李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

骨間后神經卡壓綜合征病因分析和治療方法

李 偉 劉建惠 王愛國

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

目的 分析骨間后神經卡壓綜合征常見病因、臨床表現(xiàn)和治療方法。方法 回顧性分析我科2010-11-2015-10手術治療骨間后神經卡壓綜合征患者38例的臨床資料，分析導致神經卡壓的病因、臨床治療方法和效果。結果 38例均隨訪6～18個月，30例術后上肢運動功能恢復正常，8例恢復效果欠佳，再次行肌腱轉位術治療，伸指功能恢復理想。結論 旋后肌淺層Frohse腱膜弓、旋后肌肌管，骨間后神經周圍腱鞘囊腫等壓迫是引起骨間后神經卡壓綜合征的主要病因。早期手術探查、松解治療骨后背神經卡壓綜合征方法確切、有效。

骨間后神經；卡壓綜合征；病因；治療

骨間后神經即橈神經深支，在前臂進入旋后肌時穿過一弧形的結構，即Frohse腱膜弓，進入旋后肌管。由于外傷、職業(yè)勞損、占位性病變等因素的影響，使神經在此段易受到壓迫，產生肘部疼痛，甚至伸拇、伸指障礙等一系列癥候群，即骨間后神經卡壓綜合征，又稱旋后肌綜合征[1]。本文對2010—2015年我科手術治療的38例骨間后神經卡壓綜合征患者進行分析，研究骨間后神經卡壓綜合征的常見病因、臨床表現(xiàn)和治療方法，總結診治經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010-11-2015-10手術治療患者38例，男25例，女13例；年齡26～64歲，平均42.2歲；病程3個月～20 a。38例患者早期表現(xiàn)為患側前臂近端外側酸脹疼痛，勞累后加重，部分伴夜間痛，病變上肢均為優(yōu)勢側單手發(fā)病。隨病情進展逐漸出現(xiàn)伸拇、伸指無力；手背無感覺麻木區(qū)。入院檢查表現(xiàn)為垂指畸形，伸腕時橈偏，伸拇及伸指肌肌肉萎縮，肌力0～1級。肌電圖提示：均有伸拇、伸指總肌纖顫電位神經傳導降低，潛伏期及誘發(fā)電位的時限延長。X線片檢查示：2例肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，余患者前臂近端及肘關節(jié)未見明顯骨質異常。前臂近端彩超及MRI檢查提示：11例患者并發(fā)骨間后神經周圍腫物壓迫。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉，氣囊加壓止血帶止血下手術。(1)手術切口：沿肘上肱橈肌內側緣向下至肘前再向下、外繞至前臂上端的橈背側，縱行向下至肱橈關節(jié)以遠約10 cm處[2]。(2)探查及松解：于肘上肱橈肌與肱二頭肌之間找到橈神經主干及骨間后神經，向下于肱橈肌與橈側腕長伸肌之間顯露骨間后神經進入旋后肌的入口、Frohse弓。從橈側腕短伸肌與指總伸肌之間顯露骨間后神經的旋后肌出口。注意骨間后神經進入Frohse弓前有無纖維束帶壓迫及腱鞘囊腫等腫物對神經的壓迫，如有切除之。然后屈伸肘、腕關節(jié)，前臂旋轉，觀察Frohse弓及旋后肌管對骨間后神經卡壓情況，切斷所有纖維束帶，結扎橈返血管及分支，切開Frohse弓及旋后肌淺層，徹底松解旋后肌管。注意神經深部有無腱鞘囊腫壓迫，最后根據(jù)神經的局部改變，施行神經周圍松解，束間松解術。松止血帶徹底止血后縫合傷口，石膏外固定[2]。

2 結果

術后38例均隨訪6～18月，平均12個月。切口均Ⅰ期愈合，無感染。所有前臂疼痛患者癥狀均消失，30例最終伸拇、伸指肌力恢復至5級或4+級，功能完全正常。其余8例恢復效果不佳，其中3例肌力0級無恢復，5例肌力由0～1級恢復至3級，功能恢復不佳，后在我院行肌腱移位重建伸拇、伸指功能術，術后前臂伸拇、伸指功能恢復理想。

3 討論

3.1 解剖 橈神經在肱橈關節(jié)上、下各3 cm 的范圍內分成骨間后側神經和橈淺神經淺支。骨間后神經在橈骨頭掌側通過Frohse弓進入旋后肌深淺二層之間，發(fā)出一分支支配旋后肌。穿出旋后肌分成深淺二支，淺支支配指總伸肌、尺側腕伸肌、小指固有伸肌。而深層支配拇長展肌、拇長伸肌、拇短伸肌[3]。

