● 朱愛華 楊承芝 余冬雨

淺述抑郁癥(郁證)之肝陽虛

● 朱愛華1楊承芝1余冬雨2

“郁證”被用于“抑郁癥”的中醫(yī)病名，其辨證分型多端，但因為多種原因肝陽虛證一直被忽視。無論從核心癥狀還是附加癥狀，肝陽虛的表現(xiàn)直接與抑郁癥(郁證)的臨床表現(xiàn)相聯(lián)系，歷代醫(yī)家也就肝陽虛證的病因病機、癥狀表現(xiàn)、治法方藥有過明確的記載，肝陽虛證是否應(yīng)作為抑郁癥(郁證)的一個證候分型是臨床的一個探索方向。

郁證 抑郁癥 肝陽虛

抑郁癥是一種情緒障礙性疾病，在中醫(yī)文獻中相應(yīng)的記載可見于《左傳·襄公三年》的“心疾”[1]、《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“五郁”、《傷寒論》及《金匱要略》的“臟躁”“百合病”“梅核氣”“奔豚”、金元時期的“六郁論”等；相關(guān)癥狀描述相當豐富，而所涉及的病因、病機、辨證論治等也千差萬別。隨著現(xiàn)在醫(yī)學知識的滲透融合，目前以中醫(yī)病名“郁證”指代“抑郁癥”[2]，并對“郁證”的辨證分型進行了規(guī)范，如郁證國家標準中醫(yī)證型[3]分為：肝郁氣滯、氣郁化火、肝郁脾虛、痰濁阻滯、心血不足、脾氣虧虛、心脾兩虛、痰熱擾神、內(nèi)熱熾盛9個證型；又如普通高等教育全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》將郁證分為：肝氣郁結(jié)、氣郁化火、痰氣郁結(jié)、心脾兩虛、血行郁滯、心神惑亂、心陰虧虛、肝陰虧虛8個證型[4]；再如中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中為肝氣郁結(jié)、血行郁滯、肝郁脾虛、肝膽濕熱、憂郁傷神、腎虛肝郁6個證型[5]。在上述辨證分型中，因為“肝為剛臟，體陰而用陽”特點，以“肝用”不暢的“肝氣郁”“肝郁化火”或者“體陰”的“肝血虛”“肝陰虛”多見，而“肝氣虛”“肝陽虛”一直被忽視。

那么什么是“肝陽虛”呢？《素問·通評虛實論》云：“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極?！备侮柼撝傅氖歉沃枤獠蛔悖栊古c藏血功能低下，并虛寒內(nèi)生的病理變化。癥見面有青色，兩脅堅脹，或筋寒攣縮，不能固握，抑郁善恐，怏怏不樂；爪甲失澤，眼生黑花，視物不明；形寒肢冷，脅下作痛，下肢不溫，頭身麻木；性欲缺乏，陽痿不舉或舉而不堅，睪冷囊濕，滑精，女子少腹寒痛，痛經(jīng)、月經(jīng)后期或淋漓不斷，帶下清冷，宮寒不孕。舌淡苔白，脈沉細弦遲。而歷代文獻中相關(guān)的情緒癥狀記載也很詳盡，《靈樞·本神論》曰：“肝氣虛則恐，實則怒”；《諸病源候論》曰：“肝氣不足，則病目不明，兩肋拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面表善悲恐，如人將捕之”；《備急千金要方·肝虛寒》曰：“病苦脅下堅，寒熱，腹?jié)M，不欲飲食，腹脹，悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利，腰腹痛，名曰肝虛寒也”；《太平圣惠方》曰：“夫肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，寒熱，腹?jié)M，不欲飲食，悒悒情不樂，如人將捕之，視物不明，眼生黑花，口苦，頭疼，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息”；《濟生方》曰：“夫肝者足厥陰之經(jīng)……虛則生寒，寒苦脅下脹，時作寒熱，腹?jié)M不食，悒悒不樂，如人將捕，眼生黑花，視物不明，口苦頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜怒悲恐，不得太息，診其脈細而滑者，皆虛寒之候也”；《景岳全書》曰：“怒本傷肝，囂悲哀亦最傷肝陽”；《謙齋醫(yī)學講稿》曰：“懈息、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等。便是肝陽虛的證候?！爆F(xiàn)代一些著名醫(yī)家同樣對“肝陽虛”引起的軀體及情志變化進行了描述，如《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》指出：“肝陽虛則筋無力，惡風，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食?！盵6]張伯臾指出：“臨床中肝氣虛、肝陽虛何嘗少見……其癥如脅肋隱痛，或脹痛綿綿，勞累則增劇，神疲乏力，腹脹納呆，面色灰滯萎黃，悒悒不樂，其或憎寒肢冷，舌多淡紅胖，苔白或膩，脈虛細弦或沉細無力?！盵7]

