● 孫 朋 喻強強 薛漢榮▲

薛漢榮辨治寒咳經(jīng)驗※

● 孫 朋1喻強強2薛漢榮2▲

本文主要從外寒和內(nèi)寒兩個方面論述了寒咳的病因病機，分別從表寒侵襲、寒濕寒痰、外寒內(nèi)熱、陽虛感寒四個角度，總結薛漢榮教授對寒咳的治療經(jīng)驗，并列醫(yī)案1則。

外寒 內(nèi)寒 寒咳 經(jīng)驗 薛漢榮

《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則為肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，乃為肺咳?！币蚍螢閶膳K，喜溫惡寒，故臨床上寒咳較其它五邪咳嗽更為之多見。張景岳云：“蓋寒隨時氣入客肺中，所以治嗽，但治以辛溫，其邪自散?！毖h榮教授從事內(nèi)科臨床20余年，尤其對肺系疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗。針對寒咳的治療，薛教授繼承并發(fā)揚國醫(yī)大師洪廣祥“治肺不遠溫”[1]的學術思想，臨床上結合自己獨到的見解和經(jīng)驗，辨證施治，療效顯著。

1 病因病機

外寒為病多見于冬季，也可見于其它季節(jié)，寒為陰邪，侵襲肌表皮毛，皮毛內(nèi)合于肺，肺氣不宣，則上逆為咳；衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，可見惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流清涕等癥；寒性凝滯，氣血凝滯不通，故全身肢體關節(jié)疼痛。薛教授認為此咳嗽以肺寒癥狀為中心，治當溫肺散寒，常用藥物有麻黃、細辛、干姜、法半夏等。表證明顯時可根據(jù)癥狀不同選用荊芥、防風、蘇子、蘇葉、桂枝、辛夷、蒼耳子等治療。

內(nèi)寒多由氣陽虛弱，衛(wèi)氣不固，主要歸為肺、脾、腎三臟。肺陽虛弱，溫暖、宣發(fā)不及，故咳嗽；脾陽虛，土虛不能生金，亦咳嗽；腎陽為人一身陽氣之根本，與肺母子關聯(lián)，相互影響。故臨床病者常伴有畏寒喜熱、四肢不溫、背部怯寒等虛而有寒諸癥。表虛自汗、容易感冒者，薛教授常配合玉屏風散。肺陽不足，在治療上薛教授常同時溫補腎陽，母子并治，充實陽氣。寒邪侵犯機體必然會損傷陽氣，日久必致陽虛；陽氣素虛之體，抵御外邪能力低下，又易感受寒邪[2]傷肺而咳，而且臨床上又常見陽虛與寒邪并存，薛教授十分注重兩者致咳關系，區(qū)分新感還是久病，臨床謹慎靈活處方用藥。

2 診治思路

2.1 表寒侵襲之咳 若病者咳嗽聲重，痰稀白，咳痰不暢，鼻塞，流清涕，胸悶，頭痛，咽癢，口不干，舌苔白微膩，脈浮滑，此時根據(jù)“肺開竅于鼻”“鼻為肺之門戶”的理論，論治此種表寒之證。薛教授常以麻黃、生姜、細辛、法半夏、款冬花、紫菀、辛夷花、蒼耳子、炙甘草為基礎方加減論治，方名“寒咳寧”，為國醫(yī)大師洪廣祥所創(chuàng)，有著宣肺散寒，肺鼻同治之意。一則發(fā)汗以驅邪氣以從皮毛而出；二則促進肺氣宣降，宣暢鼻道，以排邪于外，有雙向調節(jié)之效，止咳效果顯著穩(wěn)妥。薛教授在此寒咳寧方思想基礎上又加杏仁、蘇子、蘇葉、僵蠶、蟬蛻諸藥，而成“溫宣理肺湯”。此方更注重病者肺鼻咽同治，降氣止咳散寒之力更為卓著，故取得了很好的臨床療效。若病者咳嗽咳痰，痰色白質稀，喉中甚可聞及痰鳴音，微惡寒發(fā)熱，口不渴，平素怯寒，易感冒，舌苔白而膩，脈浮而滑，此是寒痰伏肺，外感寒邪而誘發(fā)的咳嗽。薛教授常以國醫(yī)大師洪廣祥所創(chuàng)之“溫肺煎”為基礎方論治，其組成有麻黃、生姜、細辛、法半夏、紫菀、款冬花、矮地茶、天漿殼等。麻黃有發(fā)汗、利水、定喘之作用，以祛除太陽表邪；細辛入少陰，以行在里之水飲；法半夏、生姜同具有降逆、溫散以利咳之效；紫菀、款冬花、天漿殼、矮地茶四藥溫肺化痰，止咳力強。諸藥合之，效果極佳。若患者素有喘咳，又感風寒者，汗出惡風，脈浮，可用桂枝加厚樸杏子湯治療。若病者咽癢即咳，以干咳為主，無痰或少痰，遇冷或異味等因素加重，此乃風邪突出之表寒證，可使用蘇黃止咳湯。降氣化痰止咳時，常加蘇葉、蘇子、白前、前胡等；疏散表寒，常加荊芥、防風；甚者，宣降肺氣，可配伍三拗湯；咳嗽氣逆伴喘者，加紫石英、沉香；咽癢甚者，常合用過敏煎，其組成為銀柴胡、防風、五味子、烏梅，具有良好祛風止癢抗過敏之效；頭痛時可加細辛、川芎，能上行頭目，祛風止痛；大便偏干者，可適量加生大黃。

