周玉皆，王立峰，喬羽，周晨，茅凱凱，張妍，沈山梅，吳星宇，李潔，姜燕*

（1.南京鼓樓醫(yī)院教育處；2.內(nèi)分泌科；3.普外科；4.婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）已上升到國(guó)家制度層面，既是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，也是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑[1]。自2014年起在全國(guó)實(shí)施，到2020年全面執(zhí)行。師資隊(duì)伍的水平和能力是住培工作的重中之重，關(guān)系到培訓(xùn)質(zhì)量和水平。由于受現(xiàn)行醫(yī)院的運(yùn)行模式、醫(yī)療任務(wù)繁重等因素的制約，臨床帶教受到明顯的影響，加之科研也占有相當(dāng)大的比重，給臨床帶教時(shí)間帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。如何在時(shí)間上為帶教醫(yī)師提供保障，是帶教的重要一環(huán)。近幾年南京鼓樓醫(yī)院在與美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)（The Johns Hopkins University，JHU）交流合作時(shí)，借鑒美國(guó)JHU以及美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）要求[2]，結(jié)合本院實(shí)際情況，制訂帶教老師薪酬、時(shí)間保護(hù)制度，并試運(yùn)行[3]。

1 薪酬與時(shí)間保護(hù)的作用及意義

由于住培學(xué)員的帶教老師本身是臨床醫(yī)師，其平時(shí)的主要任務(wù)是臨床醫(yī)療診治工作，因此其帶教時(shí)間得不到保證；有的利用業(yè)余時(shí)間和休息日進(jìn)行帶教，培訓(xùn)質(zhì)量不能保證。加之目前醫(yī)院的運(yùn)行體制，醫(yī)療和科研是晉升的主要條件，這對(duì)帶教質(zhì)量和水平造成非常大的影響[4]。切實(shí)保障帶教醫(yī)師，尤其是核心教員（或是教學(xué)秘書(shū)或住培輔導(dǎo)員，以下均稱(chēng)為核心教員）的根本利益，如薪酬及晉升等必須予以保護(hù)和保障，以確保帶教不受影響，調(diào)動(dòng)帶教積極性，保證住培質(zhì)量和水平[5]。按照美國(guó)ACGME的要求以及JHU的經(jīng)驗(yàn)[6]，其培訓(xùn)基地管理辦公室主任的教學(xué)時(shí)間應(yīng)≥50%工作時(shí)間（除外專(zhuān)職人員）、專(zhuān)業(yè)基地教學(xué)主任應(yīng)≥50%工作時(shí)間、核心教員應(yīng)≥15%工作時(shí)間，也就是要求1周用于教學(xué)的時(shí)間，管理辦公室主任≥20 h、專(zhuān)業(yè)基地教學(xué)主任≥20 h、核心教員≥15 h，以保證帶教質(zhì)量。因此對(duì)薪酬的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該給予補(bǔ)償。

2 薪酬、時(shí)間保護(hù)制度

2.1 明確各級(jí)人員的職責(zé) 首先制定出這3類(lèi)人員的工作職責(zé)，即住培管理辦公室主任的工作職責(zé)、專(zhuān)業(yè)基地主任的工作職責(zé)以及核心教員的工作職責(zé)。管理辦公室主任是對(duì)醫(yī)院內(nèi)所有的住培相關(guān)工作負(fù)責(zé)，其50%的工作時(shí)間用于相關(guān)培訓(xùn)項(xiàng)目的發(fā)展，向分管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，與專(zhuān)業(yè)基地主任、醫(yī)院教職員工以及住院醫(yī)師一起，致力于醫(yī)院住培工作的發(fā)展及改善。專(zhuān)業(yè)基地主任對(duì)所在項(xiàng)目?jī)?nèi)的一切培訓(xùn)相關(guān)工作負(fù)責(zé)。專(zhuān)業(yè)基地主任（教學(xué)主任）必須保證本職位工作的延續(xù)性，以利于項(xiàng)目的開(kāi)展、維持和穩(wěn)定，必須具有專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)、教育背景及行政管理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)、行醫(yī)執(zhí)照。專(zhuān)業(yè)基地主任需保證至少50%的工作時(shí)間致力于教學(xué)相關(guān)工作并得到醫(yī)院支持。核心教員與專(zhuān)業(yè)基地主任及專(zhuān)職教學(xué)管理人員緊密合作，致力于發(fā)展和完善教育評(píng)價(jià)體系，同時(shí)帶教和監(jiān)管住院醫(yī)師，制定本科室的規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，開(kāi)發(fā)課程。在日常工作中直接負(fù)責(zé)患者或是床位醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師，需保證15 h/周的教學(xué)時(shí)間，接受過(guò)相關(guān)帶教培訓(xùn)，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中投入大量精力和時(shí)間，教學(xué)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，為住院醫(yī)師提供職業(yè)發(fā)展及教育方面建議，定期參加有組織的臨床病例討論、教學(xué)查房、文獻(xiàn)分享和講座等。

2.2 明確實(shí)行薪酬保護(hù)的原則 現(xiàn)有的核心教員（名單由科室上報(bào)指定）大部分在科室內(nèi)擔(dān)任多種重要任務(wù)，如各種質(zhì)量控制、臨床路徑等，難以在保證臨床工作的同時(shí)保證教學(xué)時(shí)間。由于在醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工資獎(jiǎng)金的情況下，對(duì)于所有科室都存在由于教學(xué)時(shí)間的增多直接導(dǎo)致個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入的減少的情況，因此根據(jù)核心教員需要投入的時(shí)間和精力對(duì)科室內(nèi)部的任務(wù)分工進(jìn)行一定范圍的重新配置。

