井 玲，甘 亢，任景怡

（中日友好醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京 100029）

綜述

臨床決策支持系統(tǒng)在醫(yī)療質量管理中的應用

井 玲，甘 亢，任景怡?

（中日友好醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京 100029）

1999年，美國醫(yī)學研究院（institute of medicine，IOM）報告表明：醫(yī)療差錯導致死亡位居美國十大死因的第五位；而且該報告也指出，大部分的醫(yī)療差錯由人為因素引起，并可通過計算機系統(tǒng)避免。臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support systems，CDSS）是信息化的產(chǎn)物，隨著計算機科學、網(wǎng)絡技術和人工智能的發(fā)展以及大型數(shù)據(jù)庫、大數(shù)據(jù)分析和云計算逐步進入醫(yī)療領域，CDSS的開發(fā)及應用將被進一步有效推動，本文就CDSS在醫(yī)療質量管理中的應用綜述如下。

1 CDSS概述

CDSS是目前醫(yī)療護理信息化發(fā)展的大方向之一。美國醫(yī)藥信息學會 （AmericanMedicalJnformatics Association，AMIA）將CDSS定義為：為醫(yī)務人員者等提供知識、特定個體或人群信息，在恰當?shù)臅r間，智能化的過濾和表達信息，目的是提供更好的健康、診療和公共衛(wèi)生服務。CDSS是一種軟件，從醫(yī)院層面來講，它通過輸入臨床信息，與系統(tǒng)中存儲的知識庫內(nèi)容相匹配，協(xié)助醫(yī)務人員識別疾病，選擇更可靠的診療方案，或通過提示與干預優(yōu)化診療流程，預防醫(yī)療差錯及改善醫(yī)療質量[1]。

據(jù)文獻報道，最早有檔案記錄的用于醫(yī)療的CDSS研究起始于20世紀50年代末[2]。世界上第一個功能較全面的CDSS是斯坦福大學于1976年研發(fā)的MYCIN系統(tǒng)。該系統(tǒng)為用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染診斷和治療的專家咨詢系統(tǒng)，研究表明該系統(tǒng)給出的治療方案中69%是可以接受的。MYCIN對后續(xù)CDSS的發(fā)展和研究起到了重要作用，但是，在當時由于科學知識不足等因素的限制并未得到很好地推廣。同一時期，美國猶他大學研發(fā)的HELP系統(tǒng)，是第一個直接由數(shù)據(jù)控制警示和通過協(xié)議管理的系統(tǒng)，它不僅用于臨床，也支持醫(yī)院的教學和研究工作，進一步擴大了CDSS的應用范圍，幫助醫(yī)護人員分析、解釋、進一步處理臨床數(shù)據(jù)，以提高醫(yī)療質量。1986年，哈佛醫(yī)學院研發(fā)出鑒別診斷系統(tǒng)DXplain，它的優(yōu)勢在于為臨床的診斷提供依據(jù)，后來DXplain被研發(fā)者發(fā)布到互聯(lián)網(wǎng)中，被醫(yī)院和學校廣泛用作咨詢工作和教學參考[3，4]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，越來越多的決策支持系統(tǒng)以Web的形式出現(xiàn)在大眾面前，專業(yè)軟件公司推出了具有各種功能特色的CDSS，諸如：Isabel、健康診斷平臺 MEDgle。

20世紀70年代末，我國北京中醫(yī)醫(yī)院教授關幼波與計算機室的科研人員共同合作，研究編制出對肝炎的辯證論治診療經(jīng)驗的電子計算機程序，是我國最早基于中醫(yī)理論的CDSS[5]。盡管此后國內(nèi)陸續(xù)有醫(yī)院進行CDSS的開發(fā)和應用，但仍以國外研發(fā)的CDSS為主流。

在 PubMed 以“clinical dicision support systems”檢索，CDSS論文 1975～1979年有 7篇；2011～2016年 5077篇，自上個世紀90年代開始CDSS的研發(fā)應用及論文數(shù)量呈井噴式增長，尤其電子病歷的發(fā)展為CDSS的推廣提供了一個良好環(huán)境。在電子病歷系統(tǒng)中嵌入CDSS，這樣不僅可基于電子病歷自動獲取所需數(shù)據(jù)，而且可與醫(yī)療工作流程緊密結合，提供實時的診療決策支持，減少醫(yī)療決策中的失誤和醫(yī)療差錯。例如：在CDSS模塊中，將分級后的抗菌藥物使用權限嵌入電子病歷，不同資質醫(yī)生設有不同使用權限，有效地控制了抗菌藥物的濫用[6～8]。

2 CDSS在醫(yī)療質量管理中的作用

CDSS的設計理念是模擬專家診治疾病的過程，并借助臨床知識庫，通過系統(tǒng)本身對信息進行收集、整理、分類、過濾、加工并建立邏輯關系，同時采用警示提醒、信息反饋等表達形式，對疾病進行診斷、治療、護理、合理用藥等方面給予決策支持，使用對象主要為醫(yī)務人員。CDSS通過為醫(yī)務人員提供大數(shù)據(jù)的檢索，致力于改善醫(yī)療質量，在提高診療有效性、輔助合理用藥、輔助護理管理等方面表現(xiàn)尤為突出。

2.1 CDSS用于提高診療有效性

文獻報道，北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對其研發(fā)的老年癡呆CDSS開展了臨床試驗評估，選擇了8名不同年資神經(jīng)?？漆t(yī)生和對2名老年癡呆癥診斷不太熟悉的非專科醫(yī)生，進行交叉驗證評估，其評估結果表明：在診斷標準相對明確時，CDSS對醫(yī)生診斷老年癡呆癥幫助較大，尤其在引入診斷標準相對較為明確的PET分子診斷學指標之后，CDSS靈敏度由0.57上升到0.88[9]。姜軍等人基于遺傳算法開發(fā)了心臟病決策支持系統(tǒng)，可以用來輔助診斷5種心臟病，檢測發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的平均準確率達90.6%[10]。

