到咽喉部組織上，最后以患者出現(xiàn)口咽部麻木感為佳。B組和E組則予以2%利多卡因噴霧劑（天津金耀藥業(yè)，批號1510101，1.25mg/噴）咽喉部表面麻醉3次，方法同A組和D組。C組和F組患者不進行咽喉部表面麻醉。鏡檢前患者左側(cè)臥位，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、動脈收縮壓（SBP）、動脈舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。清醒檢查患者常規(guī)進行胃鏡檢查，麻醉檢查患者入胃鏡室后常規(guī)5L/min面罩給氧5min，先靜脈推注芬太尼30μg，繼而30s內(nèi)推注完丙泊酚1.5mg/kg，1min后開始術(shù)中胃鏡檢查。如果插入胃鏡經(jīng)過會厭時患者出現(xiàn)吞咽、體動或嗆咳反應，則退出胃鏡，追加丙泊酚后再行胃鏡檢查，僅有吞咽者追加丙泊酚0.5mg/kg，有體動或嗆咳者追加丙泊酚1.0mg/kg；在胃腔內(nèi)或在退鏡檢查時患者發(fā)生吞咽、體動或嗆咳反應，則追加丙泊酚0.5mg/kg。檢查過程中SpO2＜90%時托下頜使呼吸道通暢，持續(xù)時間＞1min則面罩加壓給氧，必要時給予氣管插管控制氣道。術(shù)中當SBP＜90mmHg時，給予麻黃堿10mg；當SBP＞160mmHg時，給予烏拉地爾10mg；當HR＜50次/min時，給予阿托品0.5mg；當HR＞140次/min時，給予艾司洛爾0.5mg/kg緩慢靜推。整個研究過程中各參與者的分工固定，由技術(shù)熟練的消化內(nèi)鏡醫(yī)生進行胃鏡操作。

1.3 觀察指標和評分標準 （1）所有患者記錄SBP、DBP、MAP、HR和SpO2的基礎值（入胃病室后情緒穩(wěn)定5min后測得，T0）、誘導后（T1）、胃鏡經(jīng)會厭時（T2）、進入胃腔時（T3）、退鏡過會厭時（T4）、OAA/S 4分時（此是患者蘇醒的一個關(guān)鍵點，T5）各時點的值。（2）記錄表面麻醉時（Ta）、胃鏡插入時（Tb）、胃腔操作時（Tc）、退鏡時（Td）和退鏡后（Te）發(fā)生嗆咳和體動反應的次數(shù)，并計算嗆咳累計評分，嗆咳累計評分等于各時段內(nèi)嗆咳、體動次數(shù)與嗆咳評分的乘積之和。嗆咳評分標準：無嗆咳和體動為0分；偶發(fā)嗆咳為1分；連續(xù)嗆咳或體動為2分；嗆咳伴體動為3分。其中連續(xù)嗆咳指≥3個間嗆咳反應且間隔短于3s；體動指肢體扭動、頭抬離床面或有逃避、擺脫動作等。（3）同時記錄麻醉時間、胃鏡檢查時間、麻醉蘇醒時間、丙泊酚用量，以及心血管干預用藥情況。（4）在表面麻醉后5min和拔出胃鏡后30min用視覺模擬評分標尺對患者分別進行表面麻醉和鏡檢舒適度評分（刻度為0～10分，0分為無不適，10分為非常難受）。（5）不良事件：記錄圍術(shù)期各種不良事件的發(fā)生及處理情況，包括躁動、氣管插管、面罩加壓給氧等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的鏡檢和麻醉情況的比較 與A、B、C組比較，D、E、F組的鏡檢時間明顯更短（P＜0.05）；與E、F組相比較，D組麻醉時間更短，丙泊酚用量更少（P＜0.05），而E組與F組之間則差異無統(tǒng)計學意義，詳見表2。

表2 各組患者的鏡檢和麻醉情況的比較

2.2 各組患者各時點MAP、HR和SpO2比較 與T0比較，A、B、C組清醒鏡檢時T2、T3和T4時點MAP和HR明顯增加，而D、E、F組丙泊酚麻醉后則T1、T2、T3和T4時點出現(xiàn)明顯的MAP下降、HR減慢、SpO2降低（均P＜0.05）；與D組相比較，E、F組鏡檢時T2、T3和T4時點血流動力學波動更小，而SpO2則更高（P＜0.05），而E組與F組之間則差異無統(tǒng)計學意義，詳見表3。

2.3 各組患者各時點嗆咳累計評分及其表面麻醉、鏡檢舒適度評分比較 與A、B、C組比較，D、E、F組Tb、Tc、Td和Te時段的嗆咳累計評分和鏡檢舒適度評分均顯著降低（P＜0.05）；但與B、C組相比較，A組Td和Te時段的嗆咳累計評分和鏡檢舒適度評分均降低（P＜0.05）；與E、F組相比較，D組則胃鏡Tb時嗆咳累積評分更低（P＜0.05）；而B組與C組之間，E組與F組之間則無統(tǒng)計學差異，詳見表4。