既然“肝陽虛”在郁證中有不容忽視的癥狀表現(xiàn)，那么為什么一直被忽視呢？究其原因可能為：①肝陽與脾陽、腎陽氣之間的密切聯(lián)系，以脾陽(虛)概言肝陽(虛)：清朝名醫(yī)張錫純用黃芪補肝氣、王泰林用白術(shù)補肝氣均淵源于此，在常見的郁證證候分型中也可見一斑，脾虛、腎虛證候?qū)覍页霈F(xiàn)[3-5]。②乙癸同源理論的興起，肝腎之間的密切關(guān)系[8-9]。而肝陽虛“經(jīng)常并見或繼見于脾腎陽(氣)虛之中”[10]。③受“肝為剛臟，體陰而用陽”及古代諸多醫(yī)家如兒科宗師錢仲陽之“肝為相火，有泄無補”“肝陰肝血常不足，肝陽肝氣常有余”、魏玉璜之“肝無補法”理論的影響，以及肝陽虛與肝陰不足、肝陽上亢等證相比，臨床上較少見。④“肝寒證虛實不分”，寒滯肝脈取代肝陽虛怯[11]。肝屬足厥陰經(jīng)，《醫(yī)宗金鑒》云：“厥陰者，陰盡陽生之臟”，厥陰是陰陽順接、陰盡陽生之地，陰寒乍退而陽氣始萌，此時易成陽氣虛餒之虛寒證[12]。因此只提寒凝，不見陽虛。中醫(yī)理論中，肝以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，肝之陽氣，是肝臟升發(fā)和疏泄的內(nèi)在動力，肝之陰血，是肝臟功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝陰和肝陽同等重要，缺一不可，正如《章真如醫(yī)論精選》中所說：“肝氣虛、肝陽虛是客觀存在的，不容忽視。為此直接關(guān)系到中醫(yī)臟象學說之完整性問題?！盵13]

1 從肝陽的功能探討抑郁癥(郁證)的主要癥狀表現(xiàn)

氣屬陽，陽統(tǒng)乎氣，正如《醫(yī)碥·氣》云：“陽氣者，溫暖之氣?！备螢閯偱K，主疏泄，司藏血，體陰而用陽。林佩琴曰：“肝體陰用陽，具剛?cè)崆敝裕芪有蟛家簧碇庩枤庋?。”“肝體陰”與肝藏血相關(guān)；“用陽”則是指肝主“升發(fā)”“疏泄”“溫煦”之功[14]。

首先，《張氏醫(yī)通·卷十一》曰：“肝藏升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留著?！奔锤侮柧哂猩l(fā)功能[15]?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“五臟元真通暢，人即安和?！比舾沃尻杻?nèi)充，升發(fā)調(diào)暢，則“陽舒陰布，五化宜平”，情志安和；升發(fā)太過則亢奮、急躁易怒；而如肝陽虛，升發(fā)不及則出現(xiàn)精神萎靡、心情抑郁。其次，肝陽有疏泄功能。若陽氣困乏，升發(fā)無權(quán)，肝用不展，木不疏土，致中州失運，故納饑不欲食，腹脹氣壅[16]。若肝氣肝陽虛，疏泄無力，氣機常因虛而郁[17]。另外，肝為剛臟，內(nèi)寄相火，肝陽具有溫煦的功能。《素問·生氣通天論》云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽氣充足才能夠精神飽滿、充滿活力，否則“精不養(yǎng)神”出現(xiàn)精神恍惚、失眠多夢、驚恐膽怯。

2 抑郁癥(郁證)中的肝陽虛

2.1 病因病機 首先，先天陽氣不足或陽虛體質(zhì)，久病以后，使陽氣更難伸展，氣血不得條暢，由郁致虛，因虛生寒，延久成虛寒之證[12]；其次，不良生活習慣如情志不遂，勞累、熬夜、房勞“煩勞則張”都會損傷陽氣；再次，治療失當，如寒涼中藥過用損傷人體陽氣，傷及厥陰升發(fā)之氣，形成陽虛氣弱，肝用難展的肝陽虛證[13]。

陽氣貫穿整個機體代謝過程中?！案沃魇栊埂惫τ檬歉侮柕捏w現(xiàn)?！案巫笊?，肺右降”及脾胃的升降功能，均有賴于肝陽全身氣機的升降、出入運動[18]。如果肝臟陽氣虧虛則升發(fā)無力、疏泄不暢，與肝郁氣滯類似但又有明顯不同，因肝郁乃由虛而致，故氣、陽虛癥狀明顯，出現(xiàn)精神萎靡、心情抑郁不樂、太息、悲憂善恐，同時氣虛之身體乏力、困倦更明顯，如隋朝巢元方《諸病源候論》云：“肝氣不足，則目不明，而脅拘急筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之”；木虛氣郁，木無力疏土，如《圣濟總錄》記載“肝元氣虛，面多青黃，腹脅脹滿，悒悒不樂，口苦頭痛，飲食減少”；木虛生火不足，則陽溫煦功能失常，肝經(jīng)繞陰器，“肝氣虛郁則作強不能”則性欲減退。