3.2 病因 骨間后神經被Frohse弓或緊張的旋后肌卡壓是引起骨間后神經卡壓綜合征的主要原因[4]。Frohse弓為旋后肌的近端邊緣所形成的腱性結構，橈返動脈與神經一起通過該弓[5]。旋后肌一般成人寬約5 cm，由于職業(yè)不同，可產生創(chuàng)傷、出血、粘連、瘢痕，使通過旋后肌的骨間后神經受到不同程度的卡壓。此外，橈骨頭骨折、脫位、Monteggia骨折，旋后肌管內的脂肪瘤、纖維瘤、腱鞘囊腫卡壓，骨間后神經自身扭轉卡壓[6]均可引起神經卡壓。這些都是形成骨間背側神經卡壓綜合征的病因[2]。

本組38例患者術中探查發(fā)現(xiàn)，引起臨床癥狀的原因集中于Frohse腱弓、旋后肌肌管及腱鞘囊腫壓迫骨間后神經周圍。這與文獻報道的發(fā)病原因基本一致[7]。同時38例患者中9例伴發(fā)骨間后神經周圍腱鞘囊腫卡壓，其中3例囊腫位于Frohse腱弓近端神經周圍，2例位于旋后肌肌管內，4例囊腫位于骨間后神經穿出旋后肌后。術前彩超及MRI可提前發(fā)現(xiàn)腫物，術后病理檢查明確腫物性質，本組病例未見脂肪瘤、纖維瘤。

3.2 診治策略 由于骨間后神經卡壓綜合征影響的主要是運動神經，一般不引起感覺障礙[8]。臨床上應注意與周圍神經高位卡壓、拇長伸肌腱或指總伸肌腱斷裂、網(wǎng)球肘及一些全身性病變如糖尿病、動脈結節(jié)性周圍炎等疾病相鑒別。對臨床診斷明確、經8～12周保守治療無效或就診時已病情嚴重、有肌肉癱瘓者，應盡早采用手術治療。近年有學者提出，通過一期神經移植手術治療骨間背側神經卡壓綜合征[9]，診斷明確后，應立即行手術探查，并準備好神經移植[10]。

由于骨間后神經走形較長，解剖位置較深，顯露時需要通過不同的肌肉間隙，對術者技術要求較高。術中必須完全顯露骨間后神經起始部分至支配指總伸肌、尺側腕伸肌、小指固有伸肌、拇長伸肌肌支的全長，否則可能漏診，卡壓松解不徹底。術前即應考慮到多部位卡壓同時存在的可能性，若手術中在旋后肌弓處未發(fā)現(xiàn)存在明顯的卡壓時，更應考慮到存在其他部位卡壓的可能，向上下擴大探查范圍。顯露出骨間后神經，如該神經卡壓、粘連嚴重，神經變細，須在顯微鏡下行束膜松解可獲得較滿意手術效果。

本研究結果顯示，骨間后神經卡壓因素較多，同一病人可能存在多個卡壓因素，術中必須充分顯露，徹底松解，止血徹底，防止神經粘連。本組因神經變性至需行神經移植患者。病程較長，卡壓嚴重患者術后恢復效果較差。其中1例女性患者20 a前骨間后神經部分卡壓致拇指、示指伸指障礙，3個月前癥狀加重，出現(xiàn)中、環(huán)、小指伸指障礙。一期手術切開松解卡壓的Frohse腱弓后隨訪半年，中、環(huán)、小指伸指功能恢復，拇指、示指伸指障礙無恢復，再次肌腱轉位術后所有手指伸指功能恢復。因此一旦明確骨間后神經卡壓綜合征，肌肉萎縮，保守治療3個月仍效果不佳，須積極行手術治療，可獲得良好療效。

[1] 顧玉東，王澍寰，侍德.手外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2002：582.

[2] 顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術學[M].2版.上海：復旦大學出版社，2010：445-447.

[3] Capener N.The vulnerability of the posterior interosseous ne-rve of the forearm[J].J Bone Joint Surg(Br)，1966，48(4)：770-773.

[4] Delores C Schoen.Upper extremity nerve entrapments[J].0r-thopedic Nursing，2002，21(2)：16.

[5] Nirschl RP，Kraushaar BS.Assessment and treatment guidelines for elbow injuries[J].Phys sportsmed，1996，24(5)：45.

[6] 王玉川，陳杰.骨間背神經自身扭轉卡壓診斷與資料分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(13)：44-46.

[7] Spinner M.Thc arcade or Froshe and its relationgship[J].J Bone Joint Surg(Br)，1968，50(4)：809-812.

[8] 任龍喜，白秋鐵，張廷才，等.旋后肌綜合征誘發(fā)加重試驗的解剖與臨床研究[J].中華外科雜志，2004，42(8)：465.

[9] Wu P，Yang JY，Yu C.Surgical treatment of spontaneous posterior interosseous nerve palsy with hourglass-like constriction[J].J Hand Surg Eur Vol，2015，40(6)：646-647.

[10] 謝升偉，劉學忠，魏壯，等.右骨間背神經自發(fā)性斷裂1例[J].實用手外科雜志，2003，17(1)：61.

(收稿2016-11-25)

R745.4+9

B

1673-5110(2017)02-0090-02