在精準醫(yī)療中，CDSS的作用更是無可替代。精準醫(yī)療是依托于大數(shù)據(jù)的個性化醫(yī)療模式，具有精準性和便捷性特點，較傳統(tǒng)診療方法有很大的技術優(yōu)勢，它通過基因測序找出癌癥的突變基因，從而確定對癥藥物，提升治療效果[11]。2007年研發(fā)的IBM的電腦醫(yī)生Watson、2011年研發(fā)成功的我的癌癥基因組是較早與精準醫(yī)療相關的CDSS。Watson綜合電子病歷、醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、基因組學等各種信息和數(shù)據(jù)，迅速給出診斷提示和治療意見。My Cancer Genome能提供最新的不同種癌癥的基因突變信息及針對性的治療措施，給醫(yī)生提供突變靶向治療支持，具有可觀的臨床價值[12]。CDSS作為醫(yī)生實現(xiàn)癌癥精準診療的重要輔助工具，使患者具體診療過程擺脫醫(yī)生個人知識和經(jīng)驗的局限，臨床處理及關鍵決策更加科學，提升診療效果。

2.2 CDSS用于輔助合理用藥

CDSS與醫(yī)囑系統(tǒng)結合，可自動對使用藥品所帶來的副作用以及其禁忌癥給出明確提醒，包括對處于懷孕期、哺乳期的患者進行用藥禁忌審查，醫(yī)生可根據(jù)提醒提前完成所需實驗檢查并綜合考慮患者情況用藥，此外，CDSS還可以核對藥物之間的相互作用、劑量錯誤、過敏反應等，進一步保障患者安全用藥[13～15]。黃曉燕等用CDSS解決麻醉性鎮(zhèn)痛藥超劑量使用問題：氨酚待因說明書上規(guī)定的常用量是510～1020mg，極量為每次 1020mg，如果醫(yī)師處方為每次用量2000mg，顯然超過極量，系統(tǒng)對該醫(yī)囑或處方警示、提示，提醒醫(yī)師修改醫(yī)囑，確保用藥安全[16]。上海市兒童醫(yī)院將1290例“肺炎”患兒信息納入CDSS，結合肺炎住院患兒用藥模式臨床大數(shù)據(jù)，通過對癥狀-疾病-治療之間的關系進行有效性科學度量，以支持臨床醫(yī)生為患者制定個性化治療方案，尤其通過CDSS判斷呼吸系統(tǒng)不同類型感染源，從而減少抗菌藥物濫用[17]。

2.3 CDSS用于輔助護理管理

護理質量是醫(yī)療質量中的重要組成部分，將CDSS植入日常護理管理有助于提升護理質量。CDSS通過對系統(tǒng)采集的監(jiān)測指標設定報警區(qū)間，當輸入的患者數(shù)據(jù)達到警戒值或有潛在危險時，CDSS會提醒護理人員加強關注，并提供相應的診療護理參考。譬如：心臟病史患者的血壓異常高值提醒、低血糖管理等。同時，系統(tǒng)中的提醒及備忘功能，亦可減少漏看皮試、漏測血糖等護理差錯的發(fā)生[18～20]。Alvey等將壓瘡評定標準導入到CDSS中，護士只需在下拉式菜單中選擇壓瘡位置、深度、性質及顏色的描述，系統(tǒng)即會根據(jù)預設標準計算出壓瘡分期，結果顯示CDSS有效提高護士對壓瘡分期評估標準的準確性[21]。跌倒是老年人群最大的威脅，美國65歲以上的老年人中，每年有1/3發(fā)生跌倒，1/5的跌倒可致嚴重的骨折或顱腦損傷。在我國跌倒是老年人群第4位的傷害死亡原因。將跌倒等高度風險的人群信息的納入CDSS，結果發(fā)現(xiàn)墜床跌倒發(fā)生率低于0.1%[22]。

3 總結與展望

21世紀是醫(yī)學與生命科學的世紀，醫(yī)學已成為科技領域發(fā)展進步最迅速的學科，醫(yī)學信息呈幾何級數(shù)增長。CDSS在協(xié)助醫(yī)生診療、護理管理及患者參與醫(yī)療活動方面具有重要作用。目前有多家公司尤其是國外的公司在積極研發(fā)不同功能的CDSS，這一類的CDSS講求功能的集成且運行規(guī)模龐大。同時，引入品牌的CDSS需要投入較大的人力、財力。在實踐中，我們可以采取分步走策略構建CDSS，在引入CDSS設計理念的同時，依托電子病歷系統(tǒng)、檢驗信息系統(tǒng)等采用嵌入模式進行功能模塊開發(fā)。危急值報告便是將檢驗結果報警提示嵌入檢驗信息系統(tǒng)分階段開發(fā)CDSS為臨床服務的例證[23，24]。

從目前CDSS的發(fā)展現(xiàn)狀來看，雖然國外CDSS的推廣較國內(nèi)成熟，但真正意義的CDSS臨床應用還有一定的距離。電子病歷、網(wǎng)絡技術的大數(shù)據(jù)分析和云計算與現(xiàn)代人工智能技術的緊密結合，將成為CDSS發(fā)展的主流方向。醫(yī)務人員要主動適應醫(yī)療新模式所來的的壓力和動力，用信息技術最大限度地改善“孰能無錯”境況，改善醫(yī)療質量。

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R197.323

A

1001-0025（2017）05-0301-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.05.011

* 本文通訊作者。

井 玲（1974-），女，副研究員，醫(yī)學碩士。

2017-06-03

2017-07-25