2.2 臨床表現(xiàn) 秦伯未描述肝陽虛時說：“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝陽虛的證候?！盵19]286其中懈怠和憂郁是現(xiàn)代醫(yī)學抑郁癥診斷中的兩大核心癥狀，其它四個癥狀亦在抑郁癥患者中非常常見。且多數(shù)患者晨起抑郁癥狀明顯，而中醫(yī)認為晨起為一天中陽氣剛升發(fā)之機，隨著太陽的升起，人體陽氣也會慢慢增長。這一常見特點似乎更容易從肝陽虛證候理解。

“肝主疏泄”的功能實質(zhì)上是對氣機的疏通、暢達、升發(fā)。具體表現(xiàn)在對情志的調(diào)暢、促進脾胃升降運動、膽汁分泌排泄、血行等幾方面。若肝陽虛，肝主“疏泄氣機”功能失調(diào)，肝氣升發(fā)不及，影響一身氣機出入，表現(xiàn)為氣機不暢之精神萎靡，情緒低落、驚恐膽怯等情緒癥狀；清陽不能上榮清竅，出現(xiàn)頭昏目眩、視物模糊；木不疏土，中州健運功能失常，運化不及，出現(xiàn)饑不欲食、納呆、腹脹。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有“治肝可以安胃”的名句[20-21]。

肝陽虛則血液、津液代謝失常?！皻鉃檠畮洝薄皻庑袆t血行”，氣機不暢，血液運行受阻出現(xiàn)血液瘀滯之肝掌、月經(jīng)失調(diào)；津液代謝失常出現(xiàn)水液停聚之水腫、痰濕等表現(xiàn)；肝陽溫煦功能失常出現(xiàn)形寒肢冷、脅痛腹痛、四肢麻木、動作遲緩、精神恍惚、失眠多夢。

2.3 治則治法及代表方藥

2.3.1 治則治法 肝陽虛證治則與其它虛證治則相同，均為補益，正如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝所生病者……虛則補之?！蹦敲春我匝a肝？《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》曰：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……肝虛則用此法”，即以肝之所需為補，但具體肝陽虛之治法則宜以辛補之，如《內(nèi)經(jīng)》之“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，酸瀉之”等記載。金元時期張元素所著《醫(yī)學啟探》云：“肝虛，以陳皮、生姜之類補之?！鄙辽ⅲ瑢崉t是“辛補之”的具體用藥體現(xiàn)。

2.3.2 代表方藥 治療肝陽虛歷代也有記載，代表方有以下幾種：①《傷寒雜病論》首次提出的治療肝陽虛的方劑為“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”；“若其人內(nèi)有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”；“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳萊萸湯主之”。②孫思邈《備急千金要方·肝虛實第二》給出治肝陽虛有補肝湯、補肝散、補肝酒、防風補煎方、檳榔湯5首方劑，多將當歸、地黃等滋陰之品與吳茱萸、細辛等辛溫發(fā)散之劑聯(lián)用，或用滋補肝腎之枸杞與性溫之酒配伍。③現(xiàn)代名老中醫(yī)蒲輔周先生主張：“肝炎陽虛亦可用附子湯、腎氣丸?！贝送膺€有治療肝陽虛的藥物，如李時珍《本草綱目》指出：“肝不足補之……補氣為天麻、柏子仁……”；再有清·王旭高《西溪書屋夜話錄》中提到，補肝陽，藥用“肉桂、川椒、蓯蓉”[22]；而秦伯末先生對肝陽虛證治療，是“在養(yǎng)血中佐以溫藥升發(fā)，不能單用溫熱藥?！盵19]329與張仲景組方中用當歸、芍藥與桂枝、細辛合用及大棗、人參與吳茱萸聯(lián)用有異曲同工之妙。而肝陽虛，氣血津液運行遲滯，亦常可佐以柴胡、香附理氣活血之品[23]。

3 總結(jié)

抑郁癥(郁證)的發(fā)生與肝陽虛密切相關(guān)，只是由于對“肝無補法”的理論共識，肝陽虛這一證候在現(xiàn)有的規(guī)劃教材和各級中醫(yī)治療指南中均未能出現(xiàn)，因此沒有規(guī)范的抑郁癥(郁證)肝陽虛證的癥狀表現(xiàn)可供臨床分型證治所用。本文就抑郁癥(郁證)肝陽虛證的癥狀表現(xiàn)、病因病機及治則治法進行了初步的探討。但是臨床上單純肝陽虛的案例不常見，常與其它證候同時出現(xiàn)，用藥后療效不容易明確區(qū)分判斷。因此如何繼續(xù)深入研究基礎(chǔ)理論，找到科學的臨床觀察方法以確定肝陽虛的證治，甚至通過實驗研究探索到肝陽虛的本質(zhì)，是提高抑郁癥(郁證)防治水平的一個努力方向。

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1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院(100700)；2.北京中醫(yī)藥大學(100029)