2.2 寒濕寒痰之咳 若病者咳嗽咳痰，痰多清稀，易咳出，口中自覺津液多，惡寒，頭重，肢體酸楚，胸悶不舒，舌質淡，苔白膩，脈浮滑，當治以發(fā)汗解表，散寒祛濕，使寒濕俱去，此用麻黃加術湯為之，若病人有化熱化燥之傾向，可易為麻杏薏甘湯清宣兼發(fā)汗以祛濕。若病者濕氣為主而兼外有風寒者，宜選方藿香正氣散加減論治。如果兼見病者感寒受邪，又見納少，腹脹，身重，苔白厚膩，脾虛且里濕甚者，薛教授常在散寒解表方如寒咳寧、溫肺煎中合平胃散而治之?！皻馀c水相為變化，汗與濕相為虛實”，臨床診治寒痰之咳嗽過程中，薛教授常在溫肺散寒方的基礎上，合用二陳湯；若病者咽喉中似有異物感，咳難出，吞難下，可合用半夏厚樸湯，以去此痰阻之感，效果顯著。若病者咳嗽痰多，胸悶食少時，常合用三子養(yǎng)親湯來降氣、化痰、消食。若病有外寒內(nèi)飲，尤其舌苔白而偏厚者，常以小青龍湯論治。薛教授善于觀察小青龍湯證的關鍵病機和臨床癥狀，在沒有明顯的外感癥狀也可靈活使用，將其廣泛地運用于咳嗽、哮病[3]、喘證、肺脹等病的治療當中。寒飲重者，亦可在溫肺散寒方基礎合用苓甘五味姜辛湯。此方中有干姜、細辛、五味子之經(jīng)典組合，有溫化與斂肺雙重之功。徐靈胎為之指出寒咳初期本不應該用五味子，如用，必配干姜或細辛，實為我輩應謹記。若病者咳嗽胸悶甚，氣短，咳吐痰涎量多，或胸中飲動感，拍胸稍舒，此為飲停胸中證，宜合用茯苓杏仁甘草湯；若病者咳嗽胸滿悶，呼吸短促，咳吐濁痰，或見呃逆，此胸脘痞塞，氣郁甚而痰阻者，可加橘皮枳實生姜湯。臨證選藥時，在祛寒濕時，薛教授常選用蒼術、防風、羌活、獨活、厚樸、藿香、白豆蔻等藥物，溫化寒痰時常加入法半夏、蘇子、白前、天漿殼等，靈活運用，使咳自平。