表3 各組患者各時點MAP、HR和SpO2比較

表4 各組患者各時點嗆咳累計評分及其表面麻醉、鏡檢舒適度評分比較（分）

2.4 各組患者心血管干預用藥和不良事件發(fā)生情況的比較 與A、B、C組比較，D、E、F組則需要更多的麻黃堿和阿托品干預；與D、E、F組比較，A、B、C組則需要更多的烏拉地爾和艾司洛爾干預（P＜0.05）；但相比較而言，A組和D組高濃度表面麻醉后相應的藥物干預均明顯減少（P＜0.05）；與A、B、C組比較，D、E、F組呼吸抑制顯著增加，但相比較而言D組發(fā)生率明顯小于E、F組（P＜0.05），詳見表5。

表5 各組患者心血管干預用藥及不良事件發(fā)生情況的比較

3 討論

以往研究表明1%丁卡因或2%利多卡因咽喉部表面麻醉可減輕鏡檢時的嗆咳反應，但效果尚不滿意[5-6]，本研究中2%利多卡因表面麻醉組與對照組的臨床效果無統(tǒng)計學差異，其結(jié)果與上述研究的發(fā)現(xiàn)相似。其原因可能與所用局麻藥濃度不夠有關(guān)，一般來說，用于表面麻醉的局麻藥濃度越大，滲透力就越強，表面麻醉效果也越好，作用時間也越長。本研究使用的高濃度7%利多卡因噴劑，理論上其表面麻醉效果會更好。

咽喉部表面麻醉對緩減鏡檢時的嗆咳反應有積極效應，但表面麻醉時引起明顯嗆咳和惡心、嘔吐反應，往往不為患者所接受，甚至被認為弊大于利[4]。筆者預試驗時也發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，原因可能在于局麻藥一開始以較大的噴射力直接作用于敏感的軟腭、舌根和咽后壁，觸發(fā)了惡心、嘔吐甚至嗆咳反應。于是改良了表面麻醉方法，采用從硬腭到軟腭，最后舌根、咽后壁，逐層推進，表面麻醉依次加深，尤其避免直接將表面麻醉藥直接噴射到咽喉部組織，本研究結(jié)果也證實該表面麻醉方法明顯減少了嗆咳反應，患者也能夠接受。既往研究往往關(guān)注某些時點如胃鏡過會厭時的嗆咳反應等[1-4]，不一定能反映嗆咳發(fā)生的真實情況，本研究記錄了整個鏡檢過程中的所有嗆咳反應，并分成不同時段計算累計嗆咳評分，這樣就更客觀、真實地評價嗆咳反應。

小劑量芬太尼復合2～3mg/kg丙泊酚靜脈麻醉基本上可抑制鏡檢時的嗆咳反應，患者主觀體驗非常舒適，但也常伴隨明顯的循環(huán)和呼吸抑制，存在臨床風險[7-8]，本研究也發(fā)現(xiàn)＞2mg/kg丙泊酚靜脈麻醉鏡檢患者心血管和呼吸抑制明顯，部分患者甚至需要藥物干預和面罩加壓給氧。以往研究認為1%丁卡因或2%利多卡因咽喉部表面麻醉用于丙泊酚靜脈麻醉下的胃鏡檢查患者，可減少丙泊酚用量，減輕循環(huán)和呼吸抑制，但也有不同的甚至完全相反的研究結(jié)論[4-5，9]。本研究中咽喉部表面麻醉使用了高濃度7%利多卡因噴劑，在此基礎上較小劑量（1.5mg/kg）的丙泊酚復合小劑量芬太尼用于胃鏡檢查，患者不但主觀體驗舒適、嗆咳反應被抑制，而且血流動力學更穩(wěn)定，呼吸抑制也較輕。而2%利多卡因表面麻醉組和非表面麻醉對照組在胃鏡插入經(jīng)會厭時，相當部分患者吞咽、嗆咳甚至體動反應仍能存在，需追加丙泊酚才能完成檢查，但更大劑量的丙泊酚往往引起更嚴重的循環(huán)和呼吸抑制，本研究結(jié)果與Tsai等[10-11]的研究相吻合。

本研究也存在一些不足之處，比如沒有記錄胃鏡醫(yī)師的主觀感受，術(shù)后也只記錄了留觀室中的不良反應，出留觀室后患者的不良反應也許會有不同的表現(xiàn)。因此，高濃度利多卡因噴劑用于胃鏡檢查的優(yōu)越性尚需進一步研究加以驗證。

總之，在當前研究條件下，筆者認為高濃度利多卡因噴劑用于門診胃鏡檢查，可減輕嗆咳反應，減少丙泊酚用量，具有良好的臨床應用價值。

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2016-05-28）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325027 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科

李軍，E-mail：lijun0068@163.com