首先，保證教職人員的收入至少達(dá)到科室內(nèi)相同級(jí)別、相同臨床工作崗位的醫(yī)師收入平均水平，對(duì)因承擔(dān)教學(xué)工作導(dǎo)致的績(jī)效減少進(jìn)行補(bǔ)足，條件允許的情況下可以高于同級(jí)臨床醫(yī)師的水平?；诮虇T在保證臨床工作的同時(shí)投入大量精力從事教學(xué)工作，可能無(wú)法兼顧科研的情況，鼓勵(lì)教員積極開(kāi)展各項(xiàng)依托于教學(xué)及教學(xué)改進(jìn)的科研工作。其次，晉升職稱(chēng)時(shí)，在核心教職員工條件滿足晉升基本要求，且對(duì)教員的考核優(yōu)秀情況下，優(yōu)先保證教員的晉升，對(duì)于考核不合格的教員則沒(méi)有相應(yīng)的晉升優(yōu)先保障[7]。對(duì)于專(zhuān)業(yè)型碩士研究生的導(dǎo)師選擇上，能優(yōu)先滿足對(duì)教育事業(yè)投入巨大精力的教職員工。最后，各項(xiàng)目根據(jù)學(xué)員對(duì)教員的考核反饋、專(zhuān)業(yè)基地主任及考核小組考核結(jié)果評(píng)選出年度優(yōu)秀教員，醫(yī)院予以一定的獎(jiǎng)勵(lì)措施，如出國(guó)進(jìn)修、一定額度的金額獎(jiǎng)勵(lì)等。除此以外，精神激勵(lì)與物質(zhì)保證同步進(jìn)行，如“十佳專(zhuān)業(yè)基地主任”“十佳優(yōu)秀帶教”等的評(píng)選，以增強(qiáng)帶教榮譽(yù)感，鼓勵(lì)其主動(dòng)積極參與帶教[8]。

2.3 薪酬、時(shí)間保護(hù)辦法

2.3.1 定額補(bǔ)貼 根據(jù)組織架構(gòu)中所要求的各級(jí)人員工作時(shí)間所占總工作時(shí)間比例，按所在科室同級(jí)別人員平均獎(jiǎng)金或者按年薪的百分比進(jìn)行補(bǔ)償。目前先進(jìn)行定額補(bǔ)償，運(yùn)行一段時(shí)間后再總結(jié)調(diào)整。在獎(jiǎng)金分配制度上科室利用二次分配的權(quán)利對(duì)教職人員增加一定系數(shù)或數(shù)額。

2.3.2 時(shí)間保護(hù) 要求核心教員每周固定4 h用于教學(xué)帶教工作，該固定時(shí)間報(bào)專(zhuān)業(yè)基地（教學(xué)主任）同意后報(bào)醫(yī)院（培訓(xùn)基地）備案，以利督查。受時(shí)間保護(hù)的3類(lèi)人員，根據(jù)職責(zé)要求，詳細(xì)列出帶教活動(dòng)的內(nèi)容，尤其是核心教學(xué)，包括課程設(shè)計(jì)、考核、學(xué)員交流、教學(xué)查房、講課、操作指導(dǎo)等，經(jīng)專(zhuān)業(yè)基地（教學(xué)主任）或教學(xué)小組討論后，批準(zhǔn)并報(bào)培訓(xùn)基地備案[9]。

2.3.3 考核和督查 要求核心教員至少提前3周將帶教計(jì)劃和日程安排報(bào)專(zhuān)業(yè)基地主任審核通過(guò)后，報(bào)培訓(xùn)基地備案，以便考核。專(zhuān)業(yè)基地是核心教員的考核督查主體，負(fù)責(zé)日常核心教員的考核和督查，醫(yī)院培訓(xùn)基地實(shí)行不定期抽查的辦法進(jìn)行考核，定期反饋以不斷完善該制度。

[1]麻師宇, 孫美平, 王慧, 等.國(guó)內(nèi)外臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)況及進(jìn)展[J].職業(yè)與健康, 2015, 31(11):1580-1584.

[2]Swing SR, Glyman SG, Homboe ES ,et al.Advancing residents assessment in graduate medical education[J].J Grad Med Educ, 2009, 1(2):278-286.

[3]ACGME History.History of medical education accreditation[EB/OL].http://www.acgme.org/acgmeweb/About/ACGME-History.aspx, 2013-03-14/2013-08-20.

[4]劉雪蓮.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資情況研究綜述[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2015, 29(1):55-56.

[5]張?jiān)? 方華, 趙敏.精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍績(jī)效考核體系的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院, 2014,18(2):62-64.

[6]馬慧凝, 梁玉清, 楊俊, 等.以學(xué)員為中心的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)研究[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2017,14(14):88-89.

[7]剛君.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍建設(shè)的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2016, 54(21):148-151.

[8]鄭雅, 朱楊威, 徐天士, 等.浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資隊(duì)伍管理體系建設(shè)的思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2015(6):17-18.

[9]許劍.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地師資隊(duì)伍建設(shè)探索[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實(shí)踐, 2017, 25(2):321-323.