2.3 外寒內(nèi)熱之咳 見病者惡寒發(fā)熱，痰稠，口干，咽痛，氣急而喘，舌苔薄白而帶黃，脈浮而數(shù)，此為外感寒邪，又有里熱內(nèi)壅于肺，肺氣不暢，或表邪入里化熱，壅遏于肺，肺失宣降，此時應外散寒邪，內(nèi)清里熱，薛教授常用經(jīng)方麻杏石甘湯為主方。正如喻嘉言云：“麻黃發(fā)肺郁，杏仁下肺氣，石膏清肺熱，甘草緩肺急?！贝朔绞侵伪砗餆嶂然蚝艟没療嶂戎紕?。尤其麻黃、石膏辛涼相配，辛能宣肺散寒，涼能清泄里熱。對于石膏，薛教授善用此藥清熱，與其它苦寒清熱藥不同的是，石膏性屬寒，但其味辛甘，辛能散，甘能養(yǎng)。如張錫純所述“蓋諸藥之退熱，以寒盛熱也，石膏之退熱，逐熱外出是也……”配于麻黃，有良好的清宣肺熱之效。若外感寒邪，內(nèi)有飲?；療嵴?，此為小青龍加石膏湯證。如寒飲無明顯郁熱，不宜加清泄肺熱藥，防止加重咳喘；若見郁熱，即加以生石膏、黃芩等，溫清并用，既散肺寒，又清郁熱，溫清并用，達到了良好的臨床效果。又《內(nèi)經(jīng)》云：“肺苦氣上逆，急食苦以瀉之”，薛教授常合用葶藶子、青皮、陳皮等苦降之藥，提高止咳平喘之效。且臨床上也常見寒濕侵于肌表，又見發(fā)熱，口干口苦，舌苔微黃，為里有內(nèi)熱，當予九味羌活湯加減治之，辛溫升散與寒涼清熱合用，外散寒濕，內(nèi)清里熱，咳嗽自愈。若其熱較盛者，加黃芩、魚腥草、金蕎麥以助清熱；若傷陰津少者，可加南北沙參、麥冬等以生津護陰；咽干喉癢者，常可加僵蠶、蟬蛻等疏風止癢；咽痛聲嘶者，可加射干以利咽；納食較差者，可加焦山楂、神曲、炒麥芽等助消食和胃；胸悶胸痛者，加郁金、枳實、薤白等以理氣止痛；鼻衄或痰中帶血者，加白茅根、生地等以涼血止血。

2.4 陽虛感寒之咳 若病者惡寒發(fā)熱，口不渴，神疲乏力欲寐，時有背部怯寒，小便清長，脈沉微，此素體陽虛，復感風寒所致，《傷寒論·少陰病脈證并治第十一》中提到“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！贝擞猩訇幉≈锾摵钟斜碜C之發(fā)熱，故可用麻黃細辛附子湯，助陽與解表并行。麻黃為太陽證用藥，發(fā)汗解表；附子為少陰證用藥，溫陽以助解表；細辛芳香貫徹表里，配麻黃散寒平喘治咳逆之氣，配附子能溫經(jīng)散寒，一切陽虛感寒之咳喘均可以論治。若病者咳嗽余癥緩解，但仍微咳，并伴納食不多，腹?jié)M時痛，大便偏溏，脈虛或細等脾陽虛見證時，宜用理中丸溫暖脾土以治其本；其甚者，可用附子理中湯為基礎調治。若其咳嗽緩解，表證除，仍見氣短，乏力，畏寒，背冷，易汗出，易感冒，腰酸腿軟，倦怠乏力等，薛教授常以益氣溫陽護衛(wèi)湯為基礎治之。因臨床常見陽氣素虛病者，衛(wèi)氣亦不固，常易反復感寒受邪而發(fā)病，需重視扶助其陽氣，溫補肺陽，且肺主皮毛，又需注意固其衛(wèi)氣，中醫(yī)學認為腎陽為元陽之根本，腎陽不足，無以溫暖肺陽[4]，也需溫補腎陽，故臨證常用藥為黃芪、白術、防風、桂枝、白芍、生姜、大棗、仙茅、仙靈脾、炙甘草，此乃為國醫(yī)大師洪廣祥之經(jīng)驗方，方名“益氣溫陽護衛(wèi)湯”，用其可益氣、溫陽、固護衛(wèi)表，薛教授常用于陽虛咳嗽病者緩解期調補體質，以達到防病之效。陽氣虛弱，水液代謝障礙，聚痰聚飲，舌淡見水滑苔或白厚苔，或病人自覺有氣體在胸中上沖之感，薛教授常選用苓桂術甘湯合用；痰多者，可加半夏、茯苓等；下元虛寒甚者，可加胡蘆巴、菟絲子等；呃逆者，加旋復花、代赭石等；反酸甚者，可加煅瓦楞子或合用左金丸；心煩不寐者，可加夜交藤、酸棗仁、遠志等。

3 驗案舉例

韓某某，女，58歲，2016年6月24日來我肺病科門診就診。主訴：反復咳嗽10余年，再發(fā)4天?，F(xiàn)癥見：咳嗽，以干咳為主，鼻塞流涕，怯風寒，無咽癢，時有氣上沖咽喉感，無汗出，無反酸及呃逆，舌質淡，苔薄白，脈細弦。血常規(guī)提示正常。治以辛溫疏散，宣肺止咳為大法。處方：溫宣理肺湯加減。藥用：麻黃10g，生姜10g，法半夏10g，細辛3g，紫菀10g，款冬花10g，辛夷10g(包煎)，蒼耳子10g，茯苓20g，桂枝10g，炒白術15g，炙甘草10g，蘇葉10g，蘇子10g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。

2016年7月1日二診：癥狀明顯好轉，仍有怯寒，納差，夜寐差，動則汗出，舌質淡苔薄白，脈細弦。治以益氣溫陽，顧護衛(wèi)表為法。擬方益氣溫陽護衛(wèi)湯加味。藥用：黃芪20g，炒白術15g，防風15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草10g，仙茅10g，仙靈脾15g，補骨脂15g，焦山楂15g，神曲10g，炒麥芽20g，夜交藤20g，酸棗仁10g，茯神12g。7劑，煎服法同上。

2016年7月8日三診：經(jīng)治后無明顯不適，無怯寒，寐可，舌質淡，苔薄白，脈細弦。仍守益氣溫陽護衛(wèi)湯治療，去二診中夜交藤、酸棗仁、茯神，加厚樸、杏仁、葫蘆巴、巴戟天。7劑。并囑患者定期到此以益氣溫陽護衛(wèi)湯加以調理。

按 從上述各種癥狀不難看出，此病者身體陽虛為本，陽虛則衛(wèi)外不固，不能抵制外感侵襲，常易咳嗽、感冒。初診病者干咳，怯寒，鼻塞流涕，舌質淡苔薄白，此為外感寒邪所致，急則治其標，以溫宣理肺湯加減論治，病者無明顯咽癢之狀，方中去杏仁、僵蠶、蟬蛻，但用其溫肺散寒，宣通鼻竅，降氣止咳之力，這是抓住本病的病機和取效的關鍵所在，并合用苓桂術甘湯溫陽化飲，利水平?jīng)_，緩解病者氣逆之感。二診時標證已有基本改善，因病者已經(jīng)步入中年，久病氣陽虧虛，怯寒易感，以益氣溫陽護衛(wèi)湯來達到溫陽護衛(wèi)效果，以治療本虛。根據(jù)患者癥狀，加焦三仙(焦山楂、神曲、炒麥芽)以助消食，夜交藤、酸棗仁、茯神以助安神。三診時已無明顯不適，繼續(xù)堅持益氣溫陽護衛(wèi)之法，添加厚樸、杏仁宣肺下氣，改善肺氣宣降。肺虛日久，母病及子，腎水不生，最終將導致腎虛[5]，又腎陽為全身陽氣之根本，加葫蘆巴、巴戟天溫補腎之氣陽，以助充實肺之氣陽。本案薛教授堅持以溫藥為主線來治此寒咳，取得了顯著的臨床療效。

[1]佘 靖.現(xiàn)代百名老中醫(yī)叢書：洪廣祥[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：5.

[2]孫廣仁.中醫(yī)基礎理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：273.

[3]余 濤，薛漢榮.薛漢榮教授運用小青龍湯治療哮病經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥通報，2014，13(4)：23-24.

[4]余建瑋，薛漢榮，張元兵，等. 國醫(yī)大師洪廣祥教授診療肺系疾病學術思想薈萃[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(11)：3824-3829.

[5]曹邦卿，薛漢榮，喻強強. 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)證候與防御素相關性的理論探討[J]. 世界中西醫(yī)結合雜志，2015，35(3)：422-424.

江西省衛(wèi)生計生委中醫(yī)藥科研課題(No.2015A155)

1.江西中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(330006)

▲通訊作者 薛漢榮，男，教授，博士研究生導師。研究方向：肺系疾病的臨床與實驗研究。E-mail：xuehanrong99@163.com